Terapia pulpar en dientes temporales y permanentes jóvenes

A. Terapia Pulpar Vital (Pulpitis Irreversible)

• Dolor provocado.
• Sin signos ni síntomas de pulpitis irreversible.
• Posibilidades terapéuticas: base protectora, tratamiento pulpar indirecto, tratamiento pulpar directo, pulpotomía (elección).

B. Terapia Pulpar No Vital

• Dolor espontáneo.
• Signos: abscesos, fístula, inflamación.
• Rx: radiotransparencias, reabsorciones radiculares.
• Terapéutica: pulpectomía (dudosa), mejor exodoncia (salvo si es 2º molar temporal (se mantiene para servir de guía al siguiente)).

C. Terapéutica en Dientes Permanentes Jóvenes

• Si pulpa vital: base protectora, tratamiento pulpar indirecto, protección pulpar directa, pulpotomía parcial/total → apicogénesis.
• Si pulpa no vital: tratamientos buscando apicoformación.

Recomendaciones de Seguimiento de la Terapia Pulpar

• 1 semana-15 días: tras infección aguda.
• Cada 6 meses: control clínico y radiográfico.
• 1 radiografía inicial: pulpectomía diente temporal.
• Radiografía 6 y 12 meses: tratamiento pulpar diente permanente joven.

Tratamiento Pulpar Directo

Procedimiento en el que la pulpa dental expuesta accidentalmente durante operatoria o por fractura, es recubierta con material protector, para la formación de barrera o puente dentina reparadora. Aplicación de agente (normalmente CaOH) sobre la pulpa. El diente debe estar asintomático y la exposición pulpar ser < 1 mm y libre de contaminación de fluidos.

Objetivos

• Mantener vitalidad pulpar.
• Favorecer curación pulpar y dentina reparativa.
• Conservar el desarrollo radicular pulpar.

Indicaciones

• Dientes permanentes jóvenes: intentar ser lo más conservadores posible.
• A veces fracturas dentarias que exponen pulpa.
• Ausencia clínico / radiográfica de patología pulpar.

Contraindicaciones

• Dientes primarios con pulpas expuestas (si pulpa vital → pulpotomía). Si hacemos tratamiento pulpar directo y responde mal → exodoncia.
• Condiciones desfavorables de la exposición.
• Patología pulpar.

Técnica

1. Anestesia local y aislamiento.
2. Exploración cuidadosa de la exposición.
3. Control sangrado / hemorragia (que quede sin sangre).
4. Colocar CaOH, MTA, Biodentine.
5. Obturación definitiva.

Pulpotomía/Apicogénesis

Si la exposición pulpar de dientes permanentes jóvenes es de tamaño considerable o de mucho tiempo de evolución, de forma que la pulpa coronal está infectada, inflamada o con pocas posibilidades de conservar la vitalidad, el tratamiento consiste en la eliminación de la pulpa coronaria afectada y colocación de medicamento sobre la pulpa radicular vital.

Objetivos

• Evitar propagación de la infección e inflamación.
• Favorecer cicatrización a nivel de amputación.
• Conservar vitalidad de pulpa radicular.

Indicaciones

• Dientes temporales, dientes permanentes jóvenes (antes de hacer pulpotomía total, hacer la parcial).

Contraindicaciones

• Si dolor espontáneo, a la percusión, movilidad anormal, fístulas, reabsorción interna, calcificación pulpar, reabsorción externa patológicas, radiolucidez periapical e interradicular, sangrado excesivo.

Pulpotomía Parcial

Asociada sobre todo a patologías traumáticas. Quitar 2-3 mm de pulpa y colocar apósito sobre la zona. Objetivo: mantener vital pulpa radicular para favorecer desarrollo radicular (cierre apical).

Remoción del tejido afectado (juicio clínico) hasta el tejido sano (control hemorragia).

Eliminar tejido pulpar inflamado bajo exposición, control hemorragia y aplicación de CaOH/MTA/Biodentine sobre pulpa sana de dientes permanentes jóvenes.

Indicaciones

• Dientes permanentes jóvenes con afectación pulpar coronaria.
• Ausencia signos/síntomas de afectación pulpar radicular (clínicos, radiográficos, intraoperatorios).
• Susceptible de restauración.

Técnica

1. Anestesia local y aislamiento.
2. Extirpación pulpa cameral inflamada (1-3 mm).
3. Control hemorragia (Clorhexidina, suero fisiológico, hipoclorito).
4. Colocar CaOH/MTA + capa de cemento de ionómero de vidrio.
5. Obturación que controle microfiltración.

Control

• Ausencia de signos/síntomas.
• Continuación desarrollo apical: formación puente dentinario.
• Tratamiento endodóntico preventivo.

Pulpotomía Cervical / Total

Igual que parcial pero retirando toda la pulpa.

Técnica

1. Anestesia local y aislamiento.
2. Eliminación dentina cariada.
3. Eliminación techo cameral.
4. Extirpación / amputación de pulpa cameral.
5. Control hemorragia.
6. Colocación de CaOH + capa de cemento de ionómero de vidrio.
7. Obturación que controla microfiltración.

Control

• Continúa el desarrollo apical.
• Formación del puente dentinario.

Finalidad tratamiento: prevenir necrosis. No se hace siempre, a veces para prevenir.

Contraindicaciones

• Signos/síntomas de afectación pulpar.
• Dientes temporales por reabsorción radicular interna.

Endodoncia Regenerativa

Procedimientos biológicos diseñados para el reemplazo fisiológico de la estructura dental dañada, incluida dentina y estructuras de la raíz, así como el complejo pulpo-dentinal.

Ingeniería Tisular

Se apoya en 3 apartados claves:

1. Las células madre o células progenitoras: pulpa, papila, ligamento periodontal.
2. Generación de andamio: estructura de soporte: natural o fisiológico (colágeno, glicosaminoglicanos), sintético (polímeros biocompatibles), minerales (hidroxiapatita, fosfato cálcico).
3. Factores de crecimiento (proteínas morfogenéticas del hueso y factores de crecimiento de fibroblastos).

Secuencia Clínica

1. Desinfección química de canales (NaCl 1,25%).
2. Medicación intracameral (pasta antibiótica: Cefalo y Clindamicina).
3. Inducción coágulo sanguíneo en conducto estéril (meter lima y sobrepasar ápice 2 mm → girar → produce sangrado. Tapón MTA sobre coágulo → armazón.
4. Sellado del conducto (MTA, CEM).

Apicoformación/Apexificación/Cierre Apical

(Eliminar todo tejido pulpar) Extirpación de pulpa coronaria y radicular necróticas en dientes permanentes jóvenes con aplicación de material para inducir cierre apical.

Se hace si el diente permanente joven presenta degeneración pulpar extensa o necrosis total, con signos clínicos y radiográficos de reacción periapical.

Objetivo

• Lograr el cierre apical que permita el sellado final.

Indicaciones

• Dientes permanentes jóvenes.
• Inflamación/infección irreversible extendida a pulpa radicular. Pulpitis irreversible o necrosis pulpar, signos radiográficos de osteítis periférica.
• Que el diente pueda ser restaurado.
• Si el paciente y padres son colaboradores (tratamiento largo).

Alternativas

• Largo plazo (CaOH): inducción formar barrera tejido duro.
• Corto plazo (MTA): conformación tapón apical.

Largo Plazo

1ª cita: objetivo: control infección; determinar longitud de trabajo; desbridamiento pulpar/irrigación → hipoclorito sódico 0,5-0,25%, clorhexidina 0,2%; relleno con pasta fluida CaOH con léntulo; obturación provisional con cemento de ionómero de vidrio. 2ª cita: a las 2 semanas-1 mes; completar desbridamiento/irrigación; relleno con pasta CaOH (densa): todo el conducto; obturación provisional: cemento de ionómero de vidrio. Control: 3 meses. Radiografía: debe estar relleno el conducto, control cierre apical. Si no cierre apical y si reabsorción de algunas zonas → repetir tratamiento. Si hay que repetir: cambiar y colocar cemento de ionómero de vidrio. Objetivo: estimular barrera tejido duro apical. Problemas: debilita raíces (aumenta riesgo fractura); con MTA se evita ese problema → permite stop apical en 1ª cita.

Corto Plazo

1ª cita: objetivo: control infección. Preparación biomecánica/desinfección; relleno con pasta fluida de CaOH; obturación provisional: cemento de ionómero de vidrio. 2ª cita: objetivo: stop apical. 1 mes después; retirar CaOH; condensación con MTA (3 mm apical); algodón húmedo y obturación provisional. Ventajas: menor colaboración, restauración rápida, menor riesgo fractura.