Tipos de Anticuerpos y Sistemas de Grupos Sanguíneos

Tipos de Anticuerpos

Tipos de Ac: Ac naturales (isoaglutininas): en el suero, nunca se haya producido contacto con hematíes del grupo contrario. Dirigidos contra carbohs (sistema ABO) porque algunas bacterias y alimentos comparten los antígenos A o B. Esto implica que los individuos se inmunicen rápidamente (de forma natural) contra los Ag que no poseen sus hematíes. Son de tipo IgM. Dentro de este grupo podemos definir a los Ac anti-A y anti-B en regulares, y los Ac anti-A1, como irregulares. Ac inmunes: son aquellos que se deben a una respuesta inmune frente a componentes de una transfusión, un trasplante o contra Ag fetales en un embarazo. Dirigidos contra proteínas (sistema Rh). Son de tipo IgG (por lo que atraviesan la barrera placentaria). Estos Ac se definen todos como irregulares.

Reacciones Hemolíticas Transfusionales

Las reacciones hemolíticas transfusionales por Acs IgM con fijación de complemento pueden causar hemólisis intravascular severa (ej. incompatibilidad de grupo ABO) y las reacciones transfusionales hemolíticas por Acs IgG pueden causar hemólisis extravascular y reacción menos severa (Ej. incompatibilidad Rh).

Sistema ABO

Los Ag son carbohs unidos a esfingolípidos de la membrana de los eritrocitos. Los 3 Ag tienen una parte común y se diferencian en el residuo terminal de la cadena. La expresión de estos ags está controlada por los genes H (cromosoma 19) y ABO (cromosoma 9). El gen H codifica la transferasa H, que añade una L-Fucosa a un precursor común, generando el Ag o sustancia H (que es la base para la síntesis de los Ags A y B). Este gen constituye un sistema de grupo sanguíneo en sí mismo (ISBT). El gen ABO tiene 3 alelos (A, B y O), que codifican para enzimas glicosiltransferasas.

Subtipos de A y B: Debido a mutaciones en el gen ABO. Para detectarlos, hay que hacer la prueba celular (usando lectinas) y sérica. La importancia de reconocer estos subgrupos es: 1. Pueden dar aglutinación débil o muy débil con Anti-A y interpretarse como 0, lo que es peligroso sobre todo si son células del donador. 2. Si se transfunde sangre A1 en un paciente A2, se está inmunizando a este paciente y en una segunda transfusión puede reaccionar con Acs dirigidos contra las determinantes antigénicas propias de A1 que no están en los eritrocitos A2. 2% de la población caucásica A2 y 25% de la A2B, tienen anti-A1 y si requieren transfusión deben recibir sangre A2 y A2B respectivamente.

Grupo Bombay: Poco frecuente. 2 alelos recesivos del gen H (hh) carecen de transferasa H. No tienen Ag hemáticos (solo el precursor común). Fenotípicamente, es del grupo O en la prueba celular, pero al realizar la prueba sérica, aglutina con hematíes de todos los grupos (incluso, los del grupo O) porque tienen Ac anti-A, anti-B y anti-H en suero. Deben ser transfundidas solo con eritrocitos de fenotipo Bombay.

Sistema Rh

+ de 50 Ag, los principales son: D, C, c, E y e. Glicoproteínas integrales de la membrana de los hematíes. Rh+ (85%) o Rh- (resto) nos referimos a la presencia o ausencia de Ag D en los hematíes. Este Ag es altamente inmunógeno, es importante tenerlo en cuenta a la hora de una hemodonación. La expresión de los Ag Rh está regulada por 2 genes (estrechamente ligados), en el cromosoma 1: Gen RHD: codifica para el Ag D. Su expresión genera el fenotipo Rh+. La ausencia de la expresión (por mutación) genera el fenotipo Rh-. Gen RHCE: codifica para los Ag C, c, E y e. Hay 4 formas alélicas de este gen, que determinan la expresión de una pareja de Ag: CE, Ce, cE y ce.

Para la expresión de estos genes se requiere un tercer gen (RHAG) que codifica una proteína asociada a Rh y constituye también un sistema sanguíneo independiente. Al igual que el sistema ABO, hay Ac contra antígenos Rh en suero. Estos no son naturales (sino inmunes), muy activos a 37ºC. Los más frecuentes son el anti-D, el anti-E y el anti-c.

Fenotipos y Patologías Asociadas

Fenotipos: diversidad y complejidad fenotípica por recombinación génica. Esto da variantes del Ag D: - Fenotipo D parcial: se identifican como D, les falta una parte del Ag. Las personas reaccionan débilmente a las pruebas de la antiglobulina humana pero puede provocar una fuerte respuesta en una transfusión. - Fenotipo D débil: los eritrocitos tienen Ag D pero a bajos niveles. Hace que no se detecte el Ag por métodos serológicos de rutina pero sí por la prueba de la antiglobulina indirecta. Se considera Rh+ (si aparecen en el donante) / Rh- (si aparecen en el receptor). Otro fenotipo raro del sistema Rh es el Rh null, donde los eritrocitos carecen de Ag del sistema Rh (por una mutación en el gen RHAG).

Herencia del factor Rh: Herencia mendeliana, en vez de hablar de 2 alelos codificantes (uno materno y otro paterno), hablamos de copias funcionales del gen RHD.

Otros Sistemas de Grupos Sanguíneos

- Sistema Li: los Ag son carbohs similares a los del sistema ABO. El Ag i en neonatos, y el l, en adultos. Son inactivos a temperatura corporal, por lo que si están presentes y hay que transfundir, las unidades se calientan previamente antes de su administración. - Sistema Lewis: Ag solubles (en plasma). Hay dos tipos Le(a) y Le(b). Se producen de forma natural y tienen poca relevancia clínica. - Sistema P: un único Ag (P), las personas cuyos eritrocitos expresan el Ag P tienen fenotipo P1, y las que carecen de él, tienen fenotipo P2. Los Acs anti-P1 de tipo IgG pueden producir reacciones transfusionales hemolíticas. - Sistema MNS: los principales Ag de este sistema son M, N, S, s y U. Son peptídicos y se les conoce con el nombre glicoforinas: A (M y N) y B (el resto). El Ac más frecuente es anti-M (de tipo natural), puede ser de tipo IgM o IgG. Estos últimos tienen relevancia clínica. - Sistema Kell: el Ag K es muy inmunógeno pero es poco frecuente. - Sistema Kidd: Ag Jka y Jkb. Sus niveles disminuyen hasta niveles indetectables después de la inmunización, pueden ocasionar reacciones hemolíticas retardadas. - Sistema Duffy: Ag Fya y Fyb, que son moderadamente inmunogénicos. Tienen receptores para el parásito Malaria, son negativos para los 2 alelos, son resistentes. - Sistema Lutheran: Ac frente a los Ag de este sistema (Lua y Lub) pueden producir patología leve.

Patologías Asociadas a la Hemocompatibilidad

Reacciones transfusionales. Dos tipos: Inmunológicas: en la sangre del donante hay Ag para los que el receptor tiene Ac. De este tipo son: - Reacción transfusional hemolítica aguda: debida al sistema ABO. Es dosis-dependiente y rápida (horas). - Reacción transfusional hemolítica retardada: varios días en producirse. Tiene lugar por una producción de novo de Ac frente a Ag del donante, no se puede prever. - Reacción transfusional febril no-hemolítica: cuando hay Ac en el receptor frente a leucocitos o plaquetas del donante. - Lesión pulmonar aguda asociada a la transfusión: por Acs antigranulocitos en el donante. - Reacción alérgica (urticaria): hipersensibilidad a alérgenos del plasma del donante. - EICH postransfusional: en pacientes inmunodeprimidos, atacados por linfocitos del donante. Infecciosas: cuando la sangre a transfundir tiene antígenos infecciosos del donante o por contaminación de la unidad. También hay 2 tipos: Reacción transfusional séptica por contaminación bacteriana. Infección viral y otras infecciones.

Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido (EHRN): por el paso de Ac maternos a través de la barrera placentaria (a partir de la semana 24 de gestación). La más frecuente y grave es aquella debida a Ac anti-Rh y suele ocurrir en el segundo embarazo. Solución: añadir antiglobulina anti-Rh a las 28 semanas y 72 horas después del primer parto. - Anemias hemolíticas: como la anemia hemolítica autoinmune, principalmente por auto-Acs calientes tipo IgG, cuya máxima reactividad es a 37ºC. También se puede producir anemia hemolítica inducida por fármacos.

Técnicas para el Estudio de la Hemocompatibilidad

La principal técnica es la aglutinación: - Para detectar Ag (sangre) - Para detectar Ac (plasma o suero) - Otras técnicas: Técnicas moleculares: ayudan a resolver problemas no resueltos con técnicas de hemaglutinación. Preparación de las muestras: 1. Suero o plasma: mejor suero, ya que la reacción de algunos Ac poco frecuentes requiere activar el complemento y necesita iones para la activación. Se obtiene por centrifugación de sangre sin anticoagulante. 2. Suspensión de hematíes al 5%: las pruebas de hemocompatibilidad se realizan con suspensiones de células sanguíneas a una concentración adecuada y libre de elementos que puedan generar falsos positivos. La muestra de sangre se extrae con EDTA. 3. Preparación de células A, B y O: para detectar Ac en suero. Se preparan suspensiones de células tipadas de los grupos A, B y O y se guardan para diversas pruebas. Estas preparaciones se guardan refrigeradas por un tiempo no superior a 7 días. Intensidad de la aglutinación: se valora con una escala desde 0 (no aglutinación) hasta 4 (gran aglutinación en un fondo limpio que no tiene hematíes sin aglutinar). Pruebas de hemocompatibilidad: se basan en la reacción entre Ag o Ac del paciente con reactivos comerciales. Incluyen: Determinación de grupos sanguíneos ABO y Rh. Detección de anticuerpos irregulares. Pruebas cruzadas.

Pruebas de la Antiglobulina o Test de Coombs

Directa: eritrocitos con IgG o C3 unido a la membrana, se incuban con Ac anti-Ig o C3, aglutinación (prueba de Coombs directa positiva). Indirecta: suero del paciente con IgG, se incuban con eritrocitos reactivos, unión a cualquier IgG contra eritrocitos reactivos, se incuban con Ac anti-IgG humana, aglutinación (prueba de Coombs indirecta positiva).

Test de Donath-Lansteiner: en hemoglobinuria paroxística por frío. Otras pruebas de compatibilidad: - Prueba de compatibilidad plaquetaria: usada en la transfusión de Concentrados de Plaquetas (CP), solo cuando haya sospecha de Ac. En estas transfusiones se debe procurar que haya compatibilidad ABO. - Pruebas de compatibilidad plasmática: usada en la transfusión de Plasma Fresco Congelado (PFC). También se debe procurar que haya compatibilidad ABO. Si no puede ser, se considera: Receptores grupo O: pueden recibir PFC de cualquier grupo. Receptores A o B: deben recibir PFC de su grupo (como primera opción). Si no es posible, del grupo AB (segunda opción) o del grupo A para grupos B o AB, y B para grupos A o AB (tercera opción). El PFC del grupo O es la última opción.