Teorías sobre el Trastorno Obsesivo-Compulsivo: Conductuales, Cognitivas y Psicodinámicas

Teorías Conductistas

Las teorías conductistas, basadas en el modelo bifactorial de Mowrer, aplicado al trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) por Dollard y Miller en 1950, abrieron importantes vías para comprender la etiopatogenia del TOC.

Condicionamiento Clásico y el Primer Estadio de Mowrer

El primer estadio de la teoría de Mowrer se basa en el condicionamiento clásico. Los estímulos neutros se condicionan al asociarse temporalmente con estímulos incondicionados que, de forma innata, producen ansiedad o inquietud. Después, los estímulos neutros condicionados adquieren las mismas propiedades ansiógenas que el estímulo incondicionado. Este mecanismo, útil para entender las fobias, es insuficiente para comprender la génesis de las obsesiones, ya que su inicio es gradual y no siempre se detectan situaciones traumáticas que justifiquen el condicionamiento.

Refuerzo Negativo y el Segundo Estadio de Mowrer

El segundo estadio de la teoría bifactorial, basado en el paradigma del refuerzo negativo, es crucial etiopatogénicamente. Una vez instaurado el condicionamiento, se producen nuevas respuestas (conductas de evitación) que el sujeto aprende para disminuir la ansiedad provocada por los estímulos condicionados. Clínicamente, los obsesivos generan rituales o fórmulas mágicas de pensamiento para reducir la ansiedad que les producen sus obsesiones.

Modelo de Aprendizaje de Teasdale (1974)

Teasdale (1974) sintetizó los diferentes modelos de aprendizaje del TOC, apoyándose en el paradigma de la conducta de evitación. Una conducta aprendida previene la aparición de un estímulo aversivo. La diferencia entre los comportamientos de evitación del obsesivo y los sujetos normales se establece en función de:

• Alta frecuencia, persistencia y repetición de la conducta: En el obsesivo, los estímulos nocivos apenas pueden controlarse, ya que la conducta de evitación previene el estímulo aversivo solo por un tiempo reducido, requiriendo repetición. La conducta ritual obsesiva es una conducta normal que no está bajo el control de estímulos apropiados, impidiendo al sujeto discriminar las situaciones donde debe emplear una conducta.
• Esterotipia: Cualquier conducta repetida con frecuencia tiende a tomar una forma estereotipada. Iniciada la conducta obsesiva, se produce una tendencia a la reiteración.
• Conflicto evitación-evitación: La conducta obsesiva puede observarse bajo el prisma del conflicto evitación-evitación, ya que, se realice o no el ritual, las consecuencias de su realización son menos aversivas que las de no hacerlo para el sujeto (ejemplo: lavarse las manos).

Hipótesis Conductistas sobre Pensamientos Obsesivos

Las hipótesis conductistas sobre los pensamientos obsesivos parten del supuesto de que los procesos mentales están bajo el control de estímulos. Los obsesivos experimentan más estímulos capaces de causar respuestas que los sujetos normales, debido a mecanismos de aprendizaje previo y diferencias en su estado.

Hipótesis Conductistas Destacadas:

• La patología obsesiva, similar a la fóbica, se aprende a partir del condicionamiento clásico, y el ritual se desarrolla como respuesta de evitación.
• La teoría de la sensibilización de las fobias de Watts: un suceso traumático sensibiliza al sujeto hacia estímulos con tendencia innata a causar miedo.
• El sujeto reproduce en la conducta obsesiva adulta módulos de comportamiento que fueron útiles para reducir la ansiedad en otra época de su vida.
• La conducta obsesiva tiende a mantenerse por la crítica y la recriminación social.
• Los efectos reductores de la ansiedad de un acto se aprenden en la infancia a través de la educación social (Dollar y Miller).

Teorías Cognitivas

Las teorías cognitivas sugieren que las obsesiones evitan la ambigüedad y la incertidumbre, mostrando intolerancia a ellas. Los pacientes necesitan posponer decisiones finales para obtener más información y tienen dificultades para tomar decisiones debido a la anticipación de consecuencias desfavorables. Generalmente, presentan un pensamiento catastrofista, vinculado a una exagerada sensibilidad hacia circunstancias aversivas, reales o imaginarias.

Modelo de Carr

Según el modelo de Carr, las valoraciones subjetivas e irreales de temor proceden de creencias erróneas y patrones irracionales de pensamiento. Las conductas compulsivas se desarrollan como una actividad reductora de las amenazas que el paciente subjetivamente teme.

Estilo Cognitivo de los Pacientes con TOC (Valdés)

Valdés sistematizó el estilo cognitivo de estos pacientes en los siguientes puntos:

• Necesidad de señales anticipatorias de control.
• Garantías totales de que el control no se perderá.
• Intolerancia a la más mínima incertidumbre.
• Atribuciones supersticiosas.
• Delegación de control.
• Temor al descontrol emocional.

En general, las hipótesis cognitivas sugieren que el problema de las obsesiones es la tendencia de estos pacientes a malinterpretar de forma catastrófica y errónea, y asumir actitudes de responsabilidad para neutralizar tales ideas, a través de conductas (lavados, orden) o rituales mágicos de pensamiento (pronunciar palabras o frases determinadas).

Teorías Psicodinámicas

Freud plantea que la neurosis obsesiva supone un fallo en la etapa edípica con regresión al estadio sádico-anal y predominio de las relaciones actividad-pasividad y agresividad.