Terminología Médica Esencial y la Estructura de la Historia Clínica

Conceptos Básicos

Signo: Todo lo que es visible o cuantificable en una enfermedad.

Síndrome: Conjunto sistematizado de signos y síntomas que se presenta independientemente de la causa que produce la enfermedad.

Diagnóstico: Conocimiento de las alteraciones anatómicas y fisiológicas que el agente morboso ha producido en el organismo. Se basa en los síntomas funcionales y signos físicos.

Diagnóstico Nosológico: Asigna el nombre que, en patología, se ha dado al cuadro clínico estudiado.

Diagnóstico Diferencial: Conjunto de enfermedades que pueden ocasionar un síndrome, descartándose una a una según la hipótesis planteada y las exploraciones complementarias, hasta encontrar la enfermedad que ocasiona los síntomas del paciente.

Diagnóstico Diferencial: Conjunto de enfermedades descartándose una a una hasta encontrar la enfermedad que ocasiona los síntomas del paciente.

Diagnóstico Sintomatológico: Enumera los síntomas presentes en una enfermedad.

Diagnóstico Etiológico: Indica cómo actúa la causa.

Pronóstico: Indicación de la evolución probable de una enfermedad. Se formula basándose en la experiencia personal y podría decirse que es la proyección de los hechos, fundamentada en el fenómeno actual.

Diagnóstico Integral: Es una recopilación de los anteriores, es decir, una suma de los diagnósticos parciales; señala además el territorio en que evoluciona el padecimiento.

Historia Clínica

Definición

La historia clínica es un relato de los sucesos en la vida del paciente que tienen importancia para su salud mental y física. Es una forma escrita especializada en la cual el médico compone y redacta un relato basado en los hechos proporcionados por el paciente o un informante. Los diversos aspectos se aceptan para ser anotados en el expediente solo después de una valoración rigurosa por parte del médico, quien emplea sus conocimientos sobre la evolución natural de las enfermedades para garantizar los detalles pertinentes y establecer la sucesión de acontecimientos.

Finalidades de la Elaboración de la Historia Clínica

• Desencadenar descripciones cuantitativas precisas;
• Asegurar cronologías precisas de los acontecimientos; y
• Buscar los síntomas.

Estructura

Las partes de la historia clínica siguen una sucesión estandarizada y difieren solo en pequeños detalles de una institución a otra.

• Ficha de Identificación

  • Nombre Completo

    Se registra el nombre completo, incluyendo los apellidos y todos los nombres propios.

    Los apellidos deben colocarse primero, seguidos de una coma y los nombres.

  • Edad y Fecha de Nacimiento

    Se anotará la fecha de nacimiento que indique el paciente, además de la edad que tiene. La fecha de nacimiento puede ayudar a distinguir entre pacientes con el mismo nombre.

  • Sexo

    Por lo general, este es manifiesto.

    En los casos de intersexualidad, puede ser difícil establecer el sexo, pero es suficiente con el género que ha elegido el paciente.

  • Domicilio Actual y Teléfono

  • Lugar de Origen y Radicación Anterior

    Esta información puede ser de utilidad para valorar la incidencia social o regional de la enfermedad.

• Antecedentes Heredofamiliares

• Antecedentes Personales No Patológicos

• Antecedentes Personales Patológicos

• Antecedentes Gineco-Obstétricos

• Antecedentes Androgénicos

• Padecimiento Actual

• Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

• Exploración Física

  • Aspectos Generales

  • Signos Vitales

  • Somatometría

  • Cabeza (Craneo y Cara)

  • Cuello

  • Tórax

  • Abdomen

  • Extremidades

  • Genitales

  • Ano y Recto

• Exploraciones Especiales