Síndromes Geriátricos: Comprendiendo el Envejecimiento y sus Implicaciones

Env: se desencadenan los SG cuando los cambios fisiológicos (esperados para esta etapa de la vida) provocan disminución de la reserva funcional y se suman al deterioro de procesos reguladores (procesos cognitivos, psicológicos, físicos, músculo-esqueléticos) por presentación atípica de enfermedades, síntomas inespecíficos, que no siguen la historia natural de la enfermedad. SG: se presenta a través de un conjunto de síntomas y signos con elevada frecuencia desde los 65 años y aumenta a los 80, hospitalizados y/o residentes en ELEAM, son secundarios a un diagnóstico clínico principal o más de uno. Causa incapacidad funcional o social (deterioro de la vida diaria), su aparición es prevenible en muchos casos y requiere evaluación integral y trabajo en equipo multidisciplinario. Causas de SG (etiología): diferentes modelos: etiología multifactorial: por varias causas, genera un síndrome (ej: duelo o bajo nivel económico, que lleva a depresión geriátrica). Consecuencias múltiples: por una causa pero genera varios síndromes (ej: nuevo fármaco que provocó mareo matutino y esto caídas, por mareo se dio otro fármaco = polifarmacia (+3). Etiología en cascada: por un síndrome que desencadena otros (ej: caídas provocan alteración de marcha y por ello evita moverse = dismovilidad, con eso pérdida de masa muscular, apareciendo sarcopenia y así mala nutrición). Intervención SG: 1. Prevención primaria (promoción/prevenir, ej: de qué trata el síndrome), 2. Detección precoz (derivación), 3. Diagnóstico etiológico, 4. Tratamiento fisiopatológico (tratamiento), 5. Prevención terciaria (rehabilitación), 6. Seguimiento continuado.

Proceso Salud-Enfermedad: mayor pérdida de salud, más cerca de la muerte. Zona neutra: no es posible distinguir lo normal de lo patológico. Mayor salud positiva, más cerca de óptimo salud, completo bienestar. 2 indicadores: Morbilidad (factores para tener una pluripatología). Mortalidad (proyección de la capacidad que tiene una persona de tener riesgo de disminuir la esperanza de vida al fallecer). Principal indicador de salud: estado de independencia funcional. Aspectos del envejecimiento: ser viejo (edad cronológica), sentirse viejo (edad sentida), ser considerado viejo (edad atribuida por estereotipos) y autopercepción de independencia. 1ra manifestación de enfermedad: alteración de la funcionalidad. Transitandocapacidad funcional: independencia, Enfermedad (enfermedades crónicas no transmisibles, como diabetes, demencia, cardiovasculares y no significa que pierda funcionalidad estando compensada), Fragilidad (patología descompensada o avanzada, generando limitaciones funcionales) y Discapacidad (comprometiéndose algunas actividades de la vida diaria): (multimorbilidad + fragilidad), Dependencia (síndrome geriátrico y dependiente + asistencia de cuidados) y Muerte (por múltiples síndromes, mayor porcentaje de dismovilidad, pérdida de control esfínter, lesiones por presión, mala nutrición). Agentes activos (trabajo en equipo): Promoción-prevención (independencia-enfermedad), diagnóstico-tratamiento (enfermedad-fragilidad), rehabilitación-seguimiento (fragilidad-discapacidad-dependencia), cuidados paliativos (dependencia moderada severa-muerte).

VGI (valoración gerontológica integral): mirada cuádruple (evaluación de 4 dimensiones: biomédica, mental (afectiva/cognitiva), social y funcional. Y holística (evaluación completa por equipo interdisciplinario), plan de intervención y seguimiento, permite identificar SG, cuál es el diagnóstico clínico que lo originó, todas las problemáticas y capacidades de la persona. Herramientas (armas) de la Gerontología: trabajo en equipo (profesionales, cuidadores, familia, distintos dispositivos), coordinación y manejo de niveles (nivel de comunicación como entregar información, como vincularse familia/comunidad) y la VGI: diagnóstico integral de problemática, asociada a entrevista con el cuidador o familia, evaluación geriátrica, reunión clínica interdisciplinaria y evaluación de 4 dimensiones (biomédica, mental, social y funcional) y realiza cuatro diagnósticos base: valoración médica, funcional, afectiva-cognitiva y social. Beneficios: aumento de la esperanza de vida, mejora de la capacidad funcional, estado afectivo y cognitivo, mayor probabilidad de volver a domicilio tras alta, reducción de fármacos.

Énfasis para intervenir a la persona mayor: gerontología (disciplina más amplia que estudia el envejecimiento, ej: hablar de lo importante que es el envejecimiento de manera adecuada, explicar que existen distintos tipos de envejecimiento y teorías) y geriatría (especialidad médica que se centra en los síndromes geriátricos, en rehabilitación y tratamiento, inicia con prevención y promoción, taller: factores para prevenir demencia). Modelo biopsicosocial (mirada de ambos) y centrada en la persona, derechos humanos y dignidad de la persona mayor. Con enfoque de género, participación, buen trato. Instrumentos de valoración: 1. Área mental: cognición y estado anímico/afectividad. 2. Área Funcional. 3. Área Social. 4. Área Biomédica (CAM evalúa síndrome confusional agudo o delirium, Frail evalúa síndrome de fragilidad física, MNA evalúa malnutrición, SARC-F evalúa síndrome de sarcopenia, TUG evalúa equilibrio dinámico y alteraciones en marcha, se aplica junto a EU evalúa equilibrio estático, Escala Dowton evalúa riesgo de caídas, FES-I evalúa miedo a caer, Escala Dinamarca evalúa dismovilidad, Escala Norton evalúa lesiones por presión y ICIQ-SF evalúa incontinencia urinaria).

Tipos de cuidadores: Formal: cuenta con capacitación, hay en diferentes campos de acción (ATD: asistente de trato directo), brinda apoyo en equipos de trabajo, horario, jornada y remunerado. Informal: sin capacitación y es entregado por familiares, amigos o vecinos (sin vínculo sanguíneo), se caracteriza por: efectividad de la relación con el cuidado se realiza como un compromiso con permanencia o duración, puede estar dividido en principal (que vive con la persona mayor, lleva a controles médicos y da medicamentos) y secundario (de mucha ayuda y de vez en cuando). Cuidado: apoyo diario y muchas veces permanente en actividades de la vida diaria, puede ser remunerado o no, y establecer una relación de ayuda con la persona que está en condición de enfermedad o discapacidad. Cambios que trae consigo la tarea de ayudar (cuidadores informales): cambios en las funciones de la familia, la relación entre el cuidador y el resto de la familia, el cuidador no tiene tiempo de respiro (sobrecarga Síndrome Burnout), aislamiento social y no se permite la expresión de sentimientos.

Área Mental Cognición: Minimental (MMSE): aplicación desde 18 años, test de detección global de eficiencia cognitiva, consta de 30 puntos. Ventajas: estudia en diferentes poblaciones, tiempo breve. Desventajas: no aplica a personas analfabetas, nivel cultural y educativo disminuye validez. Puntuación de corte: 21. Falsos positivos: edad avanzada, escolaridad deficiente, depresión. Falsos negativos: lesiones focales del SNC y nivel intelectual o educativo elevado. Moca: evalúa destrezas cognitivas de manera global, incluye funciones para detectar DCL (tipo amnésico) o demencias leves (de la etapa leve). Tiene mejores parámetros de sensibilidad y especificidad. Inconveniente: alto sesgo educativo. -21 puntos: DCL, -20: demencia leve y 30 puntos: puntuación máxima. 21-30: normal. Puntos por escolaridad 8 años: +2 | 8-12 años: +1 | 13 años o más: 0. AD8-Ch: relevancia cuando la persona mayor casi llega a DTA, siendo el límite. Capacidad del cuidador y no es diagnóstica. Ventajas: considera al cuidador y de rápida aplicación. Desventaja: pueden no ser asertivos cuando el acompañante no es cuidador cercano. Otorga 1 punto si existe cambio en los últimos años por problemas cognitivos (pensamiento y memoria) y 0 puntos si no hay. Puntaje máximo: 8 y puntaje alterado: más de 2 (más o menos sospecha). Cuestionario de comportamiento (NPI-Q): presencia de síntomas o conductas neuropsiquiátricas que se asocian a una demencia, con aplicación al cuidador, hay conciencia de demencia, evalúa 12 síntomas, el cuidador indica presencia o ausencia de síntomas neuropsiquiátricos en los últimos 30 días. Pfeiffer: detecta existencia y el grado de deterioro cognitivo, explora memoria a corto y largo plazo, orientación, información sobre hechos cotidianos y capacidades de cálculo, preguntas al usuario, se debe preguntar por escolaridad y se puede aplicar sin tener escolaridad pero no debe ser analfabeta. 0-2 errores: valoraciones cognitivas normales, 3-4: deterioro leve, 5-7: deterioro moderado, 8-10: grave. Nivel de escolaridad: educación básica o ninguna: se acepta 1 error más y educación superior: 1 error menos. IFS: evalúa solo funciones y detecta disfunción ejecutiva en personas con demencia, si no que explicar funciones. Puntuación de corte: 18, sensibilidad: 90%, especificidad: 86%. Índice de gravedad de insomnio (ISI): evalúa autoaplicación a la persona mayor, es difícil al cuidador por preguntas de aspectos subjetivos (ir guiando). 5 ítems: problema de sueño, gravedad, satisfacción, problemas de sueño interfieren con funcionamiento diario, afecta la vida diaria (los demás se dan cuenta) y preocupación. 0-7: ausencia de insomnio clínico, 8-14: insomnio subclínico, 15-21: insomnio clínico moderado, 22-28: insomnio clínico grave. Cuestionarios de somnolencia diurna de Epworth: escala autoaplicada, evalúa frecuencia de conveniencia en otras situaciones y se pregunta con qué frecuencia se queda usted dormido en las siguientes situaciones. Puntaje máximo: 24, 0-10: normal, 11-12: somnolencia marginal y sobre 12 puntos: sospecha de somnolencia excesiva.

Área Funcional. Índice Barthel: valora 10 actividades de la vida diaria en términos de dependencia o independencia. 10-5-0. Independiente: 100, dependiente leve: -60, dependiente moderado: entre 40-55, dependiente grave: 20-35, dependiente total: -20. Silla de ruedas: puntaje máximo: 90. Índice Lawton y Brody: evalúa actividades de la vida diaria instrumentales. Hombres se excluyen 3 preguntas: preparación de comida, cuidar casa y lavado de ropa. Grado de dependencia: Mujeres: total 0-1, severa 2-3, moderada 4-5, ligera 6-7, independencia 8. Hombres: 0, 1, 2-3, 4, 5. Cuestionario Pfeffer: evalúa actividades de la vida diaria e funciones cognitivas, aplicación al cuidador de la persona mayor con demencia (inicial/leve), aumenta validez del MMSE: 0: normal o nunca lo hizo, pero podría solo, 1: con dificultad pero se maneja solo o nunca lo hizo y si tuviera que hacerlo ahora tendría dificultad, 2: necesita ayuda (pero lo hace), 3: dependiente. Normalidad: -6 puntos, alteración funcional: 6 o más (- puntaje más independiente). Evaluación Hernández-Neumann: evalúa desempeño en actividades de la vida diaria, dimensión de las razones del por qué no realiza actividades y considera la importancia. Se aplica a usuario (no demencia). -18 a -10: dependiente, -9 a -1: dependiente no colabora, 1 a 9: dependiente con supervisión y 10 a 18: independiente. T-ADLQ: evalúa actividades de la vida diaria, tiene 33 preguntas, incorpora uso de tecnología, reporta porcentaje de deterioro global y específico, aplicación al cuidado. Punto de corte: 29% | 82% sensibilidad (detecta personas que no se desenvuelven bien en las actividades de la vida diaria), 90% especificidad (de esas personas es por alteración cognitiva y detecta que 9 de cada 10 con problemas cognitivos), a mayor %, mayor nivel de deterioro funcional. Cálculo: puntaje total / (3 x número de ítems) x 100.

Área Social. Escala Zarit: sobrecarga del cuidador, autoaplicada o aplicada, 22 preguntas, evalúa dimensiones, como: vida diaria, capacidad de autocuidado, red de apoyo social y competencias para afrontar problemas. Resultados: 1 nunca, 2 rara vez, 3 algunas veces, 4 bastantes veces, 5 casi siempre. Se debe sumar puntaje total, obteniendo entre 22-110. - o = a 46: ausencia de sobrecarga, 47-55: sobrecarga ligera (cada 6 meses-1 año, reevaluar pudo haber progresado), + o = 56: sobrecarga intensa. La escala Zarit Abreviada: ausencia de sobrecarga - o = 16 y sobrecarga intensa: + o = 17. Escala cambio percibido: cuidadores de personas con deterioro cognitivo, breve de 13 ítems, evalúa apreciación que tiene el cuidador en relación a experiencia cotidiana de cuidar. Resultados: puntuación de 1 a 5 puntos, puntaje va de 13 a 65. Puntaje total alto: mejor percepción de bienestar (21-25), puntaje total bajo: peor. Si se aplica Zarit se recomienda aplicar: Cuestionario de apoyo social percibido (MOS): cuestionario autoadministrado, también aplica al cuidador, breve y multidimensional, evalúa apoyo social en pacientes con enfermedades crónicas, evalúa aspectos cuantitativos (número de personas de red social) y cualitativos (dimensiones de apoyo social, con cuánta frecuencia recibe apoyo). Resultados: entre 1 (nunca tiene apoyo) - 5 (siempre hay alguien). Índice global de apoyo social: suma de todas las respuestas. Índice global (máx: 95, media: 57, mín: 19). Apoyo emocional (40, 24, 8). Apoyo material (20, 12, 4). Recursos de ocio y distracción (máx 20, 12, 4). Apoyo afectivo (15, 9, 3). Genograma: registra información sobre la estructura de una familia y la relación entre sus integrantes. Eco mapa: representa la familia y su contacto con el ambiente que los rodea.

Trastorno neurocognitivo mayor (Demencia): Criterio B: los cognitivos interfieren con la autonomía, si se afecta la funcionalidad del individuo en actividades cotidianas, necesita asistencia con actividades de la vida diaria. Especificar a qué se debe: enfermedad de Alzheimer, degeneración del lóbulo frontotemporal, enfermedad de cuerpo de Lewy, etc. Especificar: sin alteración del comportamiento o sí, también la gravedad actual: leve (dificultad en actividades de la vida diaria), moderado (dificultad en actividades de la vida diaria) y grave (dependiente), estas 2 últimas son etapas difíciles para identificar causas de demencia. Demencia: síndrome clínico adquirido y geriátrico con alta prevalencia sobre los 65 años, puede ser por una disfunción cerebral reversible (pseudo demencia depresiva) o irreversible, deterioro de funciones neurocognitivas expresándose en bajo puntaje de corte y deterioro de la funcionalidad, trastornos psicológicos y de conducta (+ abundante), trastornos motores (demencia por enfermedad de Parkinson o demencia en etapas más avanzadas (olvido patrón de marcha). Factores de riesgo: cardiovascular (principalmente patologías como diabetes e hipertensión cuando están descompensadas porque existe la demencia vascular que es secundaria a uno o más ACV). Edad (80+ 1 de cada 8 y 65+ 1 de cada 10, más frecuente encontrar a personas mayores con demencia). Genética: no solo heredarla y si es así tiene el doble de riesgo, demencia que se hereda de tipo Alzheimer de inicio precoz que aparece antes de los 60 (tener gen APOE 4, heredar 100% mujeres). Factores modificables: opuestos a los de riesgo, personas que tienen constante control y seguimiento de sus factores de riesgo cardiovasculares, muy compensadas, medicamentos, controles médicos, buena alimentación, vida saludable, etc. dieta MIND. Factores protectores: control de factores de riesgo cardiovascular y estilos de vida saludable. Impacto a nivel familiar y social: costos sociales y económicos. Relación entre proteinopatías y fenotipos clínicos de las demencias por enfermedades neurodegenerativas: Tau/TDP/ubiquitina: demencia frontotemporal: sistema frontal-subcortical: disfunción ejecutiva y cambios en personalidad + desinhibición y apatía. Sinucleína/cuerpo de Lewy: demencia por enfermedad de Parkinson y con cuerpos de Lewy: sistema dopaminérgico y sistema límbico: trastornos en atención y habilidad visoespacial + depresión, desórdenes del sueño y alucinaciones. Tau/ONF y Amiloide/PN: demencia por enfermedad de Alzheimer: hipocampo, corteza de asociación: amnesia y afasia + psicosis, apatía, depresión. Clasificación de Demencia: 1. Demencias Primarias: neurodegenerativas (deterioro cognitivo, demencia frontotemporal, demencia de cuerpo de Lewy). Vascular: demencia vascular. 2. Secundarias: neurológicas, intoxicaciones metabólicas y por drogas, déficits nutricionales, endocrino-metabólicas, enfermedades reumatológicas, etc.

Clasificación de Demencias: Enfermedad de Alzheimer: tipo más común, representa 40-70% de todas las demencias. Vascular: 2do tipo más común 15-25%. Demencia de cuerpo de Lewy: 2-20%. Fronto temporal: 2-4%. Otras demencias: demencias por enfermedad de Parkinson, Huntington, traumatismo craneoencefálico, VIH, demencia relacionada con alcohol, etc. Deterioro Cognitivo Leve (DCL): demencia degenerativa y progresiva, 50-70% de prevalencia, atrofia témporo-parietal, alteración de memoria episódica, lenguaje, habilidades visoespaciales, praxias motoras, funciones, capacidades intelectivas y pérdida de autonomía. Evolución: asintomático >20 (mayor a) primeros síntomas 5 a 6 años cognitivo-conductual-funcional. Marcadores biológicos >EA preclínica. Desórdenes específicos de memoria >EA prodrómica. Demencia > enfermedad de Alzheimer.

Tipos de demencias: 1. Demencia Frontotemporal (DFT): 5-10% prevalencia, 2da causa en menores de 65 años. Acumulación de proteínas Tau. Lóbulo afectado: temporal y/o frontal (parte por 1 con más compromiso), por ello, 2 variantes: V Lingüística (demencia semántica y afasia progresiva no fluida primaria (APP)) y V Conductual (DFT VC). Alteraciones neuropsiquiátricas: apatía (desinterés), desinhibición (conducta sexual, social inapropiada + variante conductual), aplanamiento emocional (no reacciona a emociones) y cambios en hábitos alimenticios (cravings). Clasificación DFT: DFT VC (escasa conciencia de enfermedad, apatía, falta de motivación, desinhibición). Demencia semántica: olvido de significados de palabras. Afasia progresiva no fluida (APP): pérdida gradual de habilidades lingüísticas expresivas con habla no fluida, entiende todo lo que dice pero no encuentra la palabra para responder.

Trastorno neurocognitivo mayor, análisis debe ser desde el 1. Nivel clínico (trastorno mayor causado por una disfunción cerebral) y se clasifica en: trastorno demencial (mayor/demencia, leve, moderada, severa) y deterioro cognitivo leve (DCL menor) dominio único (amnésico o no) y multidominio. Se diferencia por el grado de funcionalidad y severidad del trastorno clínico. Dominios de descripción del nivel clínico: dominio clínico (síntomas), neuropsicológicos (evaluación de capacidades cognitivas pautadas), conductual o neuropsiquiátricos, funcional (capacidad de realizar actividades de la vida diaria), motor y social (impacto en el entorno). 2. Nivel Etiopatogénico: el trastorno neurocognitivo va a ser una enfermedad cerebral causante del trastorno demencial y/o del deterioro cognitivo leve, se divide en: enfermedad con una disfunción cerebral primaria y trastorno cerebral secundario. Dominios de descripción del nivel etiopatogénico: neuropatológico (lesión en SNC secundaria a la acumulación anormal de ciertas proteínas, biomarcadores), anatómico (regiones/redes cerebrales con daño y trayectoria topográfica del daño o cómo se expande) y temporalidad (etapa de evolución de la enfermedad cerebral en relación con sus manifestaciones clínicas), se divide en: preclínico, deterioro cognitivo leve y demencial. La presencia de biomarcadores con alteraciones de ciertas estructuras del SNC da origen a una representatividad (lo que se ve en el nivel clínico).

Trastorno neurocognitivo menor/leve (DCL-MCI). Criterio DSM-5: A. Evidencia de declive cognitivo moderado comparado con nivel previo de rendimiento en 1 o más dominios cognitivos (atención, funciones, aprendizaje, memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora o cognición social), basada en: 1. Preocupación en el propio individuo, en un informante que le conoce o en el clínico porque ha habido un declive significativo en una función cognitiva. 2. Y un deterioro moderado de rendimiento cognitivo, preferentemente documentado por un test neuropsicológico estandarizado o en su defecto por otra evaluación clínica cuantitativa. Hay que conocer rendimiento previo o premórbido como era antes de esta situación actual, si se olvida = o + que antes. B. Los déficits cognitivos no intervienen en la capacidad de independencia de las actividades cotidianas. C. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un delirium. Cuando se cumplen los criterios A y B, el criterio C dice que de ninguna forma la persona pudiera explicarse sus problemas cognitivos porque quizás tiene delirium y lo mismo el criterio D: los problemas cognitivos no se explican mejor por otro trastorno mental (trastorno depresivo mayor, esquizofrenia). Para compensar baja en funcionalidad usan estrategias compensatorias (llevar lista, recordatorio, ayudas). Características del trastorno neurocognitivo menor: deterioro reportado por propia persona, familiar o cuidador, deterioro mayor al esperado para la edad (¿cómo saber que ese deterioro es mayor al esperado para la edad?: saber cómo es el rendimiento cognitivo fisiológico, si se va evidenciando funciones cognitivas, pasado los 65 es evidente). Se evidencia resultado en test de screening (no hace diagnóstico), sin afectación de funcionalidad. Clasificación: de dominio único: Amnésico (DCLA) un dominio cognitivo afectado: memoria. No amnésico: otro proceso cognitivo afectado (lenguaje, atención) pero no memoria. Multidominio: memoria y otro proceso cognitivo afectado. Plan nacional de Demencias: 3 acciones para prevenir demencia, promover comunidades amigables y favorecer el conocimiento de las demencias.

SPCD/SNP: alteraciones de percepción, contenido de pensamiento, ánimo y conducta (+), son importantes factores de angustia familiar, reducen calidad de vida, por nivel de angustia constituyen principal motivo para decidir institucionalizar. Aspectos a considerar para evaluar: precisar alteración, frecuencia y habilidad, salud física, depresión o síntomas depresivos, reacción adversa a medicamentos (RAM), factores psicosociales y relacionales y biografía. Componentes que los generan: cambios en la persona con demencia (PcD) para interactuar con otros y el medio neurodegeneración asociada a demencia > mayor vulnerabilidad a estresores (factores de la persona mayor, del cuidador y ambientales). Abordaje enfoque “DICE”: D (describir síntomas), I (identificar potencial desencadenante), C (crear soluciones colaborativas) y E (evaluar logro de objetivos planteados). Severidad: leve: no causan mayores estrés, no implica riesgo o incomodidad. Moderado: conductas destructivas, causan estrés en el entorno y no implica riesgo. (Papelitos). Severo: implica alto riesgo de accidente. Agitación psicomotora: angustia, aflicción, llanto, transmitir seguridad, mantener la calma y entregar un mensaje resolutivo (validar, no contradecir), acercarse de frente, cambiar foco de atención, respetar espacio y privacidad, garantizar ambiente seguro. Ideas delirantes y alucinaciones: considerar nivel de angustia y entorno de apoyo, validar sensación o sentimiento, mantener la calma y mantener ambiente seguro, evitar contradecir y programas de televisión violentos/confusos, priorizar iluminación natural, descartar causa médica o RAM. Gritos, quejas, ruidos: (a veces de la mano con agitación motora) demostrar a la persona que ha captado su atención, identificar actividades que ayuden a mantener calma, música relajante, tono de voz amigable, si pregunta por persona que ya no está, transmitir seguridad, si quejas se relacionan con historias pasadas entregar mensaje alentador, generar rutina de relajo y disfrute dentro del hogar, generar instancia de acompañamiento. Ánimo depresivo: solicitar evaluación médica, validar sentimientos, incentivar actividades de su interés, evitar presionar o forzar por anhedonia (perder placer e interés), abulia (pérdida total de interés), anergia (falta de energía) y tratar de negociar, promover actividades al aire libre y socialización. Vagabundeo: no inhibir conducta y acompañarlas, instancia para que la persona deambule en el hogar, mantener en entorno físico seguro y agradable, restringir acceso a puertas o ventanas que impliquen riesgo/escape (llaves fuera del alcance), instalar campanas, ascensores de movimiento o monitores de video, pasamanos, revestimiento de ventana y carteles de “pare”, alertar a vecinos, incentivar participación en actividades de esparcimiento e incorporar rutina de caminata y paseos diarios. Acumulación de objetos: mantener ambiente ordenado y seguro, mantener la calma, no regañar, mantener al alcance materiales coloridos, ocultar objetos pequeños, actividades de selección o clasificación, disponer de un espacio para acumular sus objetos de valor, confeccionar caja sensorial. Riesgo de autolesión: (+ avanzada severidad de comportamiento), guardar y fuera de alcance cuchillos, herramientas, encendedores, no quitar elementos peligrosos a la fuerza, acercarse de frente, cortar paso de gas, disponer de sensores de humo, planificar plan de acción en caso de accidente. Conductas sexuales: responder con calma, identificar en qué momento, hora, lugar y ambiente ocurren, evitar enojarse o discutir, no hacer bromas de índole sexual, informar a las personas con las que se relaciona y explicar causas de conducta.

Socialmente inapropiadas: limitar contacto con extraños, si toma objetos que no son suyos, pedírselo con calma, portar credencial que explique que la actitud es en contexto de enfermedad. Agresividad, conductas amenazantes: observar señales de frustración, identificar malestar e indagar causa, mirar a los ojos y hablarle por su nombre, validar, cambiar de tema, evitar contacto físico repentino, disposición de materiales u objetos significativos y brindar ambiente ordenado, tranquilidad y bajo en ruidos. Trastornos del sueño: atmósfera relajante y agradable, leche tibia, música suave, masajes en la espalda, realización de actividades durante el día, considerar horas necesarias para dormir, si despierta en la noche: tranquilizar y entregar seguridad, eliminar bebidas estimulantes, evitar siestas prolongadas y comidas pesadas/líquidos después de las 19 horas. Apatía: considerar historia de vida e intereses, evaluar factores que podrían causar apatía, rincón de descanso con cosas de interés, fomentar relaciones sociales y conexión con su entorno, no criticarlo. Trastornos del sueño. Cambio en el entorno normal, ritmo biológico, estructura del sueño y ciclo circadiano (pérdida de capacidad de adaptación al cambio y cambios en visión como presbicia y distinguir luminosidad vs oscuridad). Cambios en Ritmos Biológicos: hormonal (reducción de producción de melatonina), afectivo (depresión que afecta ciclo de sueño o trastornos ansiosos dan insomnio) y conductual (síntomas psicológicos: trastornos del sueño, vagabundeo, irritabilidad). Sueño REM: duración de 90 minutos, más durante la noche, movimientos oculares rápidos, atonía muscular, paradójico (no todos llegan). Sueño NO REM: fase 1: sueño ligero, fácil despertar (10%), fase 2: sueño de la mayor parte de la noche (45%) y fases 3 y 4: sueño más profundo (20%). Consideraciones para la Evaluación: cronología y duración, trastornos de conducta, síntomas asociados, bitácora de sueño, examen físico y complementario. Recomendaciones de Higiene del Sueño: cama solo para dormir, siesta de menos de 20 minutos, evitar pantallas, alcohol, actividades relajantes, entorno adecuado, no ejercicio intenso en las noches, cena ligera, rutina nocturna y levantarse a la misma hora. Estructura del Sueño: Cambiosobjetivos (evidenciar): reducción del periodo REM, mayor latencia (demora en alcanzar REM), mayor fase 1, 2, 3 y 4 (sueño ligero por frecuencia de interrupciones y despertares), menor horas de sueño nocturno y mayor tiempo de permanencia en la cama. Cambios Subjetivos (propia percepción): menor tiempo de sueño nocturno, mayor demora en conciliar sueño, insatisfacción con el sueño, cansancio y somnolencia diurna, necesidad de siesta. Depresión Geriátrica: el curso de la depresión es diferente al de jóvenes/adultos, por síndromes inespecíficos (no siguen curso natural de otras patologías) siendo más difícil de detectar sobre los 65 años. Generalidades: patología frecuente, asociada a otras comorbilidades, aumenta uso de los sistemas de salud, riesgo de suicidio y mortalidad, existe un subdiagnóstico. Concepto: alteración patológica del estado anímico, tiene que ser patológico y se caracteriza por el descenso del humor que termina en tristeza, acompañado de diversos síntomas y signos que persisten por al menos 2 semanas y tiende a manifestarse en cualquier etapa del ciclo vital y con episodios adquiriendo cursos recurrentes con tendencia a la recuperación entre episodios. Epidemiología: prevalencia 6,2%, y más en mujeres, no prevalencia por grupos de edad, prevalencia hospitalizados: 35-47%, poliadicciones (consumo problemático de alcohol), mayor prevalencia en personas mayores con ACV, enfermedad de Parkinson, infarto agudo del miocardio (IAM), cáncer. Factores de riesgo: escasa red de apoyo, institucionalización, bajo nivel socioeconómico, antecedentes previos de depresión, deterioro de funcionalidad/cognición, trastornos del sueño, ser mujer, dolor crónico.

Estado anímico: Escala Yesavage: propia de la persona mayor y no aplica con demencia, evalúa sospecha de depresión, la abreviada tiene mejores datos psicométricos de especificidad y sensibilidad, las respuestas son dicotómicas (sí/no), tiempo breve de administración. Se escogieron 15/30 del original, las que tenían más sensibilidad, hay preguntas (*) que son más positivas que alguien con depresión respondería que no. 1 punto por No a las preguntas con * y 1 punto cuando responda Sí al resto. Normal: 0-5 puntos, Depresión leve: 6-9, Depresión establecida: +10 (mayor puntaje, mayor predominio a que la persona pudiera confirmar sospecha de depresión geriátrica). Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg: también se puede aplicar en adultos, al cuidador de la persona mayor con demencia, prueba de detección para depresión y ansiedad, distingue entre 2 tipos de diagnóstico, contiene 2 subescalas, cada una con 9 preguntas, respuestas dicotómicas. Subescala de ansiedad: 1er cuadrante: si hay 2 o más SÍ pasa al siguiente cuadrante, puntaje de corte: 4 puntos y más con sospecha de ansiedad, detecta el 73% de los casos de ansiedad. Subescala de depresión: con un SÍ se pasa al siguiente, puntaje de corte: 2 y más con sospecha de depresión y detecta el 82% de los casos de depresión. (Parámetros psicométricos altos (+ específicos y sensibles). Escala Cornell: evalúa depresión en personas con demencia, evalúa presencia o ausencia de 19 signos de depresión, permite determinar 3° de intensidad de estos, toma en cuenta signos adicionales de depresión y con buenas características psicométricas. A. Signos relacionados con humor y ánimo. B. Trastornos de conducta. C. Signos físicos. D. Funciones cíclicas. E. Trastornos ideacionales. A: no evaluado (no sabe), 0: ausente (asegura que no), 1: leve o intermitente (va y viene), 2: severo (signo presente gran parte del día). Resultados: puntuación va de 0-38 puntos, 0-8: sin depresión, 9-11: depresión leve, 12 o más: grave (+ puntaje + sospecha de depresión).