Tipos de Documentos en el Ámbito Sanitario: Clasificación y Características

Información Registrada y Soporte Documental

Los documentos se dividen en las siguientes partes:

• Encabezamiento: Parte superior del documento con función identificativa.
• Cuerpo: Parte central que recoge el motivo del mismo.
• Pie: Parte inferior donde aparece la datación y la firma.

Tipos de Documentos

Documentación No Sanitaria

No guarda relación con la asistencia a pacientes. Por ejemplo: facturas.

Dentro de la documentación no sanitaria, encontramos:

• Agenda de citas.
• Carta comercial (para comunicarnos con clientes o proveedores).

Documentación Sanitaria

Se genera durante las actividades con pacientes a causa de gestiones administrativas relacionadas con ellos. Se divide en:

• Clínica: Forma parte de la historia clínica del paciente.
• No clínica: Por ejemplo, justificante de visita médica, dietas.

La documentación no clínica incluye documentos administrativos necesarios para la gestión, organización y coordinación del centro sanitario. Junto con la documentación clínica, constituye la documentación sanitaria.

Documentación Intrahospitalaria y Extrahospitalaria

Documentos Intrahospitalarios

Circulan dentro del mismo hospital para la prestación de servicios a pacientes, como lavandería. Ejemplos:

• Planilla de dietas.
• Petición de material sanitario al almacén.
• Petición de lencería y lavandería.
• Petición de servicio de farmacia.
• Petición de material de esterilización.
• Planilla de turnos.

Documentos Extrahospitalarios

Al menos uno de los dos implicados no trabaja en el hospital. Ejemplos:

• Guía de acogida de pacientes (redactada por Admisión).
• Impreso de reclamaciones y sugerencias.
• Tarjeta sanitaria: Documento administrativo que identifica individualmente a los usuarios del Sistema Nacional de Salud. La emiten los servicios de salud de las comunidades autónomas.
• Receta médica: Documento que redactan los médicos para dispensar en farmacia. El Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad establece los criterios generales.
• Justificante de visita médica.
• Parte de incapacidad: Documento que acredita que un trabajador está incapacitado temporalmente para trabajar debido a una enfermedad común o profesional, accidente o maternidad.
• Parte de consulta y hospitalización P10: Para solicitar ingreso o atención en urgencias.
• Petición de transporte sanitario.
• Parte EDO: Documento que registra a las autoridades los casos de enfermedades de declaración obligatoria.

Documentos Intercentros

Facilitan las relaciones entre el centro de salud y el hospital del que depende. Uno de ellos es la solicitud de consulta especializada.

• Impreso de derivación: Se usa en atención primaria para solicitar una consulta especializada.

Historia Clínica

Se refiere directamente a la atención sanitaria del paciente y forma parte de la documentación sanitaria. La historia clínica está compuesta por varios documentos que informan de la situación y evolución clínica a lo largo de la asistencia prestada.

Características de la Historia Clínica

• Derecho a la intimidad: Los datos son confidenciales.
• Única.
• Segura.
• Veraz.
• Se deben tomar medidas adecuadas para archivar y proteger las historias clínicas, evitando su destrucción.

Registros Médicos

Permiten al personal médico comunicarse entre sí y con el personal de enfermería.

A. Hoja clínico-estadística: Conjunto mínimo básico de datos al alta (administrativos y clínicos).

B. Autorización u orden de ingreso: Datos del paciente, identificación, antecedentes, alergias. Se recoge con pegatina.

C. Informe de urgencias.

D. Anamnesis y exploración física: Problema del paciente e incluye antecedentes, observaciones y orientación diagnóstica.

E. Evolución o curso clínico: De forma secuencial, se registran los cambios en la situación del paciente.

F. Órdenes médicas:

• Tratamiento: Medicación, fluidos, dosis.
• Petición y seguimiento: Pruebas complementarias, responsable del personal de enfermería.

G. Hoja de interconsulta: Opinión de un especialista de distinto servicio. Lleva dos firmas.

H. Informes de exploraciones complementarias: Pruebas diagnósticas (análisis, radiografías).

I. Consentimiento informado: Será verbal, pero se requiere por escrito en caso de intervención quirúrgica o procedimiento invasor. Debe incluir dos datos:

• Riesgos típicos de la prueba o efectos secundarios.
• Alternativas a la libre elección.

J. Informe clínico al alta.

Registros que forman parte de la historia hospitalaria

• Anestesia: Informa sobre las pruebas previas, tipo, dosis y anestesia usada. Incluye tres periodos.
• Quirúrgico o registro de parto: Preoperatorio, técnica quirúrgica, anestesia e incidencias. Firma del cirujano y nombre del anestesista.
• Anatomía patológica: Resultados de las pruebas analizadas en la operación.
• Necropsia: Los familiares deben consentir la autopsia.

Registros de enfermería

Los completa el personal de enfermería y sirven para que los profesionales se comuniquen entre sí.

A. Hoja de ingreso y valoraciones: Recoge todos los datos de atención a la cronicidad, medicación, hábitos alimentarios, etc.

B. Hoja de evolución y planificación de cuidados.

C. Tratamiento de enfermería o aplicación terapéutica de enfermería: Condiciones en las que se administra la medicación, hora, dosis y vías de administración.

D. Gráfica de constantes.

E. Informe clínico al alta: Todas las actuaciones de enfermería.

Documentos que componen la Historia Clínica de Atención Primaria (HCAP)

Se dividen en sistemáticos (para todos los pacientes) y complementarios (para determinados procesos).

Documentos de uso sistemático

• Hoja de exploración/evaluación física: Datos de la exploración inicial.
• Lista de condicionantes y problemas: Resume la situación global del paciente y los cambios observados a lo largo del tiempo. Se diferencian los problemas activos e inactivos.
• Hoja de evolución y seguimiento: Datos de las distintas consultas realizadas:
  • Objetivos: Exploración física o exámenes complementarios.
  • Subjetivos: Síntomas.
  • Plan de acción: Educación sanitaria o solicitud de pruebas.
• Hoja pediátrica/crecimiento: Evolución del niño (percentil).

Documentos de uso ocasional

• Monitorización de datos.
• Datos obstétricos.
• Interconsulta (en atención primaria, para solicitar la opinión de un especialista).
• Hoja de vaciado de analítica (relevancia del análisis).
• Control de medicación.
• Tarjeta de citación.

Diferencias entre Historia Clínica Hospitalaria (HCH) y HCAP