Signos vitales: valores normales, técnica de toma de tensión arterial y registro en la historia clínica

Signos vitales estandarizados

Hay cuatro signos vitales que están estandarizados en la mayoría de establecimientos médicos:

• Temperatura corporal
• Pulso (o frecuencia cardíaca)
• Presión arterial
• Frecuencia respiratoria

Valores normales de referencia

Presión arterial: 90/60 mm Hg hasta 120/80 mm Hg.
Respiración: 12 a 18 respiraciones por minuto.
Pulso: 60 a 100 latidos por minuto.
Temperatura: 36.5–37.2 °C (97.8–99.1 °F), promedio 37 °C (98.6 °F).

Técnica para la toma de la tensión arterial

Indicar al paciente que descanse, ya sea acostado o sentado. Ayudarle a colocar el brazo apoyado en su cama o mesa en posición supina.

Colocar el esfigmomanómetro en una mesa cercana. El aparato en forma de caja debe colocarse de manera que la escala sea visible por el personal de enfermería.

Colocar el brazalete alrededor del brazo con el borde inferior 2,5 cm por encima de la articulación del brazo, a una altura que corresponda a la del corazón, evitando presión sobre el brazo.

Colocar el estetoscopio en posición de uso, introduciendo las olivas en los conductos auditivos externos con las olivas orientadas hacia delante.

Con las puntas de los dedos medio e índice, localizar la pulsación más fuerte. Colocar el estetoscopio en este lugar, procurando que éste no quede por debajo del brazalete, pero sí que toque la piel sin presionar. Sostener la perilla de caucho con la mano contraria y cerrar la válvula del tornillo.

Mantener colocado el estetoscopio sobre la arteria. Realizar la acción de bombeo con la perilla e insuflar rápidamente el brazalete hasta que el mercurio se eleve 20 o 30 mm Hg por arriba del nivel en que la pulsación de la arteria ya no se escuche.

Aflojar cuidadosamente el tornillo de la perilla y dejar que el aire escape lentamente. Escuchar con atención el primer latido claro y rítmico. Observar el nivel de la escala de mercurio y hacer la lectura. Esta cifra es la presión sistólica.

Continuar aflojando el tornillo de la perilla para que el aire siga escapando lentamente y mantener la vista fija en la columna de mercurio. Escuchar cuando el sonido agudo cambia por un golpe fuerte y amortiguado. Este último sonido claro es la presión diastólica.

Historia clínica

La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero, kinesiólogo, odontólogo) y el paciente, donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.

La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:

• Anamnesis: es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.
• Exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
• Exploración complementaria: (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente.
• Diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad.
• Juicios de valor: que el propio médico extrae o documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.
• Tratamiento instaurado.

Exploración física

La exploración física o examen físico es el conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la Semiología clínica que realiza el médico al paciente, después de una correcta anamnesis en la entrevista clínica.

Definición de signos vitales

Signos vitales, las señales o reacciones que presenta un ser humano con vida que revelan las funciones básicas del organismo.