Servicios Profesionales Farmacéuticos: Barreras, Definiciones y Casos Clínicos

Barreras y Oportunidades en la Prestación de Servicios Profesionales Farmacéuticos en España

Barreras Reales a la Implantación de Servicios Profesionales Farmacéuticos

La implementación de servicios profesionales farmacéuticos en España enfrenta diversas dificultades:

• Dificultad para distinguir las actividades de servicio.
• Ausencia de una cultura de prestación de servicios.
• Falta de un catálogo y cartera de servicios definidos.
• Incapacidad para proceder al cobro de los servicios.
• Ausencia de regulación y fragmentación regulatoria.
• Problemas de imagen y estructura.
• Miedo al cambio por parte de los farmacéuticos.
• Modelo hospitalocéntrico predominante.
• Falta de formación específica.

Definición de Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales

Los servicios profesionales farmacéuticos asistenciales son actividades sanitarias prestadas desde la farmacia comunitaria por un farmacéutico. Estos servicios emplean sus competencias profesionales para la prevención de enfermedades y la mejora de la salud de la población, así como la de los destinatarios de los medicamentos y productos sanitarios. Desempeñan un papel activo en la optimización del proceso de uso de los tratamientos.

Revisión del Uso de Medicamentos (RUM)

Objetivo de la Revisión del Uso de Medicamentos (RUM)

El objetivo principal de la RUM es mejorar el conocimiento, la adherencia y el proceso de uso de los medicamentos por parte del paciente, buscando obtener el máximo beneficio de los mismos. La OMS estima que más del 50% de los pacientes no saben tomar correctamente su medicación. La finalidad es recopilar toda la información sobre los medicamentos que utiliza el paciente para detectar errores y optimizar su uso.

Los farmacéuticos comunitarios se encuentran en una posición ideal para mejorar el conocimiento de los pacientes sobre los medicamentos que toman, colaborando así en un uso más racional, en la mejora de la efectividad y en la prevención de problemas derivados de un uso incorrecto.

Población Diana para la RUM

La RUM está especialmente indicada para:

• Pacientes con problemas para manejar su medicación o con incumplimiento terapéutico.
• Pacientes con cambios significativos en su medicación en los últimos 3 meses.
• Pacientes que utilizan medicamentos de alto riesgo (anticoagulantes/antiplaquetarios, AINEs, diuréticos).
• Pacientes que toman medicamentos de estrecho margen terapéutico (digoxina) o que no requieren monitorización (acenocumarol).
• Pacientes polimedicados.
• Pacientes con sospecha de Reacción Adversa a Medicamentos (RAM).

Conceptos Clave en la Atención Farmacéutica

Síntoma Menor

Un síntoma menor se define como un problema de salud de carácter no grave, autolimitado, de corta duración, que no tiene relación alguna con las manifestaciones clínicas de otros problemas de salud que sufra el paciente, ni con los efectos de los medicamentos que toma. No precisa diagnóstico médico y responde o se alivia con tratamiento sintomático.

Problema de Salud

Un problema de salud es todo aquello que requiere o puede requerir una acción por parte del profesional sanitario.

Enfermedades Comunes y su Manejo Farmacéutico

Gripe: Transmisión y Medidas Preventivas

La gripe se transmite por microgotas expulsadas al toser o estornudar, con un alcance de 1-2 metros, y por contacto con manos o superficies contaminadas. Se contagia 48 horas antes de la aparición de los síntomas hasta 5 días después. Las medidas preventivas incluyen:

• Proteger la boca y la nariz con pañuelos.
• Lavarse las manos frecuentemente.
• Evitar tocarse la cara.
• Evitar el contacto con personas contagiadas.

Criterios de Derivación para la Gripe

Se debe derivar al médico en los siguientes casos:

• Duración de los síntomas superior a 5-7 días.
• Fiebre superior a 3 días.
• Disnea, taquipnea, crepitantes.
• Dolor torácico o expectoración hemoptoica.
• Vómitos persistentes.
• Erupción cutánea.
• Pacientes con patologías crónicas o pluripatologías.

Resfriado: Síntomas y Criterios de Derivación

Los síntomas comunes del resfriado incluyen estornudos, mucosidad nasal, obstrucción nasal, dolor de garganta, malestar general, cefalea, tos, fiebre baja, ronquera, conjuntivitis y lagrimeo.

Se debe derivar al médico si se presentan:

• Fiebre superior a 40°C durante 2-3 días.
• Malestar general intenso.
• Vómitos y dolor de cabeza muy intensos.
• Dificultad para respirar.
• Dolor de oídos, garganta o cara.
• Síntomas que persisten más de 7-10 días.

Dispensación Farmacéutica: Garantía de Uso Adecuado

Definición de Dispensación

La dispensación es un servicio profesional farmacéutico encaminado a garantizar, tras la evaluación individualizada, que los pacientes reciban y utilicen los medicamentos de forma adecuada a sus necesidades clínicas. Esto implica asegurar la dosis precisa según los requerimientos individuales, la duración correcta del tratamiento, la información necesaria para su uso correcto y el cumplimiento de la normativa vigente.

Objetivos de la Dispensación

• Garantizar el acceso al medicamento y su entrega en condiciones óptimas.
• Asegurar que el paciente comprende y asume el proceso de uso del medicamento.
• Proteger frente a la aparición de Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM) mediante la identificación y resolución de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM).
• Identificar y solucionar RAM.
• Detectar otras necesidades del paciente para ofrecer otros servicios de atención farmacéutica.
• Registrar y documentar las intervenciones realizadas.

Tipos de Dispensación

• Primera Dispensación: Verificar el conocimiento del paciente sobre la indicación, posología, pauta, uso, duración, criterios de efectividad y seguridad del medicamento.
• Dispensación de Continuación: Verificar la primera dispensación, evaluar la evolución del tratamiento, su seguridad y efectividad, y recopilar otros datos biomédicos relevantes.

Medicamentos Complejos

Se consideran medicamentos complejos aquellos que requieren una preparación previa a la administración o una técnica especial, como autoinyectables, suspensiones de extemporánea, colirios y pomadas oftálmicas, baños oculares, inhaladores, gotas nasales, anillos y pomadas vaginales, supositorios, enemas, entre otros.

Cribado y Manejo de la Diabetes Mellitus

Diseño de Cribado de Diabetes

Población Diana: Incluye a todos los usuarios mayores de 18 años no diagnosticados previamente y que aceptan participar. Se excluye a menores de 18 años y a personas no capacitadas para completar el cuestionario o ya diagnosticadas.

Pruebas de Cribado:

• No invasivo: FINDRISK, un cuestionario de 8 preguntas con una puntuación predeterminada que establece el riesgo de padecer Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) en 10 años.
• Invasivo: Se realiza cuando el test no invasivo indica un riesgo alto. El parámetro utilizado es la Hemoglobina Glicosilada (HbA1c).

Protocolo DIPROVA:

1. Realizar FINDRISK.
2. Si la puntuación es < 15: Proporcionar información sanitaria general.
3. Si la puntuación es > 15: Medir la HbA1c.

Interpretación de la HbA1c:

• < 5,7%: Repetir cribado anualmente y proporcionar información.
• 5,7% - 6,5%: Derivación médica para posible prediabetes.
• > 6,5%: Diagnóstico de DM. Educar sanitariamente al paciente.

Complicaciones de la Diabetes

• Agudas: Hipoglucemia, hiperglucemia (síndrome hiperosmolar o cetoacidosis diabética).
• Crónicas:
  • Microvasculares: Nefropatía diabética, neuropatía, retinopatía.
  • Macrovasculares: Cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, isquemia arterial periférica, estenosis de arteria renal.

Monitorización de la Presión Arterial: AMPA y MAPA

Beneficios de la Medición Automática de la Presión Arterial (AMPA)

• Sencilla y de bajo coste.
• Método preferido por muchos pacientes.
• Permite detectar la hipertensión enmascarada y el fenómeno de bata blanca.
• Ayuda a confirmar la hipertensión resistente.
• Mejora la adherencia al tratamiento.
• Facilita la telemonitorización.
• Reduce costes para el Sistema Nacional de Salud (SNS).

Beneficios de la Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA)

• Mide la presión arterial durante 24-48 horas.
• Detecta la hipertensión enmascarada y el fenómeno de bata blanca.
• Identifica la hipertensión resistente.
• Permite evaluar el patrón circadiano de la presión arterial.
• Mide la presión arterial nocturna y diurna.

Fenómenos Relacionados con la Presión Arterial

• Bata Blanca: Presión arterial persistentemente elevada en consulta y normal en el ámbito ambulatorio.
• Hipertensión Enmascarada: Presión arterial normal en consulta y elevada fuera del ámbito de la consulta.

Criterios de Derivación Médica con Mediciones Arteriales Elevadas

• Situación no urgente sin patología asociada: Si la Presión Arterial Sistólica (PAS) está entre 140-159 mmHg y la Presión Arterial Diastólica (PAD) entre 90-99 mmHg, se puede proponer MAPA, AMPA o seguimiento.
• Pacientes con cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal o diabetes: Remitir al médico en 1 semana y considerar MAPA.
• Situación urgente: Embarazo con cifras elevadas.

Vacunación Antigripal en la Farmacia Comunitaria

Requisitos para el Farmacéutico y la Farmacia

Farmacéutico:

• Realizar un curso de vacunación y superar un examen tipo test.
• Asistir a un día de entrenamiento práctico y realizar otro test.
• Firmar el Protocolo de Garantía de Calidad (PGD) correspondiente.
• Realizar un curso de resucitación cardiopulmonar y anafilaxia con examen, a renovar cada 2 años.

Farmacia:

• Contar con un farmacéutico cualificado.
• Disponer de suficiente personal de apoyo.
• Tener un área de consulta privada.
• Contar con un botiquín básico.
• Tener un plan de emergencia establecido.

Ventajas e Inconvenientes de la Vacunación en Farmacias

• Ventajas: Fácil acceso para la población, incremento de la concienciación sobre la vacunación mediante campañas, ahorro para el sistema sanitario.
• Inconvenientes: Riesgos potenciales (descontrol, efectos adversos), coste de implementación.

Análisis DAFO de la Farmacia Comunitaria

Debilidades

• Baja valoración de los servicios profesionales.
• Limitaciones en la cartera de servicios.
• Predominio del modelo hospitalocéntrico.
• División interna en el sector.
• Prestación de servicios gratuitos.
• Tamaño y poder de negociación limitado frente a clientes únicos.
• Regulación y acceso a la propiedad farmacéutica.

Amenazas

• Cambio de modelo sanitario (¿para quién?).
• Presión del sistema sanitario.
• Desprofesionalización del sector.

Fortalezas

• Cercanía al paciente.
• Amplia capilaridad geográfica.
• Integración en el sistema sanitario.
• Base de clientes cautivos.
• Formación continua del farmacéutico.
• Entidades representativas del sector.

Oportunidades

• Desarrollo de nuevos servicios profesionales (ej. SEFAC).

Casos Clínicos y Manejo Farmacológico

Caso Clínico 1: EPOC

Paciente con EPOC:

• Tratamiento de rescate: Salbutamol (Ventolin®).
• Tratamiento de mantenimiento: Combinaciones de larga duración como Seebri® (Glicopirronio, LAMA), Seretide® (Salmeterol/Fluticasona, LABA/ICS), Trelegy® (Furoato de Fluticasona/Umeclidinio/Vilanterol, ICS/LAMA/LABA).
• Consideraciones: Evitar corticoides inhalados si no son estrictamente necesarios. La Teofilina puede tener un efecto broncodilatador.
• Intervención Farmacéutica: Explicar la forma de uso correcta de los inhaladores y resolver dudas. Preguntar sobre el hábito tabáquico y ofrecer ayuda para dejar de fumar (ej. programa CESAR).

Caso Clínico 2: Diabetes Mellitus

Paciente con Diabetes:

• Medicación: Xelevia® (Sitagliptina), Lantus® (Insulina Glargina), Metformina. También puede tomar Velmetia® (Sitagliptina/Metformina) o Edistride® (Dapagliflozina).
• Consideraciones: La Dapagliflozina (Edistride®) puede causar deshidratación y es peligrosa si se combina con Metformina, especialmente si hay problemas renales. La hipertensión y la diabetes dañan el riñón. El paciente tiene sobrepeso y dificultad para realizar ejercicio.
• Intervención Farmacéutica: Preguntar si sabe usar la pluma de insulina y recomendar tiras reactivas para el control glucémico. Aconsejar sobre la importancia de la hidratación y el control de la tensión arterial y la glucemia para proteger la función renal.

Caso Clínico 3: Colesterol (Dislipidemias)

Paciente con Dislipidemias:

• Medicación: Atorvastatina. La dosis indica la severidad o el riesgo cardiovascular.
• Consideraciones: El paciente tiene diabetes, colesterol alto, hipertensión y obesidad, lo que aumenta significativamente el riesgo de síndrome metabólico. Además, toma anticoagulantes, lo que hace crucial el control lipídico y la prevención de eventos cardiovasculares. Las estatinas pueden tener mala imagen debido a sus RAM.
• Intervención Farmacéutica: Recordar la importancia de la estatina para reducir el riesgo cardiovascular, especialmente en pacientes con múltiples factores de riesgo. Explicar los beneficios y gestionar las posibles preocupaciones sobre RAM.

Caso Clínico 4: Prevención de Trombosis

Paciente con Riesgo Tromboembólico:

• Medicación:
  • Venosmil® (Hidrosmina): Para problemas circulatorios, aunque su eficacia puede ser limitada. Se recomienda ejercicio y elevar las piernas.
  • Anticoagulantes: Clopidogrel (antiplaquetario, no gastrolesivo pero puede complicar hemorragias), Heparina (incluyendo Heparinas de Bajo Peso Molecular como Enoxaparina), Fondaparinux, Warfarina (Sintrom®), Acenocumarol, Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®), Edoxaban (Lixiana®).
• Interacciones y Precauciones: Si se asocia un anticoagulante con AAS tras un infarto, se necesita un protector gástrico. Sin embargo, evitar Omeprazol o Esomeprazol por interacciones. Preferir Paracetamol o Metamizol. Asegurar el cumplimiento del tratamiento.

Caso Clínico 5: Protector Gástrico

Paciente con tratamiento que requiere protector gástrico:

• Medicación: Paroxetina (Deprax®) y Clopidogrel.
• Intervención Farmacéutica: Preguntar sobre el uso correcto de la Paroxetina (antidepresivo ISRS, puede causar somnolencia, mareos, aumento de peso, hipotensión ortostática). Asegurar que el paciente comprende la importancia del protector gástrico para prevenir úlceras inducidas por AINEs o clopidogrel.

Caso Clínico 6: Depresión

Paciente con Depresión:

• Medicación:
  • Deprax® (Trazodona): Antidepresivo, puede causar somnolencia, recomendable tomar por la noche.
  • Frosinor® (Paroxetina): Antidepresivo ISRS, puede causar mareos, aumento de peso, hipotensión ortostática. Considerar cambio por obesidad y riesgo de caídas.
  • Lexatin® (Bromazepam): Benzodiacepina (BDZ). Si el uso es prolongado, considerar una pauta de retirada gradual.
  • Otros: Cymbalta® (Duloxetina), Azoles (antifúngicos, no antidepresivos), Venlafaxina (ISRSN).
• Intervención Farmacéutica: No suspender bruscamente la medicación. Realizar una entrevista para evaluar la adherencia, la efectividad y los efectos secundarios. Aconsejar sobre la importancia de la adherencia y la posible necesidad de ajustar el tratamiento.

Caso Clínico 7: Hipertensión Arterial

Paciente con Hipertensión:

• Medicación:
  • Sevikar® (Olmesartán + Amlodipino): Combinación de ARA II y antagonista del calcio, potencia el efecto antihipertensivo.
  • Otros antihipertensivos: Bisoprolol (betabloqueante), Hipoartel® (Valsartán), Ramipril, Enalapril (IECA), Atenolol, Ixia® (Amlodipino), Zanidip® (Lercanidipino).
• Clases de Antihipertensivos: IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina), ARA II (inhibidores del receptor de angiotensina II), Diuréticos (tiazídicos, de asa, antialdosterónicos), Betabloqueantes, Antagonistas del calcio.
• Intervención Farmacéutica: Preguntar frecuentemente por las cifras de tensión arterial. Proponer AMPA o MAPA para un mejor control. Evaluar el riesgo cardiovascular global con tablas SCORE. Insistir en la importancia de la dieta y el ejercicio.

Alternativas a las Benzodiacepinas para la Ansiedad y el Insomnio

Tratamiento de la Ansiedad

• Primera Elección: Psicoterapia (especialmente Terapia Cognitivo-Conductual).
• Fármacos:
  • Antidepresivos: ISRS (Escitalopram, Paroxetina), ISRSN (Venlafaxina).
  • Otros: Pregabalina, Hidroxizina.

Tratamiento del Insomnio

• Primera Elección: Terapia Cognitivo-Conductual para el Insomnio (TCC-I).
• Fármacos Hipnóticos Z: Zolpidem, Zolpidona.

Fitoterapia para la Ansiedad y el Sueño

• Infusiones de Pasiflora, Amapola de California, Lúpulo, Valeriana, Melisa (para niños), Espino Blanco.

Analgésicos y Antihistamínicos

Analgésicos

• Paracetamol: Contraindicado en hepatopatías. Compatible con embarazo y lactancia.
• Ibuprofeno: Contraindicado en alergias, hemorragias digestivas, insuficiencia renal (IR) o hepática (IH). Precaución en HTA e Insuficiencia Cardíaca (IC). Interacciona con antihipertensivos y anticoagulantes. Compatible con lactancia y hasta el tercer trimestre de embarazo.
• Ácido Acetilsalicílico (AAS): Contraindicado en menores de 16 años, úlcera péptica y enfermedad inflamatoria intestinal. Precaución en IR, IH e hipertensión. Interacciona con anticoagulantes.

Antihistamínicos

• 1ª Generación: Corfeniramina, Bromfeniramina, Dexclorfeniramina, Difenhidramina. Provocan somnolencia.
• 2ª Generación: Ebastina, Cetirizina, Loratadina. Menos efectos secundarios, especialmente sedación.