Síndrome Confusional Agudo en Adultos Mayores: Causas, Síntomas y Tratamiento

Síndrome Confusional Agudo en Adultos Mayores

El síndrome confusional agudo, también llamado delirio, es una alteración del estado mental que se caracteriza por ser aguda y reversible. Es uno de los desórdenes cognitivos más importantes en el adulto mayor, tanto por su prevalencia como por su implicancia pronóstica.

El desarrollo de un síndrome confusional agudo no rara vez es el primer signo de compromiso de la función cerebral. Además, puede ser la forma clínica de presentación de una enfermedad física grave o aparecer como complicación seria de una enfermedad o de su tratamiento. La falta de diagnóstico y tratamiento oportuno pudiera resultar en daño cerebral permanente o muerte.

El delirio tiene también consecuencias importantes en los aspectos económico y social. Los enfermos con confusión requieren mayor atención del personal de salud, mayor y más cuidadoso manejo de enfermería, y generalmente tienen una estadía intrahospitalaria más prolongada. El enfermo agitado es de difícil manejo y está en riesgo de caídas y fracturas.

Por otro lado, aquellos pacientes que al momento del alta no han recuperado su estado mental previo, requieren mayor cuidado en su domicilio o incluso institucionalización, todo lo cual implica un mayor costo.

La prevalencia de delirio en los adultos mayores hospitalizados se ha estimado en 10-60%. Al momento del ingreso se diagnostica síndrome confusional agudo con una frecuencia de 11-24%; otro 5-35% de los adultos mayores desarrollará el problema durante su estadía en el hospital.

Aunque es poco frecuente en gente joven, puede aparecer síndrome confusional agudo en relación a enfermedades graves, tales como tifoidea, neumonía o malaria.

En el anciano el umbral de confusión es mucho menor que en el joven, y en los enfermos con demencia este umbral es aún más bajo. Con frecuencia las personas mayores, especialmente aquellos con cierto grado de demencia, desarrollan delirio en relación a una patología aguda, muchas veces infecciosa (bronconeumonía, infección urinaria, etc.).

A veces, un estado confusional es la única manifestación de un infarto en el anciano.

El delirio en el anciano es un síntoma, y por lo tanto, obliga a buscar la enfermedad de base desencadenante.

Se debe tener especial cuidado en el diagnóstico en aquellos ancianos con deterioro, pues es fácil caer en la simpleza de atribuir un mayor deterioro mental a sólo progresión de la enfermedad de base. Hay que sospechar delirio ante todo paciente que presenta un rápido deterioro en su estado mental. El retraso en el diagnóstico puede traer consecuencias incluso fatales.

Cuadro Clínico

Por definición, se trata de un proceso agudo, de comienzo en horas, días o hasta 3 meses. Característicamente presenta fluctuaciones a lo largo del día (muchas veces están tranquilos durante el día, pero al comenzar a oscurecer se agitan).

Es frecuente que se presente con un pródromo caracterizado por intranquilidad, hipersensibilidad a los estímulos visuales y auditivos, e inversión del ritmo sueño-vigilia (también insomnio y pesadillas).

La edad avanzada y una mayor duración de la enfermedad ensombrecen el pronóstico, llegando a una mortalidad hasta de 30%.

Factores Predisponentes a Delirio

Es multifactorial.

• Envejecimiento (disminuye el umbral). Los más viejos tienen más riesgo.
• Disminución de visión y/o audición.
• Enfermedad mental o física crónica preexistente (Parkinson, demencia, depresión, enfermedades psiquiátricas, otros).
• La demencia aumenta el riesgo en 2-3 veces.
• Reacciones adversas a drogas, relacionado a cambios orgánicos propios del envejecimiento. Uso de alcohol y benzodiacepinas.
• Factores ambientales (cambio de ambiente, exceso de estímulos, falta de sueño, fatiga, otros).
• Trauma o cirugía reciente, especialmente de cadera.
• Insuficiencia renal o hepática. Alteraciones electrolíticas. Infecciones.

Una característica importante del síndrome confusional agudo es su gran variabilidad. De hecho, dos enfermos con los mismos factores predisponentes pueden presentar cuadros clínicos muy diferentes.

Se trata de un síndrome orgánico mental transitorio, con una alteración global de la función cognitiva, la cual característicamente presenta un deterioro significativo desde el nivel de funcionamiento previo.

Características Principales

• Comienzo agudo, con fluctuaciones a lo largo del día y frecuente empeoramiento durante la noche (por lo que es importante interrogar a familiares y cuidadora).
• Inversión del ritmo sueño-vigilia.
• Desorientación en tiempo y espacio.
• Oscurecimiento de la conciencia. Alteración de la atención: incapacidad de mantener la atención a un estímulo externo. Se distraen fácilmente, no siguen órdenes.
• Deterioro de la memoria de corto plazo (fallan en test de repetir 3 palabras).
• Alucinaciones principalmente visuales, o malinterpretaciones, que con frecuencia no recuerdan posteriormente. Se exacerban de noche y son vividas con miedo y angustia.
• Ideas delirantes de persecución (creen que les envenenan la comida, o que el personal de enfermería les quiere hacer daño).
• Alteración del nivel de actividad: agitación, vagabundeo o intranquilidad que alterna con somnolencia y letargo; repiten actividades ocupacionales previas.
• Alteraciones del lenguaje: vago, incoherente.
• Pensamiento desorganizado, fragmentado y distorsionado.
• Mezclan experiencias del pasado con el presente y distorsionan la realidad.
• Alternan periodos de lucidez.
• Humor variable, con frecuencia hay miedo y ansiedad.
• Frecuentemente, además se suman aquellas manifestaciones físicas propias de la enfermedad desencadenante (taquicardia, sudoración, etc.).

Diagnóstico y Exámenes

• El examen físico debe incluir un examen mental (Mini-Mental Test) y la búsqueda de factores causales (globo vesical, abdomen agudo, fecaloma, etc.).
• Laboratorio: es útil realizar un chequeo metabólico básico (glicemia, Na*, hemograma, sedimento de orina, BUN) y agregar otros exámenes dependiendo del cuadro clínico (Rx Tórax, Ca**, Mg**, hemocultivos). GSA y punción lumbar rara vez aportan nueva información.
• Las neuroimágenes generalmente no aportan al diagnóstico, ya que menos del 10% de las causas radican en el SNC. Solo se solicita TAC cerebral cuando se sospecha que la causa del delirio está en el SNC.
• En los enfermos con confusión de inicio insidioso en días a semanas es útil descartar hipo e hipertiroidismo, déficit de B12, intoxicación por metales pesados, e ingesta desconocida de medicamentos.

Causas del Delirio

El delirio se considera una manifestación neuropsiquiátrica no específica de un desorden generalizado del metabolismo cerebral y los neurotransmisores.

El 80% de los pacientes con delirio presentan alguno de los siguientes factores asociados:

• Infección urinaria (al ingreso o durante la hospitalización).
• Aumento del recuento de glóbulos blancos.

Principales Causas de Síndrome Confusional Agudo

• Neurológicas: traumatismo cerebral, accidente cerebrovascular (AVE), epilepsia, hematoma subdural, absceso, tumor.
• Enfermedades sistémicas: infecciones (infección del tracto urinario (ITU), bronconeumonía (BNM), bacteremia, meningitis, otros).
• Drogas: efecto colateral de anticolinérgicos, hipnóticos, sedantes, tranquilizantes, antidepresivos, analgésicos.
• Alteraciones ambientales: cambio de ambiente (de casa, casa-hospital, etc.).

Drogas Asociadas a Delirio

Morfina, alprazolam, ranitidina, amitriptilina, digoxina, corticoides, propanolol, lidocaína, rifampicina, AINE, etc.

Tratamiento

El tratamiento debe dividirse en tres aspectos principales: prevención, tratamiento de la enfermedad de base, y manejo sintomático del síndrome confusional agudo (general y farmacológico).

Prevención

En todo enfermo geriátrico, especialmente en aquellos con factores de riesgo para el desarrollo de delirio, se debe minimizar o evitar el uso de drogas anticolinérgicas, sedantes y narcóticos, mantener una buena hidratación, oxigenación y tratar precozmente cualquier complicación médica. Es útil también contar con un manejo de enfermería cuidadoso y continuo, y con un ambiente físico tranquilo y con elementos de orientación (reloj, calendario, etc.). La compañía de familiares es muy importante.

Rol del TENS para el Paciente con Síndrome Confusional

• Actividades:
• Valoración
• Riesgos
• Protección