Seguridad Social en Salud en Colombia: Derechos, Afiliación y Normativa Vigente

Seguridad Social en Salud en Colombia: Derechos, Afiliación y Normativa Vigente

Decretos de Referencia

A continuación, se presenta una lista de los decretos y leyes que sirven como marco normativo para el Sistema de Seguridad Social en Salud en Colombia:

• Decreto 1485 de 1994
• Decreto 1070 de 1995
• Resolución 5261 de 1994
• Acuerdos 228 y 260 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
• Decreto 806 de 1998
• Decreto 1406 de 1999
• Decreto 047 de 2000
• Ley 789 de 2002
• Ley 797 de 2003
• Decreto 510 de 2003
• Ley 828 de 2003
• Ley 100 de 1993

Planes de Beneficios del Sistema de Seguridad Social en Salud

El sistema de seguridad social en salud ofrece diversos planes de beneficios, que garantizan derechos prestacionales y asistenciales. Estos planes son:

• Plan de Atención Básica en Salud (PAB): Prestado de forma gratuita y directa por el Estado.
• Plan Obligatorio de Salud (POS): Financiado por empleadores y trabajadores, y garantizado por las Entidades Promotoras de Salud (EPS).
• Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado (POSS): Conjunto de servicios para afiliados al régimen subsidiado, a cargo de las EPS y las Empresas Solidarias de Salud (ESS).
• Plan de Atención Complementaria en Salud (PACS): Contratados y financiados mediante prepago, cubren actividades, procedimientos o intervenciones no incluidas en el POS.
• Plan de Atención en Accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional: A través de las Administradoras de Riesgos Profesionales (ARP).
• Plan en Accidentes de Tránsito y Eventos Catastróficos: Financiado con cargo a la subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito del Fondo de Solidaridad y Garantía en Salud (FOSYGA).

El Plan Obligatorio de Salud (POS) es el conjunto de atenciones y reconocimientos económicos al que tiene derecho todo afiliado al régimen contributivo. Las EPS son las encargadas de garantizar este plan de beneficios.

Preguntas Frecuentes sobre el Sistema de Seguridad Social en Salud

1. ¿Cuándo entró en vigencia el Sistema Social en Salud?

Respuesta: El 24 de abril de 1994, pero su funcionamiento pleno comenzó en 1995.

Según la Ley 100 de 1993, artículo 234, el sistema general de seguridad social en salud tenía un plazo máximo de un año, a partir de la entrada en vigencia de la ley, para iniciar su funcionamiento.

2. ¿Cuándo entró en vigencia para el sector público?

Respuesta: Según el Decreto 1070 de 1995, artículo 13, los servidores públicos del orden nacional, departamental, municipal o distrital, que no hubieran escogido una EPS, tenían hasta el 30 de noviembre de 1995 para hacerlo.

Parágrafo Segundo: Si no manifestaban su decisión en el término indicado, la entidad prestadora de salud debía realizar la escogencia en su nombre, a más tardar el 23 de diciembre de 1995. Esta afiliación se consideraba válida por tres meses, prorrogables hasta un año si el trabajador no manifestaba otra decisión.

3. ¿Cuándo entró en vigencia la medicina familiar?

Respuesta: En fechas similares a las anteriores, con plazos para la cobertura del grupo familiar para no afiliados al ISS desde la creación de la respectiva EPS, y para los afiliados al ISS, un año a partir del funcionamiento del FOSYGA.

4. ¿Cuándo surte efectos la afiliación en el sistema de seguridad social en salud?

Respuesta: Según el Decreto 1406 de 1999, artículo 41, la afiliación tiene efectos desde el día siguiente al inicio de la relación laboral, siempre que se entregue el formulario de afiliación debidamente diligenciado. Mientras no se entregue el formulario, el empleador asume los riesgos.

En el sistema general de seguridad social en salud, la cobertura para trabajadores dependientes durante los primeros 30 días después de la afiliación es únicamente para atención inicial de urgencias. Para trabajadores independientes, se aplican los términos del Decreto 806 de 1998, artículo 74, inciso 2.

5. ¿Puede una persona estar afiliada a varias EPS al mismo tiempo?

Respuesta: No. Según el Decreto 1703 de 2002, artículo 31, las EPS y las entidades de regímenes de excepción deben consultar la base de datos de afiliados para verificar que el solicitante y su grupo familiar no tengan otras afiliaciones.

Si existen otras afiliaciones, la entidad receptora debe informar a las demás entidades en un plazo de 5 días. Estas tienen 8 días para hacer observaciones. Si no hay observaciones, se valida la nueva afiliación o traslado.

Parágrafo 1°: Si las EPS no llegan a un acuerdo, la Superintendencia Nacional de Salud dirimirá la controversia en un máximo de 30 días calendario.

El Decreto 806 de 1998, artículo 48, prohíbe la afiliación simultánea al régimen contributivo y subsidiado, o a más de una EPS.

6. ¿Qué sucede cuando un empleador entra en mora en el pago de los aportes para el Sistema de Seguridad Social?

Respuesta: Según la Ley 789 de 2002, artículo 43, no se puede desafiliar al trabajador ni a sus beneficiarios de los servicios de salud si el empleador retuvo los recursos y no los giró a la EPS. Los servicios continuarán siendo prestados por la EPS hasta que la amenaza cese u otra entidad asuma el servicio.

Nota: La Corte Constitucional, en Sentencia C-800 de 2003, declaró inexequible la expresión “hasta por un periodo de 6 meses verificada la mora”.

La EPS cobrará al empleador las cotizaciones en mora con los recargos y sanciones establecidos en la ley.

7. ¿Cuál es el valor de la cotización para el sistema general de salud? ¿Cuánto le corresponde al empleador? ¿Cuánto al trabajador?

Respuesta: Según la Ley 100 de 1993, artículo 204, la cotización obligatoria es máximo del 12% del salario base de cotización, que no puede ser inferior al salario mínimo. Dos terceras partes de la cotización están a cargo del empleador y una tercera parte a cargo del trabajador. Un punto de la cotización se traslada al fondo de solidaridad y garantía.

8. ¿Cuántos regímenes existen en el sistema de seguridad social de salud?

Respuesta: Según la Ley 100 de 1993, artículo 157, existen dos tipos de participantes: afiliados al régimen contributivo o subsidiado, y participantes vinculados de forma temporal.