Técnicas de Confección y Principios de Diseño en Prótesis Parcial Removible

Procesos de Fabricación: Colado, Chorreado y Pulido

Colado

Para introducir el metal en el interior del cilindro, de manera que ocupe el lugar dejado por las preformas dando lugar a la estructura metálica, este debe estar fundido. Para ello se utilizan diversos medios, pero el más común es la inducción. Una vez fundido en el crisol, se coloca el cilindro enfrente y se hace llegar el metal fundido a su interior mediante centrifugación.

Chorreado

Cuando el cilindro con el metal en su interior se haya enfriado, eliminaremos el revestimiento del cilindro y del modelo mediante el martillo neumático o cizallas, sin golpear la estructura metálica obtenida para evitar deformarla. Luego la someteremos a la acción de chorros de óxido de aluminio o productos similares de grano grueso, para eliminar los restos que hayan podido quedar y obtener la estructura metálica lo más limpia posible.

Repasado y Pulido

Para eliminar los bebederos y el “botón” (cono), que no forman parte de la estructura diseñada, se puede utilizar una recortadora tipo Demco o un disco de corte reforzado con el micromotor. Luego se eliminan las zonas de unión de estas partes y se repasa el resto de la estructura con diversas fresas. Puede chorrearse con óxido de aluminio o corindón de grano fino y realizar un pulido con gomas y un abrillantado con pastas para metal; para acabar, en ocasiones, con un pulido en el baño electrolítico.

Colocación de los Dientes Artificiales y Elaboración de las Bases Acrílicas

Una vez terminada y ajustada la estructura metálica sobre el modelo inicial de trabajo, se colocan en las zonas edéntulas unos rodetes de cera y se procede al montaje de los dientes artificiales, respetando la oclusión con sus antagonistas. Se enceran y modelan, y se realiza una “llave” de silicona para sustituir la cera (que se eliminará con calor o vaporetta) por resina de vertido (autopolimerizable). Finalmente, se repasa, pule y abrillanta la resina para terminar la prótesis.

Retenedores Directos

Se colocan en los dientes pilares existentes junto a las zonas edéntulas. Existen:

Retenedores Circunferenciales

Tienen un apoyo total sobre la superficie dentaria. Pueden ser de:

• Unión proximal: Están unidos a la armadura en la zona de bases o sillas como:
  • A) Akers: Consta de un apoyo oclusal y dos brazos; se utiliza cuando las retenciones están por distal del diente respecto a la brecha edéntula.
  • B) Retenedor en horquilla: Se utiliza cuando la zona de retención más favorable está situada al lado de la brecha edéntula; aquí el brazo vestibular sobrepasa la línea de máximo contorno formando un bucle en forma de horquilla del pelo (para molares de gran altura).
  • D) Anular o en anillo: Dos apoyos oclusales unidos entre sí por un brazo recíproco y uno retentivo.
• Unión lingual: No están unidos a la base sino directo a la estructura metálica:
  • A) Nally-Martinet: Para premolares y caninos situados junto a un extremo libre. Consta de un brazo continuo que rodea al diente pilar las ¾ partes de su perímetro. El tope oclusal se sitúa por mesial y se une a la estructura por una conexión mesial que parte del tope oclusal.
  • B) Bonwill o doble Akers: Realiza la función retentiva con dos brazos divergentes situados en las caras vestibulares. Está unido a la estructura por el lado lingual. Se utiliza para casos de edentación unilateral (Clase II) cuando hay que realizar la retención en la zona dentada opuesta al sector edéntulo.
  • C) Retenedor de Pinza: Los extremos de los brazos se apoyan muy poco sobre la cara vestibular para no resultar antiestéticos; sirve para ferulizar dientes del sector anterior.

Retenedores de Barra o por Puntos de Contacto (Unión Vestibular)

Se apoyan sobre la superficie dentaria. Existen:

• A) Retenedor de Roach: Retenedores cuyos brazos contactan parcialmente con la superficie dentaria ("retención por puntos"), abordando el diente pilar por la zona cervical ("ganchos infrarretentivos"). Están unidos a un brazo largo que sale de la base (silla) de la prótesis ("retenedor de barra"). El más utilizado es:
  • 1. Retenedor en T y en Y: El contacto se realiza a la altura de la línea guía con un brazo horizontal (en el retenedor en T) o con dos brazos divergentes (en el retenedor en Y). Este brazo se une, por su zona central, con la parte vestibular de la armadura mediante una barra de conexión.
  • 2. Sistema RPI: Consta de tres elementos: un tope oclusal con conexión lingual (Rest), una placa proximal (Proximal plate) y un retenedor en I.

Retenedores Indirectos

Crean la retención en un sitio alejado de la base de la prótesis y pueden retener la prótesis en circunstancias especiales. Ayudan a la distribución equitativa de las cargas de la prótesis y se colocan en las piezas dentarias más alejadas en perpendicular de la línea de fulcro.

• I) Topes oclusales y apoyos indirectos: Se les llama apoyos directos cuando están situados sobre los dientes que delimitan la brecha e indirectos a los que se colocan alejados de las zonas edéntulas. Sobre los premolares y molares se colocan generalmente en la fosa; en los incisivos y caninos se colocan en el cíngulo. La conexión vertical (conector menor) y la rama horizontal deben formar un ángulo inferior a 90º para que las fuerzas transmitidas tengan dirección axial; si el ángulo es mayor de 90º, la fuerza se transmitirá de forma oblicua y tenderá a mover el diente.
• II) Barra lingual: Es una barra que se apoya en el cíngulo de las piezas anteriores.
• III) Barra coronaria: Barra que se sitúa en el primer tercio oclusal de premolares y molares.

Base de la Prótesis

Es el componente de la estructura que descansa sobre la mucosa bucal, principalmente en la región edéntula; proporciona sujeción a los dientes artificiales. Se suele fabricar en dos materiales, metal y acrílico, combinando las ventajas del metal (su resistencia y que es más higiénico) con la posibilidad de la resina de ser rebasada. El ancho de la base debería ser mayor que el diámetro de la superficie oclusal de las piezas artificiales. La estructura metálica en la base suele tener forma de rejilla metálica pero no está en contacto con los tejidos, sino que el acrílico la cubre por ambos lados y es el que se apoya directamente en ellos.

Consideraciones Básicas de Diseño

1. Todos los retenedores deben ser construidos de manera que dirijan las fuerzas masticatorias en una dirección paralela al eje longitudinal de los dientes pilares.
2. El extremo libre debe contar con el máximo soporte mucoso para que pueda distribuir las fuerzas sobre la mayor área posible.
3. Los retenedores directos deben mantener la retención con el menor nivel de compresión posible sobre el diente pilar.
4. Se debe intentar evitar la rotación de la base fuera de las estructuras de soporte y el balanceo; para ello se pueden utilizar retenedores indirectos.
5. En la Clase IV se colocará retención posterior adecuadamente distal a la línea de fulcro para neutralizar el desplazamiento en la zona anterior durante el uso de los incisivos.

Principios Fundamentales

Para realizar un diseño adecuado hay que esbozar el armazón y los puntos de apoyo teniendo en cuenta la mejor función de la P.P.R. y el menor daño a los dientes remanentes y las estructuras bucales del paciente. Las consecuencias de un mal diseño de la P.P.R. son variadas y pueden llevar a la pérdida prematura de los dientes pilares.

Líneas de Ayuda para el Diseño

Para realizar un diseño adecuado debemos estudiar el modelo con el paralelizador, buscar la vía de inserción más adecuada y trazar la LMC (Línea de Máximo Contorno) para ver si los dientes en los que se apoya la parte activa de los ganchos tienen suficiente zona retentiva.

• L - Brazo de Carga Neta: Indica cómo quedaría la línea D cuando se ha tenido que acortar, según los cálculos para cumplir la Fórmula de Estabilidad.
• K(E) - Brazo de Fuerza: Línea que llega hasta el punto final del brazo retentivo del gancho en perpendicular con R y al otro lado de la línea media (A) respecto a D o L.

Consideraciones Generales para el Diseño

1. Los ejes de rotación o Líneas de Fulcro (L.F.) se forman al unir los apoyos oclusales de las piezas remanentes; pero entre todas las posibles se elige como principal aquella que consiga mayor estabilidad para la prótesis al poder compensar cargas y fuerzas.
2. Se deben evitar los incisivos y los terceros molares al elegir un eje de rotación, así como para poner retenciones, salvo que no haya más remedio.
3. Cada parte de la estructura de la prótesis tendrá su propio Brazo de Carga y de Fuerza, que deben ser calculados por separado.
4. Los Brazos de Carga y de Fuerza deben ser siempre perpendiculares a la línea de rotación.
5. La longitud del Brazo de Carga se mide desde el eje de rotación hasta el punto más extremo de la carga.
6. La longitud del Brazo de Fuerza se mide desde el eje de rotación hasta el punto final del brazo retentivo del gancho.
7. En la prótesis para Clase IV, se mide el brazo de carga por cada diente y se suman.
8. Si hay buena retención en todos los dientes, se debería elegir antes un eje horizontal que uno oblicuo, sobre todo en las Clases I y II.
9. En prótesis de extremo libre (Clases I y II), los apoyos oclusales no deberían colocarse por distal del último diente pilar para evitar una palanca indeseada.
10. Hay que procurar que el producto de la Fuerza x el Brazo de Fuerza sea mayor que el producto de la Carga x el Brazo de Carga, para lo cual:
    • Se colocará el punto de apoyo lo más cerca posible de la carga y lejos de la fuerza.
    • Se disminuirá lo más posible la carga.
11. En las Clases I y II se tiende a extender las bases de resina lo más posible (hasta el trígono retromolar) y disminuir el número de piezas que se sustituyen, lo que disminuye la presión transmitida al diente pilar o a las crestas, se reparte mejor y facilita controlar la rotación.
12. Debemos intentar que el conector mayor maxilar sea lo más simétrico posible.
13. Si los incisivos no llevan retenedores o apoyos, reduciremos la placa en la parte anterior para no invadir el espacio de la lengua.
14. La mayor estabilidad de la prótesis se consigue cuando se logra un polígono de apoyo.
15. Nunca se sustituyen los terceros molares y, en ocasiones, tampoco los segundos molares.