Terapia Breve Estratégica: Principios y Aplicación para la Resolución de Problemas

Terapia Breve: Centrada en la Resolución de Problemas

Este artículo describe una teoría general de la naturaleza de los problemas humanos y su resolución efectiva, y los procedimientos asociados específicos, desarrollados en base a nuestro trabajo en terapia familiar, que se han desarrollado durante seis años de investigación en la resolución rápida de problemas. (John H. Weakland, Richard Fisch, Paul Watzlawick, Arthur Bodin).

La Terapia Breve del MRI (Mental Research Institute)

Trabajo basado en dos ideas centrales de la terapia familiar:

• (a) Focalización en la interacción observable en el presente.
• (b) Intervención deliberada para alterar el sistema.

Conceptualización particular de la naturaleza de los problemas humanos y su resolución efectiva, y de los procedimientos relacionados, que difiere de la mayoría de la terapia familiar actual.

Una mayoría de nuestros casos implica problemas matrimoniales y familiares, el grupo cubre una amplia variedad de problemas.

Problemas incluyen:

• Dificultades escolares y laborales.
• Crisis de identidad.
• Problemas matrimoniales, familiares y sexuales.
• Delincuencia, alcohol y problemas con la comida.
• Ansiedad, depresión y esquizofrenia.

Sin que tenga importancia la naturaleza o severidad del problema, cada caso ha estado limitado a un máximo de diez sesiones de una hora, usualmente en intervalos semanales. Bajo estas circunstancias, nuestro tratamiento ha sido exitoso, en términos de lograr metas limitadas pero significativas relacionadas con las principales quejas de los pacientes, en alrededor de las tres cuartas partes de esos casos.

Cualquier forma de tratamiento es difícil de transmitir en una forma puramente verbal, sin una demostración y la observación directa.

Psicoterapia: Premisas y Prácticas

Los experimentos de Robert Rosenthal demuestran cómo las creencias, suposiciones, expectaciones y prejuicios de un experimentador o un entrevistador tienen profundos efectos en sus sujetos. Similarmente, las creencias y las teorías que sostiene un terapeuta pueden influenciar poderosamente no solamente su técnica sino que también la duración y los resultados de sus tratamientos, afectando el comportamiento del paciente, su evaluación de ese comportamiento, o ambos.

Si la esquizofrenia es conceptualizada como un deterioro mental gradual e irreversible, que implica pérdida de contacto con la realidad, entonces los intentos de contacto psicoterapéutico tienen poco sentido y el único curso razonable es la hospitalización prolongada. Si la esquizofrenia es vista como una manifestación de una estructura de relaciones familiares disfuncional, el resultado es diferente y más esperanzador. Aunque la reestructura del sistema familiar es ahora probablemente vista como necesaria, los postulados básicos de la teoría psicoanalítica, la remoción de síntomas debe llevar al desplazamiento del síntoma y a la exacerbación de la condición del paciente, ya que trata solamente con manifestaciones de problemas más profundos.

La terapia basada en las teorías del aprendizaje o el descondicionamiento, la manipulación de los síntomas es consistente con las premisas teóricas. Esto permite que los terapeutas intenten intervenciones muy diferentes y, en el mismo grado, lo restringe en su aplicación.

Nuestra Terapia Breve: Fundamentos y Comparaciones

Los tratamientos breves que se han desarrollado recientemente en respuesta a la presión de las necesidades de los pacientes y las limitaciones de la situación, consisten esencialmente en versiones abreviadas de las formas convencionales de terapia individual y familiar.

El encuadre usual ofrece naturalmente más restricciones a las innovaciones que su aliento y guía. Dentro de estos términos, los nuevos métodos que son aptos parecen extraños e irrealizables.

La "terapia breve" connota comúnmente a un recurso que puede ser necesario cuando un tratamiento preferido no está disponible o se considera no posible, ya que las "mejores" terapias requieren a menudo de pacientes equipados con recursos excepcionales de tiempo, dinero, inteligencia, persistencia y sofisticación verbal.

La meta de esa terapia breve es concebida como una limitada "primera ayuda" tal como el alivio de algunos aspectos del problema del paciente que ejercen presión pero que no son fundamentales, o una acción de apoyo hasta que sea realmente posible el tratamiento real.

El valor de las ventajas prácticas y económicas de los tratamientos breves para los pacientes y la sociedad. Sin embargo, no vemos a nuestro tipo de tratamiento breve como un recurso, ni su brevedad en sí misma es una meta para nosotros, excepto que creemos que colocar límites al tratamiento tiene alguna influencia positiva para los terapeutas y los pacientes.

La naturaleza de nuestra terapia, incluida su brevedad, es primariamente una consecuencia de nuestras premisas respecto a la naturaleza y manejo de los problemas psiquiátricos. Nuestra premisa fundamental es que sin importar su origen básico y su etiología, si es que alguna vez pueden determinarse en forma confiable, la clase de problemas que las personas llevan a los psicoterapeutas persisten solamente si son mantenidos por el comportamiento de los pacientes y los otros con quienes interactúan.

Los principios generales y las prácticas específicas de tratamiento se relacionan estrechamente con esas dos suposiciones.

La Terapia Breve es visible primero como un seguimiento adicional de dos aspectos principales de la terapia familiar, en la cual hemos estado extensamente comprometidos.

La terapia familiar comenzó a concentrar su atención en la interacción conductual observable y su influencia, entre los miembros de la familia y entre éstos y el terapeuta, en lugar de concentrarse en los eventos del pasado o en procesos mentales individuales inferidos.

Los terapeutas familiares que consideran que la disfunción implicada tiene que ser necesariamente un aspecto fundamental de la organización del sistema y que se requieren cambios fundamentales en el sistema. Creemos que cambios aparentemente menores en el comportamiento abierto o en su etiquetamiento verbal son a menudo suficientes para iniciar un desarrollo progresivo.

Los comportamientos sintomáticos desventajosos obvios usualmente tienen algunas ventajas reconocibles o "recompensas" tales como proveer influencia en el control de las relaciones. No los consideramos como especialmente significativos como causas de los problemas u obstáculos para el cambio.

La terapia familiar también ha promovido una mayor actividad para los terapeutas. Una vez que la interacción familiar ha sido vista como significativa para los problemas, se sigue que el terapeuta debiera animarse a cambiar el sistema en cuestión.

La tarea primaria del terapeuta es la de tomar acciones deliberadas para alterar las pautas de funcionamiento interaccionales, tan poderosa, efectiva y eficientemente como sea posible.

El terapeuta puede influenciar efectivamente el comportamiento. La estrategia y las técnicas para el cambio estamos especialmente en deuda con el trabajo hipnótico de Milton Erickson y su psicoterapia estrechamente relacionada con aquel. Han sido particularmente influyentes dos puntos.

Primero, a Erickson le interesaba mucho cómo el comportamiento abierto afectaba a los sentimientos o los estados de la mente. Sus movimientos para cambiar el comportamiento existente dependen usualmente de medios de influencia directos o indirectos.

Segundo, como hipnotista y terapeuta, Erickson ha enfatizado la importancia de "aceptar lo que el cliente ofrece", y usarlo en forma positiva en las formas que ilustraremos más abajo, incluso si lo que es "ofrecido" aparece como resistencia o patología.

Muchos terapeutas familiares intentan brindar el cambio por medio de la clarificación explícita de la naturaleza del comportamiento y la interacción familiar. Esos intentos como una versión familiar de promoción de "insight", en la cual uno intenta hacer claro a la familia las reglas encubiertas que los han guiado; comúnmente evitamos esto.

Dentro del campo general de la terapia familiar, estamos de acuerdo con la terapia de intervención en crisis de Pittman, Langsley y sus colaboradores. Creen en la importancia del cambio de situación para el comienzo de problemas y para las medidas directivas y la negociación de conflictos para la promoción de un funcionamiento mejor en los sistemas familiares.

Minuchin y Montalvo, junto a un número de sus colegas del Philadelphia Child Guidance Clinic, han ido enfatizando crecientemente las intervenciones directas dirigidas al reordenamiento de la estructura de las relaciones familiares para lograr una resolución rápida del problema; a menudo tenemos una intención similar.

Bowen asigna tareas para la casa como parte del tratamiento.

La escuela de terapia de modificación conductual implica diversas ideas e intervenciones más que paralelas a las nuestras, aunque ese campo aún parece prestar poca atención a los sistemas de interacción. Muchos elementos conceptuales y técnicas particulares de nuestro enfoque no son particulares a nosotros.

Principios Principales de Nuestro Trabajo

1. Los pacientes o los miembros de la familia llegan con ciertas quejas: La aceptación de éstas implica la responsabilidad para aliviar esas quejas. El comportamiento sintomático desviado y su círculo vicioso acompañante de reacciones y contrarreacciones puede ser perjudicial en sí mismo para el funcionamiento del sistema. Creemos que uno no debiera apresurarse en buscar otras raíces más profundas de patología.

El trabajo de Jay Haley ha sido valioso al hacer más explícito los principios y prácticas de Erickson, así como también el suministro de ideas del propio trabajo de Haley en terapia familiar y tratamiento breve. El problema presente ofrece, en un paquete, lo que el paciente está preparado para trabajar, una manifestación concentrada de lo que está mal, y un índice concreto de cualquier progreso que se haga.

2. Los problemas que las personas llevan a los psicoterapeutas (excepto, desde luego, los síndromes psiquiátricos claramente orgánicos) como dificultades de la situación entre las personas, problemas de interacción. A menudo esto implica al paciente identificado y a su familia; sin embargo, a veces otros sistemas como las relaciones del paciente en su trabajo también pueden ser importantes.

3. Consideramos esos problemas como un resultado primario de las dificultades de la vida cotidiana: Implicando usualmente adaptaciones a algunos cambios vitales, que han sido mal manejados por los participantes comprometidos. Cuando las dificultades de la vida cotidiana son mal manejadas, los problemas no resueltos tienden a crecer e implican a otras actividades de la vida y las relaciones en impases o crisis, y resulta en formación de síntomas.

4. Las dificultades fortuitas de la vida, tales como enfermedad, accidentes o pérdida del trabajo, parecen iniciar a veces el desarrollo de un problema. Vemos como normales los cambios de transición en la vida de la familia como las más comunes e importantes de las "dificultades de la vida cotidiana" que pueden llevar a problemas.

El compartir la influencia con otras autoridades cuando el niño entra a la escuela, y con el niño mismo y sus pares en el período adolescente; el cambio de un matrimonio orientado a los hijos al regreso a un sistema de dos cuando los hijos se van de la casa, y su intensificación con la jubilación; y el regreso a la vida de soltería con la muerte de uno de los cónyuges.

5. Dos formas principales en las cuales es probable que se desarrollen "problemas":

• 1) Si las personas tratan una dificultad ordinaria como un "problema" o si tratan una dificultad ordinaria (o peor) como no siendo un problema, es decir, ya sea sobreenfatizando o quitando el énfasis a las dificultades en el vivir.

El primero parece estar relacionado con las expectativas utópicas de la vida. Hay incontables dificultades que son parte y parcela del negocio diario de vivir, para los cuales no conocemos si exista una solución ideal o final. Se transforman fácilmente en "problema" como resultado de una creencia que debiera o debe haber una solución ideal, final para ellas. Inversamente, pero del mismo modo, los "problemas" pueden surgir a partir de la negación de dificultades manifiestas, lo cual puede ser visto como una suposición utópica.

Los esposos que insisten en que su matrimonio marche de maravillas, o los padres que niegan la existencia de cualquier conflicto con sus hijos –y que sostienen que cualquiera que vea una dificultad debe estar enfermo o loco– están con probabilidad sentando las bases para la aparición de algún comportamiento sintomático.

• 2) Segundo, la evaluación y el manejo inapropiado de las situaciones difíciles está a menudo multiplicado por la interacción entre varios interesados implicados. Si dos personas tienen visiones inapropiadas similares, pueden reforzarse recíprocamente su error común, mientras uno sobreenfatiza una dificultad y el otro le quita énfasis, la interacción puede llevar a una polarización creciente y a una posición más inapropiada para cada uno.

6. Una vez que la dificultad comienza a ser vista como un "problema", la continuación y, a menudo la exacerbación, de este problema resulta en la creación de un circuito de retroalimentación positiva, centrado muy a menudo alrededor de esos comportamientos de los individuos en el sistema que están intentando resolver la dificultad.

Una pauta común entre un paciente deprimido y su familia. La mayoría de ellos lo consuelan y le hacen sentir el lado positivo de la vida, y es probable que el paciente se deprima más: "Ellos no me comprenden." La acción pensada para aliviar el comportamiento del otro, lo agrava; la "cura" empeora la "enfermedad" original.

7. Vemos a los problemas o síntomas de larga duración no como una "cronicidad" en la implicación usual de algún defecto básico en el individuo o la familia, ni incluso como un problema que se ha "montado" a través del tiempo, sino como la persistencia de una dificultad manejada en forma deficiente en forma repetitiva. Las personas con problemas crónicos solo han estado inapropiadamente aproblemadas por largos períodos de tiempo.

8. Vemos la resolución de problemas como una situación que requiere primariamente de la sustitución de pautas de comportamiento para interrumpir los círculos de retroalimentación positiva viciosos. Otros comportamientos menos destructivos y menos angustiantes están potencialmente disponibles todas las veces para el paciente y los miembros de la familia implicados. Usualmente es imposible, sin embargo, que ellos cambien a comportamientos más apropiados por su propia iniciativa, basados en su comportamiento para resolver problemas rígidamente pautado, tradicional, no exitoso.

9. En contraste, nosotros buscamos medios para promover un cambio benéfico que sí funcione, aunque nuestros remedios parezcan ilógicos. Por ejemplo, probablemente comentaríamos respecto a cómo se ve un paciente triste y deprimido, y sugeriríamos que debe haber alguna razón real e importante para esto. Una vez entregada esa información de la situación, podríamos decir que más bien es extraño que no esté más depresivo aún. El resultado usual paradójico es que el paciente comienza a verse mucho mejor.

10. Adición a la aceptación de lo que el paciente ofrece, y a la inversa que el tratamiento "usual" que ha servido para que las cosas empeoren, este simple ejemplo también ilustra el concepto de "piense en pequeño" al concentrarse en el síntoma presentado y trabajar en una forma limitada hacia su alivio. Generalmente afirmamos que el cambio puede ser efectuado más fácilmente si la meta del cambio es razonablemente pequeña y está claramente establecida.

11. Nuestro enfoque es fundamentalmente pragmático. Intentamos basar nuestras concepciones y nuestras intervenciones en la observación directa en la situación de tratamiento respecto a qué está ocurriendo en el sistema de interacción humano, cómo continúa funcionando en esas formas, y cómo puede ser alterado más efectivamente. En correspondencia, evitamos la interrogante "¿Por qué?" Desde nuestro punto de partida, esta interrogante no es relevante, y su implicación lleva comúnmente hacia el interés en las causas subyacentes "profundas" –histórica, mental, familiar– del comportamiento problema y en el "insight."

Sobre la base de esta concepción general de los problemas y su resolución, la cual es discutida más ampliamente en Watzlawick, Weakland y Fisch, ahora podemos describir el enfoque práctico y las técnicas específicas que utilizamos.

Operación del Centro de Terapia Breve

El Centro de Terapia Breve fue establecido como uno de los proyectos de Mental Research Institute en Enero de 1967. Desde la terminación de las becas económicas, hemos continuado nuestro trabajo en una escala algo más reducida de tiempo voluntario.

Nuestro cuartel de trabajo consiste en una sala de tratamiento y una sala de observación, separados por un espejo de visión unilateral, con equipos para escuchar y grabar simultáneamente las sesiones. También hay un citófono que conecta ambas habitaciones.

Nuestro manejo de todos los casos sigue un esquema de seis fases, aunque en la práctica hay algunos que pueden traslaparse:

1. Introducción a nuestro encuadre de tratamiento.
2. Interrogatorio y definición del problema.
3. Estimación del comportamiento que mantiene el problema.
4. Diseño de metas de tratamiento.
5. Selección y ejecución de intervenciones conductuales.
6. Finalización.

1) Introducción a nuestro encuadre de tratamiento

Los pacientes son aceptados intencionalmente sin un proceso de selección. La secretaria del proyecto fija la primera entrevista a través del teléfono y si hay vacantes en nuestro programa. No hay una lista de espera; cuando no hay vacantes las personas son referidas a otro lugar.

En la primera entrevista: nuestra secretaria le pide al paciente o la familia que llene un formulario que contiene datos demográficos básicos y los lleva a la sala de tratamiento. El terapeuta comienza explicando los arreglos físicos y de organización, mencionando las ventajas potenciales para el tratamiento de la grabación del tratamiento y la observación, y solicita el consentimiento por escrito para esto.

El terapeuta también le dice al paciente que trabajamos en un máximo de diez sesiones por caso; esto ayuda a disponer una expectativa positiva de un cambio rápido.

2) Definición del problema

Ya que el foco de nuestro tratamiento es sintomático, lo primero es conseguir una declaración clara y explícita de la queja presente. Por consiguiente, tan pronto como el terapeuta ha obtenido un breve registro de la fuente de derivación y cualquier tratamiento previo, pregunta qué problema ha llevado al paciente a vernos. Si el paciente expresa un número de quejas, preguntaremos cuál es la más importante. En los casos matrimoniales o familiares, ya que los puntos de vista pueden ser diferentes, aunque a menudo están interrelacionados, pedimos a cada una de las partes implicadas que expresen su propia queja principal.

El paciente dará una respuesta adecuada, por lo cual queremos significar una exposición clara referida a comportamientos concretos. En muchos casos, sin embargo, la respuesta dejará el problema presentado aún en duda. Se necesita más preguntas para definir más claramente este punto de partida para todo el tratamiento.

Entonces presionamos preguntando acerca de qué dificultades particulares en el vivir los han llevado a vernos ahora. Para hacer las cosas más específicas, a menudo hacemos preguntas como "¿Qué hace usted ahora debido a su problema que quiere dejar de hacer, o hacer en forma diferente?" y "¿Qué le gustaría hacer, que su problema interfiere con lo que está haciendo ahora?"

Otros pacientes, especialmente los más jóvenes, pueden expresar sus quejas en términos vagos, con falta de referencia a cualquier comportamiento concreto o situación vital: "No sé realmente quién soy"; "No podemos comunicarnos." Esos pacientes pueden ser particularmente difíciles en un inicio. Encontramos importante no aceptar esas declaraciones como apropiadas e informativas, pero continuamos preguntando hasta que al menos el terapeuta puede, si es que el paciente no puede, formular un cuadro concreto, conductual, del problema del cual cualquier referencia vaga y a menudo de pensamiento y habla grandiosa puede ser un aspecto mayor.

3) Estimación del comportamiento que mantiene el problema

Nuestra teoría, como lo mencionamos anteriormente, es que el problema persiste solamente si es repetidamente reforzado en el curso de la interacción social entre el paciente y los otros significativos. Usualmente, además, es justamente lo que el paciente y los otros están haciendo en sus esfuerzos para tratar con el problema –a menudo esos intentos ayudan a que parezca el más "lógico" o una verdad incuestionable– lo que es más importante en la mantención y exacerbación de aquel.

Una vez que el comportamiento es observado y considerado bajo esta luz, la forma en que esto ocurre es con frecuencia más que obvia: La esposa que se enoja y esconde la botella de él en su esfuerzo por salvarlo de su problema de alcohol y tiene éxito solamente en que él continúa bebiendo más; el esposo perdonador que nunca critica a su esposa hasta que ella siente que a él no le importa lo que ella haga y se deprime y él le está perdonando eso también; los padres del niño insatisfecho con la escuela que los "animan" hablándole más respecto a la importancia de tener una gran educación en lugar de que es una carga necesaria.

4) Diseño de metas de tratamiento

Diseñar una meta actúa como una sugestión positiva de que el cambio es posible en el tiempo permitido, y provee un criterio de logro terapéutico para el terapeuta y el paciente. Nosotros, por consiguiente, queremos metas claramente establecidas en términos de comportamientos observables, concretos, para minimizar cualquier posibilidad de incertidumbre o negación posterior.

Si los padres traen a un niño porque está fallando en la escuela, pedimos un criterio explícito de un progreso satisfactorio porque queremos evitar equivocaciones subsecuentes como "Está obteniendo Buenos ahora en lugar de Deficientes, pero realmente no está aprendiendo lo suficiente".

Respecto a las metas, sin embargo, los pacientes a menudo hablan en términos vagos o demasiado generales, a pesar de nuestros esfuerzos por encuadrar la pregunta en términos de comportamientos específicos. Entonces intentamos respuestas más concretas para una mayor discusión, clarificación y presentación de los ejemplos de posibles metas a considerar. Con los pacientes vagos, grandiosos o utópicos, hemos encontrado útil invertir nuestro campo, mandándolos a la tierra al sugerir metas que están muy lejanas incluso para ellos. Esto nuevamente implica aceptar lo que el paciente ofrece, e incluso agrandarlo, para poder cambiarlo.

Usualmente somos capaces, directa o indirectamente, de obtener una meta que parezca lo suficientemente explícita y apropiada al problema. En algunos casos, sin embargo, no hemos sido capaces de lograrlo. Ya sea que el paciente persiste en solamente afirmar metas vagas, inestables; o raramente, el paciente afirma y se aferra a una meta explícita que juzgamos inapropiada para el problema. No discutimos lo que el paciente insiste, pero privadamente llegamos a una meta para el caso, en una discusión del equipo acerca de qué tipo de comportamiento ejemplificaría mejor el cambio positivo para ese paciente particular y ese problema.

Nuestro interés es tener una meta definida en la segunda sesión, pero la recolección y la digestión de la información necesaria para esto pueden tomar más tiempo. Ocasionalmente, podemos revisar la meta original en el curso del tratamiento o agregar una meta secundaria.

5) Selección y puesta en práctica de las intervenciones

Una vez que nos hemos formado un cuadro del comportamiento actual central en el problema y estimamos que comportamientos diferentes llevarían a la meta específica seleccionada, la tarea es intervenir y promover el cambio. Esta fase será discutida con algo de extensión, ya que por lo común constituye la parte más larga, variada y, probablemente, la más inusual de nuestro tratamiento.

Cambio e "insight"

Ya hemos afirmado que nuestro interés es producir cambios conductuales y que no nos vemos trabajando en la búsqueda de insight, ya sea en el nivel individual o familiar, como se hace con frecuencia. De hecho, trabajar en búsqueda del insight puede ser contraproducente. En forma simple, los pacientes con mente práctica son desalentados por esto, ya que quieren acción y resultados, mientras que los más intelectuales probablemente darían la bienvenida a ese acercamiento, pero lo usarían para dilatar o hacer fracasar cualquier cambio en el comportamiento real. Sin embargo, en adición a los cambios sugeridos o prescritos en el comportamiento abierto, utilizamos interpretaciones.

Los pacientes a menudo interpretan su propio comportamiento, o el de los otros, en formas que hacen que las dificultades continúen. Si solamente podemos redefinir el significado o las implicaciones atribuidas al comportamiento, esto en sí mismo puede tener un efecto poderoso sobre las actitudes, las respuestas y las relaciones. Esas interpretaciones podrían parecer como un intento para impartir insight, pero no es así. Por el contrario, nuestra teoría es que redefinir un comportamiento etiquetado como "hostil" a "interés preocupado".

Todo lo que es observable es que algunas etiquetas provocan dificultades, mientras que otras, alcanzables por definición, promueven ajuste y armonía y esto es suficiente. Ese reetiquetamiento puede ser especialmente importante con los pacientes rígidos. No se requiere cambios en el comportamiento abierto, e incluso puede ser lograda sin la necesidad de alguna cooperación activa del paciente o algún miembro de la familia. Si la redefinición del terapeuta de una acción o situación no es desafiada abiertamente –lo cual generalmente puede arreglarse– entonces el significado y los efectos de ese comportamiento ya han sido alterados.

Uso de características idiosincrásicas y motivación

Nuestro primer intento en el tratamiento es determinar qué acercamiento se adecuaría más a ese paciente en particular –para observar "dónde vive" y responder a esta necesidad, ya sea que crea en la magia, desafíe al experto, se haga cargo de alguien, o cualquier otra cosa. Ya que las consecuencias de esas características dependen mucho de la situación en las cuales operan y cómo son definidas.

Una mujer de edad mediana vino a vernos con una queja respecto a su hijo de 18 años de edad: delincuencia, fracaso en la escuela, rabia, y amenaza de violencia en contra de ella. Afirmó que éste era su único problema, aunque mencionó que ella era epiléptica y era incapaz de usar el brazo derecho como resultado de una herida en el trabajo. Ambos, madre e hijo habían tenido dos años de terapia previa.

Primero le sugerimos que su hijo estaba actuando como un chico crecido, difícil y provocador, y de acuerdo a esto, ella podría ganar al manejarlo más firmemente en algunas formas sencillas. Ella rápidamente desafió esas sugerencias aumentando su reclamo de desamparo:

Ahora la epilepsia había aumentado; también tenía problemas con el otro brazo; también reportó una apendicectomía y una histerectomía, junto a fiebre reumática en la infancia, coágulos sanguíneos, problemas con su esposo anterior y con su suegra, constantes crisis financieras, y mucho más.

En resumen, ya era una mujer que braceaba con valor a través de un mar de problemas, que habrían ahogado totalmente a otra persona; ¿cómo podíamos pedirle que hiciera más? Entonces cambiamos nuestro acercamiento para utilizar su oposición característica.

Cambio dirigido al comportamiento

Una de nuestras principales intenciones declaradas es cambiar el comportamiento abierto –hacer que las personas dejen de hacer las cosas que mantienen el problema, y hacer otras cosas que llevarán hacia las metas del tratamiento. Cuando deseamos dar direcciones autoritarias, encontramos que los pacientes quejosos son raros. Después de todo, la mayoría de los pacientes ya han sido expuestos a muchos consejos. Si eso estuviera bien, deberían tener alguna dificultad para sacar provecho de los consejos; si estuviera mal, se necesitaría alguna preparación de ellos para responder a consejos muy diferentes.

Cuando se está sentado sobre un caballo nervioso, no es fácil seguir las órdenes del instructor para soltar las bridas. Uno sabe que el caballo correrá, aunque es realmente el tirón de las bridas el que lo hace saltar.

Las instrucciones conductuales son más efectivas cuando son encuadradas cuidadosamente y efectuadas en una forma indirecta, implícita o aparentemente insignificante. Cuando se piden cambios, es útil minimizar el tema o la manera de pedirlo. Sugeriremos un cambio más que exigirlo. Si el paciente parece reticente, retrocederemos. Podemos sugerir entonces que es muy pronto para hacer esa cosa; el paciente podría pensar que es seguro no tomar ninguna acción todavía. Cuando solicitamos acciones particulares, podemos pedir que la haga una o dos veces antes que nos veamos nuevamente. Podemos pedir solamente acciones que parecerán menores para el paciente.

Instrucciones paradojales

En forma muy general, las instrucciones paradojales implican prescribir comportamientos que parecen en oposición a la meta buscada, para moverse realmente hacia ella. Esto puede ser visto como una inversión del curso "lógico" que lleva solamente a más problemas. Esas instrucciones constituyen probablemente la clase única más importante de intervenciones en nuestro tratamiento.

Esta técnica no es nueva; sus aspectos y ejemplos de ella han sido descritas por Frankl [8, 9], Haley, Newton y Watzlawick et al. Simplemente hemos relacionado esta técnica a nuestro enfoque y hemos trabajado en su uso.

La instrucción paradojal es usada más frecuentemente en la forma de "prescripción de síntoma" para casos específicos, el aliento aparente del síntoma o de otro comportamiento indeseable, para disminuir ese comportamiento o tenerlo bajo control. Por ejemplo, a un paciente que se queja de un síntoma físico circunscrito –dolor de cabeza, insomnio, manerismos nerviosos, o cualquier otro síntoma– puede decírsele que durante la semana próxima, usualmente en períodos específicos, debiera hacer un esfuerzo por aumentar el síntoma.

Los pacientes a menudo se presentan ante los terapeutas con problemas imposibles, ante los cuales cualquier respuesta será pobre. Es reconfortante, a su vez, ser capaz de ofrecer al paciente una "doble coacción terapéutica", la cual no promueve más progreso que cualquier respuesta alternativa que éste efectúe.

El mismo acercamiento se aplica igualmente a los problemas de interacción. Cuando un hijo esquizofrénico usa un comportamiento verbal bizarro para paralizar cualquier acción apropiada de sus padres, sugerimos que cuando él necesite defenderse de las exigencias de los padres, podría intimidarlos actuando como loco. Ya que esta instrucción es dada en presencia de los padres, hay dos posibles efectos paradojales: el hijo disminuye sus comportamientos bizarros y los padres se ponen menos ansiosos y no se paralizan ante ese comportamiento.

Es frecuente que los colegas encuentren difícil creer que los pacientes aceptarán realmente esas prescripciones excéntricas, pero usualmente las aceptan con facilidad.

En primer lugar, el terapeuta ocupa una posición de experto.

En segundo lugar, tiene la precaución de enmarcar sus prescripciones en una forma que serán probablemente aceptadas, dando una racionalidad apropiada a ese paciente en particular, negándose a dar cualquier explicación sobre los fundamentos que el paciente necesita para descubrir algo muy anticipadamente.

Tercero, a menudo solamente estamos pidiéndole al paciente que haga cosas que ya está haciendo, solo que sobre bases diferentes.

También podemos estimular a los pacientes a usar paradojas similares en ellos mismos, particularmente con el cónyuge o los hijos.

También usamos instrucciones paradojales en un nivel más general. Por ejemplo, en contraste directo con nuestro límite de diez sesiones, casi en forma rutinaria alentamos el "vaya lento" a nuestros pacientes al comienzo del tratamiento y, posteriormente, acogemos el reporte de la mejoría del paciente con una mirada de preocupación y afirmamos, "Pienso que está moviéndose muy rápido."

También hacemos lo mismo en una forma más implícita, al colocar el énfasis en las metas mínimas, o señalando las posibles desventajas de la mejoría del paciente, "A usted le gustaría estar mucho mejor en el trabajo, pero ¿está preparado para manejar el problema de la envidia de sus colegas?" Esas advertencias promueven paradojalmente una mejoría rápida, aparentemente reduciendo cualquier ansiedad respecto al cambio y aumentando el deseo del paciente para lograr cosas que contrapesen el aparente exceso de precaución del terapeuta.

Bajo el mismo principio, cuando una paciente muestra una mejoría inusualmente rápida o dramática, después de reconocer este cambio podemos prescribir una recaída, en base a la racionalidad de que ésta aumentará el control: "Ahora usted ha manejado el síntoma hasta hacerlo desaparecer. Si usted puede traerlo de regreso la próxima semana, habrá logrado más control aún."

Esta intervención, similar a la "volver a actuar la psicosis" de Rosen y relacionada con las técnicas de Erickson, anticipa que en algunos pacientes la mejoría puede aumentar la aprensión respecto al cambio y toma en cuenta este peligro al redefinir paradojalmente cualquier recaída que pudiera ocurrir como un paso hacia adelante en lugar de un retroceso.

Ya que como los terapeutas son por definición expertos, y dan instrucciones, o piensan o actúan en forma autoritaria, se crea otro elemento persuasivo paradojal por el hecho de que comúnmente actuamos solo en una forma tentativa, dando sugerencias o haciendo preguntas en lugar de las órdenes directas, y a menudo adoptamos una posición "uno-abajo" [one-down], de aparente ignorancia o confusión. Encontramos que los pacientes, al igual que todas las personas, aceptan y siguen los consejos más fácilmente cuando nosotros evitamos la "confrontación."

Utilización de la influencia interpersonal

Aunque muchas sesiones de nuestro tratamiento incluyen directamente a un solo terapeuta y a un paciente, consideramos y utilizamos las relaciones interpersonales más extendidas constantemente en nuestro trabajo.

Primero, incluso cuando vemos solamente al "paciente identificado", concebimos los problemas en términos de algún sistema de relaciones y comportamiento que mantiene el problema, que implica a su familia, sus amigos o su situación laboral. Por consiguiente, creemos que cualquier intervención hecha con el paciente también debe tomar en cuenta las consecuencias probables en otros. Igualmente, sin embargo, las intervenciones útiles pueden ser hechas en cualquier punto en el sistema, y con frecuencia parece más efectivo concentrar nuestros esfuerzos en alguien distinto al paciente identificado. Cuando es un niño el locus del problema presente, comúnmente vemos a toda la familia solamente una o dos veces.

Segundo, el terapeuta y los observadores también constituyen un sistema de relación, que es usada con frecuencia para facilitar el tratamiento. Con los pacientes que encuentran dificultades para aceptar consejos en forma directa de una persona viva real, un observador puede hacer comentarios al terapeuta a través del citófono para que sean transmitidos al paciente, provenientes de esta autoridad invisible y presumiblemente una autoridad. Cuando un paciente tiende a estar en desacuerdo constantemente, un observador puede entrar y criticar al terapeuta por su "pobre comprensión" del caso, formando una alianza aparente con el paciente.

El observador puede transmitir en forma exitosa nuevas versiones de lo que el terapeuta estaba ofreciendo originalmente. Con los pacientes que alternan entre dos posiciones diferentes, dos miembros del equipo pueden estar de acuerdo, por separado, con las dos posiciones. Entonces, sin importar el curso que tome el paciente, estará yendo según la interpretación del terapeuta, y se dan más sugerencias que pueden ser aceptadas con más éxito. Esas estrategias de interacción terapeuta-observador pueden brindar el cambio en forma rápida, incluso con los pacientes supuestamente "difíciles." Como puede ser evidente, todas esas técnicas de interacción son formas para maximizar el alcance del poder de la influencia del terapeuta. Algunas de ellas serán vistas como intervenciones manipuladoras, y quizá serán rechazadas.

• Primero: la influencia es un elemento inherente en todo contacto humano.
• Segundo: el funcionamiento del terapeuta necesariamente incluye este hecho de la vida, pero va mucho más allá; profesionalmente es un especialista en influencia.

Tercero, de acuerdo con esto, la responsabilidad primaria del terapeuta es buscar y aplicar formas apropiadas y efectivas de influencia. Desde luego, esto incluye tomar en cuenta lo que el paciente afirma, la situación observada y las intenciones. Dadas éstas, el terapeuta aún debe hacer elecciones acerca de qué decir y hacer, e igualmente no decir y no hacer. Esta responsabilidad inherente no puede ser eludida siguiendo algunos métodos estándar de tratamiento sin considerar sus resultados, simplemente siguiendo el liderazgo del paciente, o incluso siguiendo un ideal moral de ser siempre congruente y abierto con el paciente. Esos cursos de acción, aunque sean posibles, representan en sí mismos elecciones estratégicas. Para nosotros, el punto más fundamental es si el terapeuta intenta negar la necesidad de esas elecciones.

6) Finalización

Ya sea que el caso llegue a las diez sesiones o las metas sean alcanzadas antes, generalmente hacemos una breve revisión del curso del tratamiento con el paciente. El equipo de trabajo facilita esas intervenciones, pero realmente no es esencial. Un terapeuta que trabaje solo y que sea flexible y no dude respecto a lo que es correcto y consistente también puede utilizar técnicas destacando cualquier ganancia aparente, dando al paciente el máximo de crédito por este logro y señalando cualquier asunto no resuelto.

También remarcamos el futuro probable más allá de la finalización, comúnmente en conexión con recordarle al paciente que nos contactaremos para una entrevista de seguimiento tres meses después. Esta discusión generalmente lleva consigo sugestiones positivas respecto a más mejoría. Podemos recordar a los pacientes que nuestro tratamiento no intentaba alcanzar soluciones finales, sino un quiebre inicial sobre el cual ellos pueden construir más.

En algunos casos encontramos pacientes que hacen progresos, pero parecen inseguros de aquellos y están preocupados por la finalización del tratamiento. A menudo acogemos este problema a través de una finalización sin un final. Es decir, decimos que pensamos que se ha logrado lo suficiente como para finalizar, pero que esto no es seguro; realmente puede ser juzgado solamente por medio de cómo las experiencias de la vida real se dan en un período de tiempo. Por consiguiente, proponemos parar el tratamiento, pero mantener cualquier remanente de las diez sesiones "en el banco", disponible para ser usadas si el paciente encontrara alguna dificultad específica después.

Evaluación y Resultados

Si la psicoterapia es tomada en serio como tratamiento, no solo como una experiencia exploratoria interesante o expresiva, su efectividad debe ser evaluada en forma confiable. Pero esto está lejos de ser fácil, y muy comúnmente los terapeutas ofrecen solamente impresiones clínicas generales de los resultados, sin seguimiento después de la finalización, mientras que los investigadores presentan estudios ideales que rara vez pueden implementarse.

Damos por cierto que no estamos declarando que hemos resuelto este problema totalmente, aunque hemos estado interesados en la evaluación sistemática de los resultados de nuestro trabajo. Nuestro método de evaluación aún implica algunos juicios clínicos y ambigüedades ocasionales, a pesar de los esfuerzos por minimizarlas.

Nuestro plan de evaluación es apto para parecer muy simple en comparación con esos esquemas extensos como los de Fiske et al. A lo más podemos abogar solamente que nuestro método de evaluación es simple, evitando la similar dependencia de la manipulación elaborada y la interpretación de una masa de datos detallados o una elaborada inferencia teórica; que es razonablemente sistemático y práctico; y lo más importante, es consonante con nuestro enfoque de los problemas y el tratamiento. Vemos a la tarea esencial de la evaluación como una comparación sistemática de lo que el tratamiento se propuso hacer y sus resultados observables.

Nuestro tratamiento intenta cambiar los comportamientos del paciente en aspectos específicos, para resolver la queja principal presentada. Dada la brevedad de nuestro trabajo, que la mayoría de los problemas eran refractarios al cambio en el pasado, y nuestra observación frecuente del cambio de comportamiento inmediatamente después de la intervención particular, nos sentimos seguros al acreditar los cambios observados a nuestro tratamiento.

Nuestra evaluación depende, entonces, de las respuestas a dos interrogantes: ¿El comportamiento ha cambiado según fue planeado? ¿Se ha aliviado la queja?

En nuestro seguimiento, el entrevistador, que no ha participado en el tratamiento, pregunta:

Primero si la meta de tratamiento especificada ha sido alcanzada. Por ejemplo, "¿Aún está viviendo con su madre, o está viviendo en su propia casa ahora?" A continuación se solicita al paciente que indique el estatus actual de la queja. A esto se agrega la pregunta si ha buscado más terapia después de haber finalizado con nosotros. También se le pregunta respecto a cualquier mejoría que haya ocurrido en áreas no tratadas específicamente con el tratamiento.

Idealmente, esa evaluación dividiría nuestros casos en dos grupos ordenados: éxito, en el cual nuestras metas de tratamiento fueron alcanzadas y el problema del paciente fue completamente resuelto, y fracaso en ambos aspectos. En realidad, nuestro tratamiento no es perfecto; mientras que los resultados en esos términos son claros para la mayoría de los casos, quedan resultados poco claros:

• (a) Bastante a menudo hemos tenido casos en los cuales se han alcanzado nuestras metas y fue evidente una mejoría considerable, pero no se alcanzó la resolución completa del problema presentado.
• (b) Ocasionalmente hemos fallado en la formulación de una meta explícita y lo suficientemente concreta para comprobar con certidumbre su logro.
• (c) En unos pocos casos, el logro de la meta planeada y el alivio reportado del problema ha sido relacionado inversamente: el alcance de nuestro blanco de cambio no llevó al alivio, u obtuvimos algunos resultados a pesar de haber perdido nuestro blanco específico.

En términos de nuestros principios básicos, todos esos casos mixtos han sido considerados como fracaso o una concepción o ejecución que exige más estudio. En términos del paciente, por otro lado, algunos de esos casos han sido completamente exitosos, y muchos otros representan un progreso muy significativo.

Para el propósito más limitado e inmediato de la evaluación de la utilidad general de nuestro enfoque, hemos clasificado nuestros casos en tres grupos de acuerdo a los resultados prácticos, reconociendo que se correlacionan generalmente, pero no completamente, con el logro de nuestras metas específicas de cambio de comportamiento. Esos grupos representan:

• (a) alivio completo de la queja presente.
• (b) alivio considerable pero no completo de la queja.
• (c) poco o ningún cambio.

Para mayor simplicidad, aquellos casos en los cuales las cosas empeoraron después del tratamiento, están incluidos en el tercer grupo. No hemos dividido nuestra muestra en subgrupos según un diagnóstico común, ya que el sistema convencional de categorías diagnósticas y nuestra concepción de los problemas y su tratamiento están basados en suposiciones distintas, y la naturaleza del problema presentado que tiene aparejada hace alguna diferencia de nuestra tasa de éxito o fracaso.

Éxito: 39 casos (40%)
Mejoría significativa: 31 casos (32%)
Fracaso: 27 casos (28%)

Conclusiones e Implicaciones

En este artículo hemos señalado una concepción particular de la naturaleza de los problemas psiquiátricos, describiendo un enfoque de tratamiento breve y sus técnicas, y presentamos algunos resultados de sus aplicaciones. Es claro que deben efectuarse más investigaciones clínicas, mientras que obviamente permanecen otros problemas; las metas son aún difíciles de diseñar en ciertos tipos de casos, la elección de intervenciones aún no han sido sistematizadas, y la evaluación no es perfecta.

El potencial más inmediato y evidente de nuestro trabajo es el uso más efectivo de las facilidades y personal psiquiátrico. Esto podría incluir la reducción en la duración usual del tratamiento y un correspondiente incremento en el número de pacientes tratados, sin sacrificio de la efectividad. De hecho, nuestro enfoque promete más que la efectividad ordinaria con una variedad de problemas comunes pero refractarios, como los desórdenes del carácter, dificultades conyugales, psicosis, y generalmente los problemas crónicos.

Nuestro enfoque es relativamente claro y simple: Por consiguiente, podría ser fácil enseñar su uso efectivo a un número considerable de terapeutas. Incluso si se necesitara supervisión continua, la combinación del tratamiento breve y muchos terapeutas, haría posible brindar atención a la gran demanda de ayuda psicológica. Aunque esta clase de desarrollo tendría poca oferta en la práctica privada, sería significativo para la sobrecarga de trabajo de las agencias sociales.

Tomando una postura amplia, también es importante que nuestro modelo vea a las dificultades conductuales "bajo la misma raíz", en dos aspectos.

Primero, nuestro modelo interrelaciona el comportamiento individual y su contexto social en lugar de dividirlo –no solo dentro de la familia, sino que potencialmente en todos los niveles de la organización social.

Segundo, este marco ayuda a identificar continuidades, similitudes e interrelaciones entre los problemas de la vida cotidiana, los problemas psiquiátricos del comportamiento desviado, y muchas clases de comportamiento problemático, tales como el crimen, el aislamiento social y la anomia, y ciertos aspectos del fracaso y la pobreza.

Las agencias sociales intentan tratar con esos problemas en el nivel individual o el familiar, caracterizados por marcadas divisiones conceptuales y organizacionales entre psicológico vs. sociológico, de apoyo vs. orientaciones disciplinarias, y más específicamente, en la división de los problemas en muchas categorías que se presumen distintas y discretas, reminiscencias de los "síndromes" de la psiquiatría tradicional.

Como lo sugieren Auerswald y Hoffman y Long: Nuestro trabajo sugiere, entonces, una necesidad y una base potencial para una organización unificada y efectiva de los servicios sociales. Finalmente, nuestro trabajo aún tiene amplias implicaciones que necesitan un reconocimiento explícito, aunque cualquier implementación debiera ser, necesariamente, para una amplia variedad de problemas difíciles.

Nuestro punto de vista teórico está focalizado en las formas en las cuales los problemas de comportamiento y su resolución están relacionados con la interacción social. Esos problemas no ocurren solamente con los individuos y las familias, sino que también en el nivel más amplio de la organización y funcionamiento social. Ya podemos discernir dos clases de paralelos entre los problemas tratados en nuestro trabajo clínico y los problemas sociales más amplios.

Los problemas pueden ser reproducidos ampliamente, como en lo que respecta a las diferencias entre padres e hijos, en "el problema de la brecha generacional". Y conflictos entre grupos –ya sean grupos económicos, raciales o políticos– puede hacerse un paralelo con aquellos problemas vistos en los individuos.

Conceptos Clave

• Reencuadre + Prescripción o regla
• Reencuadre: cambio en la visión del problema. Permite entender la tarea y la tarea permite interrumpir la pauta de un problema.
• Prescripción: cambio en las acciones, lo que el cliente hace.
• Reencuadre 2: redefinición del problema ofrecida por el terapeuta.
• Metáfora: es más indirecta.