Tipo de desgarro cuando esta incluido el esfínter anal:

Prevención y manejo de laceraciones obstétricas en El parto Vaginal

Laceraciones son comunes después del parto Vaginal. Trauma puede ocurrir en el cuello uterino, la vagina y la vulva, Incluyendo el labial, periclitoral y regiones periuretral y el perineo. La Mayoría de estos desgarros no den lugar a resultados funcionales Adversos. Laceraciones perineales graves, que se extiende en o a través Del esfínter anal complejo, aunque menos frecuentes, son más comúnmente Asociados con mayor riesgo de lesión del piso pélvico, la incontinencia fecal y Urinaria, dolor y disfunción sexual con síntomas que puede persistir o ser Presente muchos años después del parto. El propósito de este documento es Proporcionar directrices basadas en evidencia para la prevención, Identificación y reparación de laceraciones obstétricas y episiotomía.

Anatomía perineal

Los genitales femeninos externos están compuestos Por el pubis, labios mayores, labios menores, clítoris, vestíbulo vaginal y el Cuerpo perineal, que puede ser dañado durante el parto. El cuerpo perineal Es el sitio más común de la laceración; es una masa de tejido conectivo Denso que incluye los músculos superficiales y profundos de la membrana Perineal, incluyendo los músculos perineales transversales y anexos de los Músculos del bulbocavernosus. Inferior al cuerpo perineal es el complejo Del esfínter anal. Este complejo incluye los esfínteres internos y Externos, que circundan el ano distal. El esfínter anal externo se compone De músculo esquelético. El esfínter anal externo está bajo control Voluntario y proporciona la presión de compresión del canal anal. El Engrosamiento distal de la capa circular de músculo liso de la pared anal forma El esfínter anal interno. El esfínter anal interno está bajo control autonómico Y proporciona hasta un 80% de la presión de reposo del canal anal. El Esfínter externo se solapa con el esfínter interno distal a una distancia de 1 – 2 cm; el complejo entero del esfínter anal se extiende hasta el canal Anal para una distancia de aproximadamente 4 cm.

Incidencia y definiciones

Aunque laceración varía basado en características Del paciente, configuración de nacimiento y atención obstétrica proveedor Prácticas, 53 – 79% de las mujeres sostendrán algún tipo de laceración en parto Vaginal, siendo la mayoría familiar de primer grado y segundo grados Laceraciones. Laceraciones en los genitales externos que no sean el Perineo normalmente no requieren una intervención a menos que la laceración es Sangrado o distorsiona la anatomía. Laceraciones perineales graves son Aquellos que se extienden en o a través del complejo del esfínter anal y se Denominan lesiones obstétricas del esfínter anal (OASIS).

Han desarrollado sistemas que clasifican la Gravedad de OASIS según el grado de participación del esfínter anal externo, Esfínter anal interno y epitelio anal. Sin embargo, no existe consenso Sobre un enfoque recomendado clasificación. En 2012, el Colegio Americano De Obstetras y ginecólogos convocó a revitalizar obstétrica Conferencia de Definiciones de datos para desarrollar y estandarizar las definiciones de datos Clínica obstétrica nacional, incluyendo la clasificación de laceraciones Perineales ( Cuadro 1).

Falta de uniformidad en la clasificación de Laceraciones graves ha obstaculizado estimaciones exactas de su Incidencia. 1998 – 2010 Estados Unidos muestra de pacientes hospitalizados A nivel nacional reportó una laceración de tercer grado del 3.3% y fourthdegree Laceración tasa de 1.1% para las mujeres que tuvieron parto vaginal (8); mientras Que una revisión sistemática observó gran variación en la incidencia de Lesiones de esfínter asociada a parto, estimar la verdadera incidencia de Aproximadamente el 11% en las mujeres que dieron a luz por vía vaginal.

Episiotomía

La episiotomía es una ampliación quirúrgica de la Cara posterior de la vagina por una incisión del perineo durante la última Parte de la segunda etapa del parto (10).

Las tasas de episiotomía nacional han disminuido Constantemente desde el año 2006. Aproximadamente el 12% de partos Vaginales incluyen una episiotomía, basada en 2012 datos de alta de hospital de Estados Unidos (11). Definiciones anatómicas precisas para el tipo de Episiotomía han sido propuestas basados en el ángulo y la dirección de la Incisión (12). El tipo más común de la episiotomía realizada en los Estados Unidos es la línea media (también conocido como mediana), que comienza Dentro de 3 mm de la línea media en la horquilla posterior y se extiende hacia Abajo de 0 grados a 25 grados del plano sagital. En Europa, con más Frecuencia se realiza una episiotomía mediolateral; Esto comienza dentro De 3 mm de la línea media en la horquilla posterior y se dirige lateralmente en Un ángulo de un por lo menos 60 grados con la línea media hacia la tuberosidad Isquiática (12). Aunque se han descrito otros tipos de episiotomía, se Utilizan menos a menudo. Datos actuales y la opinión clínica sugieren que Hay insuficiente objetivo basada en evidencia criterios para recomendar Especialmente rutina la episiotomía, usan de la episiotomía, y que el juicio Clínico sigue siendo la mejor guía para el uso de este procedimiento.

Efecto de la episiotomía y Perineal

Trauma en función del suelo pélvico

Separar las contribuciones únicas de parto vaginal, Parto vaginal operatorio, episiotomía y OASIS a la función del suelo pélvico es Un desafío. Las mujeres pueden experimentar más de un factor de riesgo en La entrega y muchas exposiciones se interrelacionan. Una revisión Sistemática de 26 artículos encontró que una episiotomía de rutina no ofrece Ningún beneficio materna inmediata o a largo plazo en la severidad de la Laceración perineal, disfunción del suelo pélvico (incontinencia urinaria o Fecal incluya) o prolapso de órganos pélvicos sobre un uso restrictivo de La episiotomía (13). En otros comentarios, la episiotomía ha sido asociada Con mayor riesgo de incontinencia anal después del parto. En un Meta-análisis incluyendo ocho estudios, episiotomía se asoció con un mayor Riesgo de incontinencia anal (mancomunados odds-ratio [OR], 1.74; 95% intervalo De confianza [IC], 1.28-2.38) comparado con no episiotomía, si o no la Laceración perineal extendido en el complejo del esfínter anal. En el Mismo metanálisis, las mujeres con lesiones OASIS eran más propensas a tener Incontinencia anal que las mujeres que no tenían lesiones OASIS (OR 2,66 IC 95%, 1.77-3.98) (14). Sin embargo, la fuerza de estas asociaciones es Incierta, como la calidad de los artículos incluidos en el metanálisis fue Baja, grado y tipo de episiotomía no fueron siempre definidos, y extensión de La incisión de la episiotomía no incluido uniformemente. En un estudio de La mujer 5 y 10 años después del primer parto, parto vaginal con lesión Obstétrica del esfínter anal se asoció con mayor informe de síntomas de Incontinencia anal com-pared con un grupo control por cesárea sin laceración Del esfínter (o 2.32 IC 95%, 1.27 – 4.26) (15). Las mujeres que Sufren laceraciones de cuarto grado están en mayor riesgo de informar síntomas Del intestino 6 meses después del parto; las mujeres con una historia de Una laceración de cuarto grado en la primera entrega informaron peor control Intestinal 10 veces más con frecuencia que las mujeres con un desgarro de Tercer grado (30,8% frente al 3,6%; P <.001) (16).

Parto vaginal está asociado con aumento de la Necesidad para la reconstrucción del piso pélvico más adelante en vida, pero la Contribución de la episiotomía y laceración perineal en el prolapso de órganos Pélvicos y la incontinencia urinaria de esfuerzo es menos clara. En un Estudio de cohorte de mujeres que tuvieron sólo entregas cesarianas en Comparación con las mujeres que tenían sólo los partos vaginales, prolapso de Órganos pélvicos se incrementó después de entrega vaginal noninstrumented (cociente de riesgo [HR], 9.3; 95% CI, 6.9 – 12.2), asistido por Vacío parto vaginal (HR, 8,9; 95% CI, 6.4-12.5) y la entrega vaginal Fórceps-asistida (20,9 HR IC 95%, 5.5 – 79.9) (17). Este estudio no Evaluaron si un determinado tipo de laceración de suelo pélvico en el momento De parto afectaron los resultados del suelo pélvico. En una cohorte Estudio de mujeres encuestados y examinados 5 – 10 años después del parto, Episiotomía no se asoció con mayor riesgo de prolapso de órganos pélvicos o Incontinencia urinaria, pero tener partos múltiples con laceraciones perineales Espontáneos fue asociados con el desarrollo de prolapso más allá del himen (OR 2.34 IC 95%, 1,13 – 4.86) (18).

En una revisión sistemática, la episiotomía Rutinaria no mejoró los resultados de la función sexual.

Aunque las mujeres que experimentaron la Episiotomía de rutina fueron más propensas a tener dolor con las relaciones Sexuales en los meses después del embarazo y más lento reanudar las relaciones Sexuales que las mujeres para quien uso de episiotomía fue restringido, el Resumen de las estimaciones se observaron no significativo diferencias (13). En un estudio de resultados a largo plazo que evaluó el modo de Efecto entrega en dolor pélvico 6 – 11 años después de una primera entrega, Dispareunia o dolor pélvico en las mujeres que dieron a luz por vía vaginal no Se asoció con laceración perineal o episiotomía (19).

Factores de riesgo obstétrico Anal

Esfinge lesiones basado en metaanálisis de datos de 22 estudios (651.934 mujeres de los cuales 15.366 [2.4%] tenían laceraciones Graves), los factores de riesgo más fuerte para OASIS incluido parto con Fórceps (OR, 5.50; 95% CI, 3.17 – 9.55), entrega asistida por vacío (o, 3.98; 95% IC: 2,60-6.09), episiotomía (OR, 3.82; 95% CI, 1,96 – 7.42) y aumentó El peso de nacimiento fetal (significa diferencia, g 192,88; 95% CI, 139.80 – 245.96 g) (20). Episiotomía combinada substancialmente con parto con Fórceps aumenta el riesgo de laceración de tercer grado (o 5,65 IC 95%, 5,55 – 5.75) y laceración de cuarto grado (o, 10.55; 95% CI, 10,29-10.81) (8). Se Incrementa el riesgo de trauma del esfínter anal con parto quirúrgico y Episiotomía en primigrávidas y mujeres multigravid (21).

Basado en los mismos datos de meta-análisis, otros Factores de riesgo de OASIS incluyen Primíparo (OR, 3.24, IC 95%, 2.20-4.76), etnia Asiática (OR, 2.74, IC 95%, 1.31-5.72), inducción de trabajo (o, 1,08 IC 95%, 1,02 – 1.14), aumento de mano de obra (o, 1.95 IC 95%, 1.56-2.44), anestesia epidural (o, 1.95 IC 95%, 1.66 – 2.32) y posición Posterior persistente occipital (OR 3,09 IC 95%, 1.81-5.29). La edad Materna, duración del embarazo, índice de masa corporal y duración de la Segunda etapa del trabajo no fueron significativamente diferentes entre las Mujeres que OASIS y que no (20).

Factores familiares también pueden predisponer a las Mujeres a OASIS. En un análisis del registro de nacimiento médica de Noruega, OASIS riesgo se aumenta si la madre o hermana de la mujer tenía OASIS Durante un parto (ajustados riesgo relativo [RR], 1,9; 95% CI, 1.6-2.3 y RR, 1.7; 95% CI, 1.6-1.7, respectivamente) (22).

Gestión de obstétricas Anal

Lesiones del esfínter y oportunidades para la Instrucción a través de simulación de reparación y cuidado de laceraciones Perineales son parte del entrenamiento del ginecólogo – obstetra y experiencia Clínica. Con una disminución en el uso de episiotomía y parto vaginal Operatorio, los proveedores de cuidados obstétricos pueden necesitar completar Su reparación OASIS con el uso de la simulación. Modelos validados Desarrollaron para practicar y enseñan las habilidades de reparación OASIS, Como una lengua de vaca (23) y esponja modelos (24), están disponibles.

Papel de laceraciones de tercer grado y cuarto Grado como una medida de calidad de la atención obstétrica de

La Comisión Mixta había incluido OASIS en su embarazo 2002 y relacionados con las condiciones base de medida establecido. La Agencia para la investigación de Healthcare y calidad ha propuesto laceraciones De tercer grado y cuarto grado como indicadores de seguridad del paciente y el Foro Nacional de calidad adoptan OASIS como una medida de calidad en 2003 (8). Desde la adopción, sin embargo, los bajos índices de estas lesiones No han disminuido. Recopilación de datos poco fiables es citado como una De las razones para la falta de reducción de OASIS porque obstetras – Ginecólogos y otros proveedores de atención obstétrica pueden ser poco probable Que laceraciones de tercer grado de código que no se extienden a través del Esfínter anal complejo. Además, una serie de riesgo OASIS factores no Modificable, son muchos de los cuales pueden ser debido al parto sí o acciones Necesarias para facilitar el parto seguro y no necesariamente refleja la Práctica habitual de Obstetras, ginecólogos y otros proveedores de Atención obstétrica. Estos factores condujeron el Foro Nacional de calidad En última instancia retirar su endoso de OASIS como un indicador de calidad Porque no es una medida apropiada del valor (8). Intervenciones que pueden Modificar el riesgo de OASIS incluyen parto quirúrgico vaginal y episiotomía, pero Ya se recomienda la restricción en el uso de la episiotomía y nueva reducción De parto quirúrgico vaginal podría dar lugar a aumento inadvertido en Cesárea tarifas de entrega (8). Procesos que reflejan mejor la Atención de calidad pueden medir la tasa de episiotomía con partos vaginales Sin ayuda; documentar con precisión la indicación de parto quirúrgico Vaginal; y asesoramiento al paciente el riesgo de laceraciones de tercer Grado y cuarto grado y obtener el consentimiento. Sin embargo, validación De las acciones de medición de calidad sería necesario antes de su aplicación Generalizada.

Recomendaciones y consideraciones clínicas

¿Qué estrategias de prevención para laceraciones Obstétricas graves?

Un número de intervenciones de diferente manejo Perineal se han utilizado en el período antes del parto o en el momento de la Entrega en un esfuerzo para reducir el trauma perineal, incluyendo masaje Perineal materno, manual apoyo perineal, compresas calientes, parto Diferente posiciones y empujando retrasada.

Anteparto o intraparto Perineal

Masajes o apoyo Perineal (antes del parto o durante La segunda etapa del trabajo) pretende disminuir resistencia muscular perineal Y reducir la probabilidad de la laceración en la entrega. En un análisis De cuatro ensayos (2.497 mujeres) que compararon el masaje perineal prenatal Para controles no-masaje, masaje perineal digital de 34 semanas de gestación a Partir se asoció con reducción moderada traumatismo perineal que requiere Reparación con sutura (RR, 0.91; IC del 95%, 0,86 – 0,96) y Episiotomía (RR, 0.84; 95% IC, 0.74-0.95) en mujeres con parto vaginal Anterior. Sólo las mujeres que anteriormente tuvieron un parto vaginal Informaron una reducción estadísticamente significativa en la incidencia de Dolor a los 3 meses posparto (un ensayo, 376 mujeres, RR, 0.45, IC 95%, 0.24 – 0,87) (25). El masaje perineal durante la segunda etapa del trabajo puede Ayudar a reducir de laceraciones de tercer grado y cuarto Grado. Metanálisis de datos de dos estudios (2.147 mujeres) encontrados el Masaje perineal durante la segunda etapa del trabajo reducido de tercer grado y Cuarto grado lágrimas cuando se compara con "manos fuera" el perineo (RR, 0,52 IC 95%, 0.29-0.94), pero no se asoció con cambios significativos En la tasa de nacimiento con un periné intacto (26).

Manual apoyo perineal en el parto se practica Comúnmente (con prestadores de salud en algunas partes del mundo que describe Esto como un método de "manos"), con varias diversas técnicas Descritas a nivel mundial. Entre ellos están las técnicas de flexión y la Maniobra de Ritgen (o una modificación de cualquiera de ellos). En un Metanálisis de los ensayos que evaluaron el efecto del apoyo perineal manual, Tres ensayos aleatorios (6.647 mujeres) no demostró un efecto protector para riesgo De OASIS (RR, 1,03 IC 95%, 0,32 – 3.36), mientras que tres estudios no Aleatorizados (74.744 mujeres) mostró una reducción significativa en el Riesgo de OASIS (RR, 0,45; 95% IC: 0.40-0.50). Sin embargo, las técnicas De apoyo perineal no fueron bien descritas, lo que hace difícil juzgar la Calidad de las intervenciones. Autores de los meta-análisis concluyeron Que la evidencia actual es insuficiente para recomendar una práctica específica (27).

Compresas calientes

Un metanálisis de dos estudios (1.525 mujeres) que Pacientes aleatorizados para calentar compresas en el perineo durante la Segunda etapa del trabajo versus la no aplicación de compresas tibias Encontraron que comprimir uso significativamente reducido de laceraciones de Tercer grado y cuarto grado (RR, 0,48; IC DEL 95%, 0,28 – 0,84). Sin embargo compresas tibias no aumentó la tasa de una mujer que Tiene un perineo intacto después del parto (RR, 1,05, IC del 95%, 0,86 – 1.26) (26). Compresas calientes también han demostrado ser aceptables para las Mujeres y son, por tanto, razonable ofrecer. Porque la aplicación de Compresas calientes perineales durante empujar reduce la incidencia de Laceraciones de tercer grado y cuarto grado, Obstetras, ginecólogos y otros Proveedores de atención obstétrica pueden aplicar compresas calientes al Perineo durante empujar a reducir el riesgo de trauma perineal.

Posición de parto

En un metaanálisis de 22 ensayos (7.280 mujeres), Posiciones de parto vertical o lateral en comparación con las posiciones supina O de litotomía se asociaron con menos episiotomías y partos operativos, pero Tasas más altas de desgarros de segundo grados y el general calidad de los Estudios se calificó como baja (28). Ensayos del metanálisis de cinco Aleatorios controlado (879 mujeres) con anestesia epidural no demostró un Beneficio claro de cualquier posición vertical, en comparación con un tumbado Posición (29). En un ensayo aleatorizado reciente, lateral parto posición Con empujar diferido se comparó con la posición de litotomía y en completar la Dilatación en mujeres con anestesia epidural y encontró que las mujeres en Posición lateral con empujar diferido más capaces de entregar con un Periné intacto (40% versus 12%; P <.001) (30).

Retrasar empujando

Una revisión sistemática de ensayos aleatorios que Compararon había retrasado tratando de (entre 1 hora y 3 horas) inmediata o Empujando temprano (dentro de 1 hora de dilatación completa) combina los datos De nueve ensayos (2.953 mujeres). El estudio no encontró diferencias en Las tasas de la laceración perineal (RR, 0,90; 95% IC, 0.7 – 1,17) o uso de la Episiotomía (RR, 0,97 IC 95%, 0,88 – 1,06) entre los grupos (31).

¿Cuáles son las indicaciones de episiotomía en la Práctica obstétrica actual?

Datos contemporáneos indican que hay suficientes criterios Objetivos basadas en evidencias para definir las indicaciones de la episiotomía Y uso especialmente rutinario de la episiotomía, y que el uso restrictivo de la Episiotomía es la mejor práctica (13). Pero históricamente, en casos que Acelerar la entrega de la segunda etapa del trabajo se justifica, como parto Complicado por distocia de hombros o con parto quirúrgico vaginal, episiotomía Ha pensado ser indicado. Aunque algunas guías han sugerido una episiotomía Para permitir acceso adicional para maniobras cuando la distocia de hombros es Encontrada (7), una revisión sistemática de la efectividad de la episiotomía en La prevención y manejo de la distocia de hombros encontrado no evidencia Que apoya el uso de la episiotomía (32). Aunque la calidad de la evidencia Fue clasificada como muy baja, mayoría de los estudios observó aumento del Riesgo de desgarros perineales de avanzada. Un seleccionado al azar ensayo Controlado de uso restrictivo de la episiotomía mediolateral versus el uso Rutinario de la episiotomía mediolateral en el momento del parto quirúrgico Vaginal no encontraron diferencias significativas entre los grupos en las tasas De OASIS, hemorragia postparto, o traumatismo neonatal. Sin embargo, Este ensayo tenía el tamaño de muestra insuficiente para descartar un tipo Error II (33). El longitudinal prospectivo de seguimiento en 1 año después Del parto de este mismo ensayo seleccionado al azar controlado no encontró Diferencias entre grupos en las tasas de morbilidad urinaria, incontinencia Anal o dispareunia (34). En presente, actual información clínica es Limitada en el daño o el beneficio de la episiotomía en las situaciones Clínicas específicas de distocia de hombros y parto vaginal operatorio. Se Necesitan ensayos más grandes para las incertidumbres de la dirección en la Literatura médica existente y para definir mejor una lista de las indicaciones De la episiotomía. Basada en la evidencia, hay no hay situaciones Específicas en las que la episiotomía es esencial, y la decisión de realizar Una episiotomía debe basarse en consideraciones clínicas. Se recomienda el Uso de episiotomía restrictiva sobre la episiotomía rutinaria.

¿Cómo afecta la episiotomía la tasa y severidad de Laceraciones perineales?

El efecto de la episiotomía en laceraciones obstétricas, Incluyendo OASIS, está claro, porque a menudo se combinan los datos de estudios De la episiotomía de la línea media y mediolateral. Además, las medidas de Resultado pueden estar sesgadas debido a indicaciones para la realización de la Intervención pueden ser factores de confusión. Aunque la episiotomía Aumenta la ocurrencia y severidad de laceraciones perineales, los datos son Menos claros de la episiotomía mediolateral. De hecho, la episiotomía es Un fuerte factor de riesgo independiente de laceraciones de tercer grado o Cuarto grado (20). En un estudio prospectivo, no aleatorizado, Observacional, episiotomía fue encontrada para aumentar la longitud de Laceraciones perineales por un promedio de 3 cm cuando com-pared con mujeres Que no se someten a la episiotomía; 89% de las episiotomías realizadas en Ese estudio fueron de la línea media, por lo que los autores no pudieron Comparar los enfoques de la línea media y mediolateral (35). Comparando Las prácticas de uso restrictivo de episiotomía a funcionamiento rutinario, un Metanálisis de ocho ensayos aleatorios (5.541 mujeres) encontró que las Prácticas restrictivas (28% tasa de episiotomía) se asociaron con un riesgo Menor de trauma perineal severo (RR, 0.67, IC 95%, 0.49 – 0,91), Traumatismo perineal posterior (RR, 0.88; 95% IC, 0.84-0,92), necesario para la Reparación de sutura del traumatismo perineal (RR, 0,71 IC 95%, 0,61-0,81) y Complicaciones curación a los 7 días (RR, 0,69; 95% CI, 0.56 – 0,85) en Comparación con los pacientes en la episiotomía de rutina estudio brazo (75% tasa de episiotomía). Sólo el traumatismo perineal anterior aumenta Con el uso restrictivo de la episiotomía (RR, 1.84; 95% CI, 1.61 – 2.10). También esta revisión no fue capaz de distinguir las contribuciones De mediolateral versus episiotomía (10).

Lesiones del esfínter anal pueden reducirse con la Episiotomía mediolateral. El proyecto Perinatal colaborativo describió la Asociación de tipo de episiotomía y OASIS en 24.114 mujeres. Ajustado odds-ratios Para OASIS aumentaron con episiotomía entre primíparas (OR ajustado, 4.2; 95% IC, 1,8 – 10.0) y multíparas (OR ajustado, 12,8; 95% CI, 5.4 – 30.3), mientras Que la episiotomía mediolateral se asoció con un riesgo reducido de OASIS en mujeres primíparas (OR ajustado, 0.4, IC 95%, 0.2-0.9) pero no Tuvo efecto sobre OASIS en multíparas (36).

Datos de cohorte retrospectivo encontraron la Episiotomía mediolateral protector de incontinencia fecal después de complejas Lesiones del esfínter anal en las mujeres primíparas compararon con las mujeres Que no tienen una episiotomía mediolateral (OR ajustado, 0.17, IC 95%, 0.05 – 0,61) (37). Cuando comparando la rutina de uso de la episiotomía Mediolateral (72% recibido episiotomía) versus el uso restrictivo (27% de Episiotomía de mujeres recibidas), la incidencia de OASIS aumentó de 0,2% a 1% Con el uso restrictivo de la episiotomía mediolateral en primíparas (38) . En un ensayo Prospectivo de 407 primigravida las mujeres que se asignaron al azar a Cualquier línea media rutina versus episiotomía mediolateral, Significativamente más mujeres reanudaron las relaciones sexuales en 1 mes Después del parto (18% versus 6% en la línea media versus grupos Mediolateral, respectivamente, P <.01. Sin embargo, no en la Proporción de mujeres reasumir las relaciones sexuales se observaron Diferencias entre los grupos de 3 meses después de la episiotomía (39). En Otra cohorte prospectiva en 519 mujeres, la episiotomía mediolateral rutinaria En comparación con la episiotomía no se asociaron con tasas significativamente Mayores de dolor perineal (OR, 3.1, IC 95%, 1.2-8.0) y dispareunia (OR 2.4; 95% CI, 1.1-5.5) en 3 meses postparto (40). Porque la episiotomía Mediolateral se ha asociado con disminución OASIS en estudios retrospectivos, Los autores han argumentado que el funcionamiento rutinario protegerá el suelo Pélvico. Aunque datos observacionales apoyan una posible reducción en Laceraciones de tercer grado y cuarto grado, los datos son insuficientes para Apoyar la mejora de largo plazo en función del piso pélvico con la episiotomía Mediolateral rutinaria. Si hay necesidad de realizar episiotomía, la Episiotomía mediolateral puede ser preferida sobre episiotomía debido a la Asociación de la episiotomía con mayor riesgo de lesiones en el esfínter anal Complejo (36); sin embargo, los datos limitados sugieren la episiotomía Mediolateral se puede asociar con un aumento de la probabilidad de dolor Perineal y dispareunia (40).

¿Que laceraciones obstétricas deben ser reparados?

Diagnóstico de laceraciones obstétricas en el Ajuste del trauma perineal requiere analgesia, la exposición y la iluminación Adecuada. Si se observa una laceración perineal profundo, un examen rectal Digital puede mejorar el diagnóstico de OASIS (41). Para la reparación, el Ápice de la laceración debe identificarse para hemostasia y cierre Adecuado. Cuando existen laceraciones complejas o si hay sangrado Excesivo, mejor posicionamiento, visualización, iluminación adecuada y Asistencia pueden ser necesarios realizar la reparación.

Periclitoral periuretral y laceraciones labiales

Pequeños desgarros de la pared vaginal anterior y Labios son relativamente comunes, a menudo son superficiales con ningún Sangrado y puede dejar rupturas (6, 42). Un ensayo aleatorizado, Controlado con (80 mujeres) no señaló hubo diferencias en la curación de Pequeñas laceraciones de los labios o las laceraciones fueron suturadas quedas Para curar espontáneamente (43). Dictamen pericial es reparar periclitoral Periuretral y laceraciones labiales que están sangrando o distorsionan la Anatomía (6, 42).

Desgarros de primer grados y segundo grados Espontáneos

Aunque se suturan laceraciones perineales más, Existe evidencia insuficiente recomendar reparación quirúrgico o no quirúrgico De desgarros perineales de primer grados o segundo grados sufridas durante el Parto. Una revisión sistemática de los ensayos de pruebas limitadas de dos Aleatorios controlados (154 mujeres) no encontró diferencias entre grupos (quirúrgicos versus no quirúrgico reparación) con respecto a los resultados Clínicos a corto plazo hasta a 8 semanas después del parto (44). Sin Embargo, ninguno de los ensayos informó ningún seguimiento a largo plazo sobre La función perineal, bienestar psicológico, o los resultados y complicaciones (44). Un estudio de cohorte prospectivo de 172 mujeres no encontró Diferencias en 6 semanas o 12 semanas después del parto entre los grupos Nonsutured y suturados con respecto a la incontinencia urinaria o anal, Actividad sexual o la función sexual (45). Debido a la falta de evidencia De que un enfoque es superior a la otra, el juicio clínico debe determinar si Reparar un desgarro de primer grado o segundo grado.

Abierta frente a lesiones obstétricas del esfínter Anal oculta

En las mujeres que se someten a un parto vaginal, OASIS abierto (es decir, clínicamente reconocido en el momento de ocurrencia) Se ha divulgado en el 4% de las mujeres en los Estados Unidos (8). OASIS Oculto o laceración del complejo del esfínter anal con ningunos resultados Clínicos, pero más tarde identificado por sonografía endoanal, se ha divulgado Para ocurrir en el 27% de las mujeres después de su primer parto (46). Experiencia y capacitación clínica pueden influir significativamente La incidencia de desgarros del esfínter anal mediante el reconocimiento y Evaluación de la magnitud de la laceración abierta y por las habilidades y Criterios utilizados en la interpretación de la imagen de la anal la Esfinge com-plex para laceraciones ocultas.

Dos ensayos observacionales prospectivos de Inglaterra Han mostrado mejor detección de OASIS abierto en mujeres sometidas a un parto Vaginal al investigador clínico capacitado repite un examen perineal y rectal Después de la evaluación de la asistente entrega pero antes de la sutura Del perineo. Un ensayo comparó el grupo que experimentó la evaluación Adicional con un grupo control de mujeres tratadas de forma Rutinaria. Hubo significativamente más lágrimas de tercer grado en el Grupo de evaluación de dos versus el grupo control (15% versus 8%, respectivamente; P =. 01) (47). Un segundo estudio demostró que la identificación de OASIS Abierto aumentó de 11% a 25% (P <.01) cuando las mujeres fueron reexaminados (41).

Variaciones en la incidencia OASIS oculto Diagnosticado por sonografía endoanal son influenciadas por la interpretación y Por error del observador. Aunque se ha reportado variación intraobservador Como una muestra de acuerdo sustancial (kappa = 0,63), variación Interobservador se ha divulgado como única feria (kappa = 0.34) (48). En Un ensayo controlado aleatorio en el que mujeres con desgarros de segundo Grados identificados inmediatamente después de la entrega fueron asignadas a la Examinación clínica y laceración reparar o sonografía endoanal y esfínter de la Reparación si un espesor total Se encontraron lesiones OASIS, no hubo Diferencias en los síntomas de incontinencia fecal divulgado en 3 meses o 1 año Después del parto. Sin embargo, las mujeres que se sometieron a evaluación De sonografía endoanal y el tratamiento eran menos síntomas informe de Incontinencia severa a los mismos intervalos de tiempo. Lo importante, 24% De las mujeres diagnosticadas con un desgarro de esfínter por sonografía Endoanal no tenía confirmación del daño del esfínter anal en el momento de la Exploración quirúrgica, lo que sugiere una alta tasa de falsos positivos para Ecografía endoanal en la identificación de disrupción del esfínter anal (49).

Implementación de programas de educación para Mejorar la identificación de laceraciones perineales graves puede aumentar la Detección de OASIS abierto, que luego puede ser reparada en el momento del Parto. Ecografía endoanal rutina inmediatamente después del parto para la Identificación de OASIS oculto es de valor limitado y no recomendado.

¿Cómo se deben reparar laceraciones que no sean de OASIS?

Primer grados laceraciones perineales

Una revisión sistemática de dos ensayos controlados Aleatorios (2.603 mujeres) encontró que dejando la piel perineal unsutured pero Yuxtapuestos (con la vagina y músculos perineales suturados) puede ser más Eficaz que la reparación convencional en la reducción de dispareunia y Perineal dolor en lágrimas de primer grados y segundo grados y Episiotomías, pero puede aumentar la proporción de mujeres con una enorme Herida a las 48 horas (50). Desgarros de primer grados que no falseen la Anatomía y no están sangrando no necesite ser reparado.

Un ensayo controlado aleatorio que comparó el Pegamento adhesivo para sutura tradicional para el cierre de los desgarros Perineales de primer grados sin "sangrado excesivo" encontró que 6 Semanas después del parto los resultados cosméticos y funcionales de los Métodos de dos cierre eran similares . Además, el uso de Pegamento adhesivo se asoció con un menor tiempo medio de reparación (2,3 Minutos versus 7,8 minutos), menos necesidad de anestésico local (3% versus 66%) y una baja puntuación analógica paciente dolor visual (1,7 frente a 4.1) (51). Estándar sutura o pegamento adhesivo puede utilizarse para reparar Un desgarro de primer grado hemostático o la piel perineal de un desgarro de Segundo grado.

Episiotomía y desgarros de segundo grados

Continua la sutura de un desgarro de segundo grado Se prefiere sobre la sutura interrumpida. Meta-análisis de 16 ensayos (8.184 mujeres) que compararon continua versus interrupción absorbibles suturas (para todas las capas o piel perineal solamente) para la reparación de la Episiotomía y desgarros perineales de segundo grados encontraron que continua Reparaciones se asocian con menos dolor hasta 10 días después del parto (RR, 0.76, IC del 95%, 0,66 – 0,88; nueve estudios clínicos, 4.231 mujeres), Menos analgesia utilizar (RR, 0,70, IC del 95%, 0.59-0.84; seis ensayos, 2.971 Mujeres), y un menor riesgo de tener que tener material de sutura eliminado Postparto (RR, 0,56 IC del 95%, 0,32 – 0,98; seis ensayos, las 3.453 Mujeres). Sin embargo, no se observaron diferencias en la dispareunia, Dolor a largo plazo o la necesidad de herida resuturing (52).

Se recomienda una sutura sintética absorbible como Poliglactina para la reparación de los desgarros de primer grados y segundo Grados. En un metanálisis (11 ensayos; 5.072 mujeres), sutura sintética Absorbible fue comparada con catgut y encontrada ser asociado con menos dolor Hasta 3 días después del parto (RR, 0,83, IC 95%: 0.76-0.90; nueve ensayos, 4.017 mujeres) y menos analgesia hasta 10 días posparto ( RR, 0,71; IC del 95%, 0.59-0,87; cinco ensayos, 2.820 mujeres) (53). Más Mujeres con sutura de catgut necesaria resuturing en comparación con quienes Recibieron sutura sintética absorbible (RR, 0.25, IC 95%, 0.08-0.74, cuatro Ensayos, 2.402 mujeres), aunque el número de mujeres que requieren resuturing En ambos grupos fue pequeño. Más mujeres con sutura sintética absorbible Necesaria la remoción de material de sutura no absorbidos (RR, 1.81; 95% IC, 1.46 – 2.24; tres ensayos, 2.520 mujeres) en comparación con el Catgut. Comparando sintético absorbible con la sutura sintética que Absorbe rápidamente no mostraron diferencias en el dolor a corto plazo y a Largo plazo, con menos mujeres con rápida absorción sutura utilizando Analgésicos a los 10 días postparto (RR, 0,57 IC del 95%, 0.43-0.77; un ensayo, 1.539 mujeres). Más mujeres en el grupo de sutura sintética absorbible Necesario retirar la sutura comparado con aquellos en el grupo de sutura Rápidamente absorbido (RR, 0.24, IC del 95%, 0.15 – 0.35; dos ensayos, las 1.847 mujeres). No hubo diferencias entre grupos para el dolor a largo Plazo a los 3 meses después del parto, la dispareunia a los 3 meses o la Dispareunia a los 6 – 12 meses (53).

En un ensayo aleatorio, pegamento adhesivo fue Com-pared con sutura en mujeres sometidas a episiotomía mediolateral como una Opción para el cierre de la piel perineal después de la reparación de los Músculos perineales y tejido subcutáneo con sutura. No diferencias en Dolor divulgado mientras acostado, sentado o caminando se observaron entre los Grupos, y la aplicación del adhesivo de la piel requiere menos tiempo que Subcuticular sutura (19 minutos versus 23 minutos; P <.01) (54).

Laceraciones del cuello uterino, vulvares y Vaginal

En la ausencia de sangrado o distorsión de la Anatomía, laceraciones vulvares, vaginales o cervicales generalmente no son Reparados. No hay datos en el que se recomienda una práctica específica Para el cierre de Laceración cervical, vulvar y vaginal. Práctica clínica Generalmente es guiada por la experiencia y experto en opinión.

La reparación de laceraciones vulvares o vaginales Es similar a la de laceraciones perineales de primer grados y segundo Grados. Si una laceración necesita reparación, se recomienda el uso de Funcionamiento-fijación de la sutura o sutura interrumpida que incorpora el Tejido debajo de mentira para restaurar la anatomía normal. Opinión de los Expertos sugiere o crómico 2-0 o sutura de poligalactina puede usarse para este Cierre, con cada mordida la incorporación de grandes cantidades de tejido (6, 42).

Hemorragia de laceraciones cervicales generalmente Se presenta desde el ángulo superior de la laceración. La primera sutura, Utilizando material absorbible, se coloca arriba del ápice de la Laceración. Posteriormente, interrumpidas o continuadas bloqueo suturas de Poliglactina o de crómico 2-0 se colocan hacia afuera, hacia el operador a Través de los bordes de la laceración, incorporando todo el espesor del cuello Uterino (6, 42)

¿Qué técnica debe usarse para la reparación de Laceraciones que involucran el esfínter anal interno y externo?

Técnica de sutura de la Mucosa Anal

Opinión experta varía de la técnica y el tipo de Material de sutura que puede usarse para reparar el epitelio anal. Un Funcionamiento subcuticular de reparación que utiliza un acercamiento Transvaginal y suturas interrumpidas con nudos atados en el lumen anal han sido Descritos (6, 42, 55). Sugeridos han sido materiales de sutura absorbible Retrasada 4-0 o Poliglactina 3-0 o crómico. Algunos expertos recomiendan Colocar una segunda capa de sutura a través de los muscularis rectales mediante Una sutura de Poliglactina 3-0 de manera interrumpida o ejecución (6, 42). No hay ensayos comparativos de las diferentes técnicas o tipos de Materiales de sutura se han realizado.

Técnica de sutura para el esfínter Anal interno y Externo

Si el esfínter anal interno puede ser adecuadamente Identificado, reparación ha sido recomendada como una parte de la porción Distal de la segunda capa refuerza de los muscularis rectales mediante una Sutura de Poliglactina 3-0 o por separado desde el esfínter anal Externo utilizando una sutura de polidioxanona monofilamento 3-0 (6, 56).

Servicio end-to-end y superposición son dos métodos Reconocidos para la reparación del esfínter anal externo. Debe tenerse Cuidado al determinar los extremos rotos del esfínter anal. Los dos bordes Será generalmente más adelante aliado se retractó, y pinzas de Allis pueden ser Necesarias para identificar los bordes rasgados y reunirlos en la línea Media. Al reparar el esfínter anal, es importante suturar la vaina fascial Y no sólo el músculo. En la reparación de extremo a extremo, los extremos Rotos del esfínter anal externo son aproximados y suturados. La reparación Superposición trae uno de los extremos del esfínter anal externo roto sobre el Otro para suturar. Debido a la superposición de reparación requiere una interrupción Del espesor completo y 1 a 1,5 cm del músculo rasgado en cualquiera de los Extremos, superposición no puede usarse para grado 3a y lesiones de espesor Parcial grado 3b del esfínter. Opinión de los expertos recomienda el uso De 3-0 polyglactin, Polidioxanona 3-0 o 2-0 sutura de poligalactina (6, 56).

Aleatorios de un metanálisis de seis estudios Controlados (588 mujeres) de calidad variable que compararon la reparación End-to-end versus reparación de superposición para un grado 3c o laceración Mayor no encontró ninguna diferencia entre las dos técnicas a los 12 meses en La incidencia de perineal dolor, dispareunia o incontinencia Flatal. Sin embargo, una menor incidencia de urgencia fecal (RR, 0,12, IC Del 95%, 0.02-0,86; un estudio clínico, 52 mujeres) y las puntuaciones de menor Incontinencia anal (diferencia de medias estandarizada, −0.70; 95% CI, −1.26 a −0.14; un estudio clínico, 52 mujeres) se observaron en mujeres sometidas a Reparación de superposición. La técnica de superposición se asoció con un Menor riesgo de síntomas de incontinencia anal durante 12 meses (RR, 0,26, IC Del 95%, 0,79 – 0,09; un estudio clínico, 41 mujeres). No hubo diferencias Significativas en la calidad de vida o los síntomas de incontinencia anal (flatal incontinencia o incontinencia fecal) 36 meses después de la reparación (57). Laceraciones de espesor total del esfínter anal externo, end-to-end Reparación o reparación de superposición es aceptable.

El único ensayo controlado aleatorio que comparó Tipos de sutura en la reparación de lesiones del esfínter anal (con ningún Intento de identificar por separado el esfínter anal interno) no se encontró Una diferencia entre Polidioxanona 3-0 o Poliglactina 3-0 relacionada con la Sutura morbilidad a las 6 semanas postparto o niveles de continencia Intestinal o puntuación de calidad de vida a los 3 meses postparto (58). Actualmente no hay estudios evaluando adhesivos bio para el cierre De heridas en el esfínter anal interno o externo del esfínter anal y, por lo Tanto, bio adhesivos no se recomiendan para la reparación.

Antibióticos para las lesiones obstétricas del Esfínter Anal

Complicaciones de la herida incluyendo infección, Ruptura o ambos, de OASIS se disminuyen cuando se administran antibióticos Durante el parto por cualquier indicación (por ejemplo, profilaxis para Estreptococo B o corioamnionitis). En dos investigaciones de cohorte de la Misma institución, antibióticos durante el parto eran protectores en una Retrospectiva (OR, 0.29, IC 95%, 0,14 – 0,59) y estudio prospectivo (OR ajustado, 0.50, IC 95%, 0,27 – 0,94) (59, 60). En un ensayo controlado aleatorio en El cual pacientes recibieron una dosis única de una cefalosporina de segunda Generación (cefotetan o cefoxitina) versus placebo en el momento de la Reparación para OASIS, fueron significativamente menores tasas de Complicaciones de la herida después del parto en 2 semanas con el uso de Antibióticos en comparación con placebo (8% frente al 24%, P =. 04) (61). Aunque un estudio retrospectivo observó una mayor tasa de complicaciones De la herida perineal con la administración de antibióticos en el período Postparto inmediato (OR, 2.46; 95% CI, 1.11 – 5.63), los autores recomiendan Precaución con la interpretación de este observación porque ninguno de Estos pacientes recibieron antibióticos en el momento de la reparación OASIS, y Antibióticos han sido administrados a pacientes cuyas heridas aparecieron Infectadas en examen posparto (59). Se recomienda una sola dosis de Antibiótico en el momento de la reparación en el ajuste de OASIS, pero se Necesita investigación adicional para determinar si las laceraciones perineales Graves garantizan rutina antibióticos después del parto para evitar Complicaciones.

¿Cuáles son las secuelas inmediatas y a largo plazo Efectos de trauma perineal severo?

Esponjas son una ocurrencia infrecuente pero Evitable después de la reparación de laceraciones obstétricas. Esponjas Pueden ser difíciles de identificar después se empapan en la sangre y retención Puede causar fiebre, dolor, infección y daños psicológicos después del Parto. Para evitar retención esponjas o agujas después de la reparación de Laceración perineal, deben aplicarse los mismos principios que se aplican a los Procedimientos de sala de operaciones para la reparación del trauma perineal. Estos Incluyen antes y después de cuentas de esponjas y agujas, uso de esponjas que Son detectables en la radiografía con características de seguridad como las Etiquetas y, si una esponja conservada es la examinación vaginal, sospecha Radiografía pélvica. El Conde de esponja se debe registrar en el Expediente médico permanente (62).

Durante las primeras 6 semanas postparto después de OASIS, aproximadamente el 25% de las mujeres experimentan una avería de la Herida, y 20% experimentan una infección de la herida. Las mujeres que Experimentan una complicación de la herida tienen significativamente más dolor Que las mujeres con cicatrización normal, y este elevado nivel de dolor Persiste hasta 12 semanas después del parto (60).

Pueden desarrollar fístulas perineal, rectal y Vaginal, rectal de laceraciones cicatrizadas no identificados, rupturas o Mal. Las mujeres que sufren desgarros perineales severos en su primer Nacimiento son significativamente más propensas a tener un "procedimiento Quirúrgico asociado" dentro de los 12 meses después del Nacimiento. Procedimientos asociados incluyen la reparación vaginal, Rectal o anal después de la reparación primaria, reparación de la fístula y la Reparación de incontinencia urinaria o fecal (OR 7,6; 95% CI, 6.21 – 9.22) (63). En los Estados Unidos, aproximadamente el 9% de la reparación de la Fístula rectovaginal se asocian a trauma obstétrico. La tasa de reparación De la fístula rectovaginal ha disminuido constantemente, disminuyendo a 2 por 100.000 mujeres en 2006. La disminución de la reparación de la fístula Aparece ligado a disminuciones en la episiotomía, desgarros del esfínter anal y Parto vaginal operatorio (64).

¿Cómo las mujeres con OASIS manejamos postparto?

Atención inmediata

La atención inmediata después de OASIS incluye el Control del dolor, evitar el estreñimiento y la evaluación de la retención Urinaria. Tratamiento de la constipación post OASIS fue estudiada en un Ensayo controlado aleatorio que comparó 3 días de un laxante oral (lactulosa) Versus un régimen constipantes (fosfato de codeína). El uso de un laxante Oral se asoció con significativamente menos dolor (dolor de mediana escala de Análogo visual 2 versus 3 en el momento del primer movimiento del intestino, P <.01) y los movimientos del intestino anteriores (mediana 2 días versus 4 Días, P <.01), en comparación con el constipating régimen (65). Ablandadores de heces y laxantes orales se deben prescribir a las Mujeres que sostienen OASIS y consejería postparto debe incluir discutir formas De evitar el estreñimiento.

Control adecuado del dolor es también una parte Importante del manejo de trauma perineal severo. Opciones de tratamiento Local incluyen sprays anestésicos tópicos o cremas, compresas de hielo, baños y Supositorios rectales. Un metanálisis no demostrado ninguna mejora en el Control del dolor cuando los anestésicos tópicos se compararon con placebo (66). Hay pruebas limitadas para apoyar la eficacia de tratamientos con Frío locales, incluyendo paquetes de hielo, almohadillas frías de gel y baños Frío o helados, aplicados al perineo después del parto para aliviar el Dolor. El ensayo más grande disponible señaló que el grupo que recibió los Paquetes de hielo informó significativamente menos severo o moderado dolor Entre 24 y 72 horas después del nacimiento en comparación con las mujeres que No recibieron tratamiento (RR, 0.61; 95% CI, 0.41-0.91, 208 mujeres) (67). Supositorios rectales (diclofenac y la indometacina) comparado con Placebo en las primeras 24 horas después de parto no influyó en la puntuación De dolor numérica de pacientes; sin embargo, se redujo el uso de analgesia Adicional para dolor perineal (RR, 0.31; 95% IC, 0.17-0.54, un ensayo, 89 Mujeres) (68). Aunque en este ensayo se incluyeron mujeres con desgarros De tercer grado y cuarto grado, no se especificó el número de mujeres con Desgarros de cuarto grado. Opinión de los expertos sugiere que Supositorios rectales deben usarse con precaución en mujeres con una laceración De cuarto grado debido al riesgo teórico de la pobre cicatrización y alteración De la reparación. Agentes opiáceos o antiinflamatorios no esteroideos Pueden ofrecerse para controlar el dolor, pero deben combinarse con laxantes Orales y ablandadores de heces para ayudar a mediar los efectos adversos Significativos constipantes de estos medicamentos.

Las mujeres que sufren de trauma perineal severo Deben ser vigiladas para la retención urinaria (69). Micción espontánea Debe ser supervisado cuidadosamente, y las mujeres que son incapaces de pasar Orina o desarrollar malestar debido a la distensión de la vejiga requieren Evaluación inmediata.

Complicaciones

Sangrado en sitios de laceración obstétrica es una De las complicaciones más frecuentes. Tal sangrado generalmente se Controla fácilmente con medidas conservadoras y compresión, pero puede ocurrir Formación de hematoma importante. La infección también puede complicar la Laceración curación. En la mayoría de los casos, estas infecciones se Localizan y pueden resolver con cuidado de la herida perineal. En casos Raros, se puede formar un absceso, que resulta en la interrupción sea Espontánea de la reparación o la necesidad de interrupción intencional de la Reparación con el fin de evacuar el absceso. En casos extremos, las Infecciones como la fascitis necrotizante pueden causar la muerte materna si no Efectivamente evaluaron y trataron. En casos de infección menos severa con Ruptura de la herida, pueden utilizarse varios enfoques. Para averías Superficiales que no involucran el recto o esfínter anal, expectante con cuidado Perineal puede permitir espontánea sanar en un periodo de varias Semanas. Para averías más extensos, o cuando la logística de muchas Visitas de seguimiento puede ser prohibitiva, se puede intentar el cierre Primario del defecto. Los datos sugieren que el cierre temprano de la Dehiscencia de la laceración en casos bien seleccionados puede ser apropiado (70). En casos raros, laceraciones reparadas inadecuadamente pueden llevar A la formación de la fístula rectovaginal (71). Reparación de tales Defectos pueden ser difícil, dependiendo de tamaño y localización, debe ser Reparado por alguien familiarizado con técnicas de reparación de la fístula y Debe realizarse sólo cuando se han resuelto todos los signos de infección.

A corto plazo (postparto) y el cuidado a largo plazo

Pacientes con OASIS deben vigilarse con frecuencia Para evaluar la cicatrización de heridas. Aunque hay que no hay pautas Estándar para seguir, debido a la mayor tasa de complicaciones de la herida en El período postparto a corto plazo, opinión de los expertos recomienda Seguimiento temprano y consistente para reducir la tasa de reingresos del Hospital (60). Ejercicios del piso pélvico se realiza con un dispositivo Vaginal que proporciona una resistencia o retroalimentación puede disminuir la Incontinencia urinaria después del parto, pero el efecto sobre la incontinencia Anal se ha mezclado con la no demostración de un efecto duradero a largo plazo (72). La adición de la fisioterapia de bio-regeneración ha sugerido como Una forma de mejorar la función motora y sensorial y conducir a un aumento en La conciencia cortical del complejo esfínter. Sin embargo, un ensayo Controlado aleatorio que comparó la fisioterapia de biofeedback para ejercicios Del piso pélvico no mostró ningún beneficio para la calidad de vida o los Síntomas de incontinencia fecal (73). Las mujeres con una historia de OASIS están en mayor riesgo de desarrollar incontinencia anal (74). No hay Estrategias de post OASIS se han demostrado para prevenir el desarrollo de la Incontinencia anal. Porque tratamientos eficaces están disponibles para Las mujeres que presentan incontinencia anal, mujeres con una historia de OASIS Deben preguntó los síntomas y referidas para tratamiento adicional si se Presentan síntomas.

¿Cómo deberán ser informadas de las mujeres con Desgarros perineales sobre entrega en embarazos posteriores?

Intervenciones en un embarazo posterior pueden ser Ventajosas para reducir el riesgo de más traumatismo perineal y la morbilidad Asociada. Hasta la fecha, ningún ensayo prospectivo ha evaluado la Intervención para embarazos posteriores en mujeres que previamente han sufrido OASIS (75). Aunque el riesgo de OASIS es mayor en mujeres que tenían un OASIS en una entrega anterior en comparación con las mujeres sin (OR 4,2, IC 95%, 3.9-4.5), el riesgo absoluto es bajo (3%) (72, 73). Grandes Estudios retrospectivos han demostrado que 67-90% de las mujeres con un Anterior OASIS sufren un posterior parto vaginal (76, 77). Aunque métodos De cribado como manometría anal y ecografía endoanal se han utilizado para Determinar si las mujeres con OASIS anterior deben intentar un parto vaginal de Repetición o se someten a parto por cesárea, no hay diferencias en la urgencia Fecal, incontinencia anal, o las medidas de calidad de vida relacionadas Con el intestino fueron demostradas en las mujeres después de un parto vaginal O por cesárea en comparación con antes del parto. (78).

Al decidir sobre el modo de Entrega, las mujeres deben tener en cuenta el aumento de la morbilidad asociado A parto por cesárea y balance contra el riesgo bajo de recurrencia de OASIS. Las mujeres necesitan ser conscientes de que una Vez que se realiza un parto por cesárea para esta indicación, se convierten en Una recomendación recurrente y compuesto por lo tanto la morbilidad de las Entregas subsecuentes. Opinión de los expertos sugiere que en una mujer Con una historia de OASIS, un parto por cesárea puede ofrecerse en embarazos Posteriores, si se observa cualquiera de los siguientes: experimentado Incontinencia anal después del parto, tenían complicaciones incluyendo la Herida infección o la necesidad para una reparación de laceración de Repetición, o expresa sufrir traumas psicológicos y pide una cesárea Programada. Así, la gestión de un embarazo posterior dependerá de la Evaluación sintomática y clínica. Las mujeres que tienen una historia de OASIS deberán ser informadas de que el riesgo absoluto de un OASIS recurrente Es bajo con un posterior parto vaginal; sin embargo, es razonable para Llevar a cabo un parto por cesárea basado en petición de paciente después de Asesoramiento de los riesgos asociados. Mujeres asintomáticas sin Evidencia de compromiso del esfínter pueden permitir que un parto vaginal (1)

Caja de 1. Clasificación de los desgarros Perineales

Primer grado: lesión en piel perineal solamente

Segundo grado: lesión al perineo involucrando Músculos perineales pero no involucrando esfínter anal

Tercer grado: lesión al perineo involucrando Esfínter anal complejo

3A: menos del 50% del esfínter anal externo Grueso-ness rasgado

3B: más grueso del 50% del esfínter anal externo Rasgado

c 3: ambos externo del esfínter anal y el esfínter Anal interno roto

Cuarto grado: lesión al perineo involucrando Complejo del esfínter anal (esfínter anal externo y el esfínter anal interno) y Del epitelio anal