Segellament de fosses i fissures: prevenció de càries dental

Definició i objectiu del segellament

Definició de segellament: El segellament de fosses i fissures és una tècnica utilitzada en odontologia preventiva. Consisteix en col·locar un material segellador a les fosses i fissures per impedir l'acumulació de bacteris i restes alimentàries i evitar l'inici de la càries dental. Representa una barrera física que aïlla les fosses i fissures de la resta del medi oral. No és per a tota la població: s'aplica principalment a fosses i fissures profundes i retentives.

Superfícies indicades per segellar

Superfícies dentàries: Les superfícies oclusals són les que acumulen els percentatges més elevats de càries. Les càries de fosses i fissures representen aproximadament:

• 80–90% de totes les càries que afecten les dents posteriors definitives.
• 44% de les càries que afecten les dents posteriors temporals.

Les superfícies dentals que més es beneficien del segellament són la cara oclusal de premolars i molars. La prevalença de càries en aquesta superfície és molt elevada (50–95% de la població). També hi ha zones retentives en incisives, canines, premolars i molars: fosses i cíngols, solcs i fissures vestibulars o palatines, etc.

Eficàcia i beneficis

Els segellaments redueixen el risc de càries: s'ha demostrat una disminució de la incidència —per exemple, una reducció del 86% després d'un any i del 58% als 4 anys en alguns estudis. És una mesura eficaç tant a nivell individual com col·lectiu.

Història clínica i exploració

Anamnesi

• Història familiar de càries
• Antecedents personals de càries
• Hàbits d'higiene
• Hàbits alimentaris (recordatori de 24 h, llista d'aliments)
• Tractaments preventius previs: control de biofilm (revelador), aplicació de fluor, etc.

Exploració física

A. Morfologia dentària: Les fosses i fissures tenen gran variabilitat en profunditat, angle d'entrada, amplada i gruix de l'esmalt a la seva base. Quan són més profundes hi ha més retenció de biofilm i més possibilitat d'inici de càries perquè l'accessibilitat dels filaments del raspall queda dificultada; el diàmetre del cap del raspall pot excedir l'entrada de la fissura. També hi ha menys probabilitat que el fons de l'esmalt estigui ben fluoritzat, fent-lo més vulnerable als àcids.

B. Factors afavoridors de la càries: Identificar si l'esmalt o la dentina són més febles per patologies congènites (amelogènesi imperfecta, dentinogènesi imperfecta) o alteracions com hipoplàsia d'esmalt, alteracions congènites d'odontogènesi; o per factors adquirits (desgast d'esmalt per bruxisme, vòmits, etc.).

Lesions de càries i tractament

Si hi ha destrucció dels teixits dentals per càries, el tractament és l'obturació. Excepció: càries inicial amb desmineralització de l'esmalt (taca blanca) que pot ser monitoritzada i tractada de manera preventiva.

Indicacions del segellament

Indicacions a nivell individual

• Pacients amb risc moderat o alt de càries en premolars i molars definitius amb fosses i fissures profundes, estretes i retentives (retenen aliments).
• En menor proporció, pacients amb risc moderat o alt en incisives i canines definitives amb fissures profundes i estretes.
• Controvèrsia en molars temporals amb risc elevat (depèn de l'edat d'inici de càries).

Requisits imprescindibles: Dents sanes sense presència de càries a la cara oclusal ni a les superfícies proximals. Poden tenir lesions incipients limitades a l'esmalt (taca blanca opaca). El segellament s'ha de realitzar immediatament després de l'erupció de la peça, preferentment dins dels primers 2–4 anys posteriors. Només es pot realitzar en pacients que es puguin controlar regularment (avaluacions anuals).

Indicacions a nivell col·lectiu

Destinat a programes de salut pública per grups poblacionals amb més risc: pacients institucionalitzats, persones amb discapacitat, població en situació de pobresa o marginació social. Les dents han d'estar sanes; poden tenir lesions incipients limitades a l'esmalt a fosses i fissures.

• Primeres molars permanents: 6–10 anys (tota la població).
• Segones molars permanents: 11–15 anys (tota la població).
• Premolars en persones amb risc moderat o elevat.
• Molars temporals en nens amb elevat risc de càries.

Contraindicacions

• Dents amb fosses i fissures amples en forma de U o V: accessible amb el raspall.
• Dents parcialment erupcionades que impedeixen un aïllament correcte —per a una adhesió adequada la superfície ha d'estar completament seca.
• Dents amb presència de càries a les superfícies interproximals.
• Pacients amb risc baix de càries, tot i que cal reavaluar el risc periòdicament perquè poden canviar els hàbits d'higiene, la flora bacteriana o la superfície dental.

Avantatges i inconvenients

Avantatges:

• Complementa altres mesures preventives (higiene dental, fluorització sistèmica i tòpica, control de dieta).
• Tractament fàcil, còmode, no cruent i no requereix destrucció de teixit dental per inserir el segellador.
• Pot inactivar una càries inicial quan s'aplica adequadament.

Inconvenients:

• Poden desenganxar-se i caldrà reposar-los. La retenció es basa en el gravat àcid (àcid ortofosfòric) i, tot i ser generalment duradora, és limitada.
• No és aplicable a tota la població; s'ha d'aplicar a la clínica dental segons indicació.

Classificació i definició dels segelladors

Definició de segellador: Material que s'uneix a la superfície dental mitjançant una unió micromecànica o fisicoquímica per crear una barrera impermeable als bacteris cariogènics i als seus productes metabòlics (substàncies àcides).

Els segelladors omplen els detalls de l'anatomia dental per afavorir la neteja per autòlisi (autonetegament amb la masticació) o amb neteja mecànica amb el raspall, eliminant la font de nutrients dels bacteris (Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophilus). L'efectivitat depèn de la retenció a llarg termini i s'ha d'avaluar periòdicament amb examen visual i tàctil; si s'ha perdut el material total o parcialment, s'ha de reposar perquè sigui efectiu.

Característiques físiques i químiques

Les substàncies utilitzades com a segelladors han de complir aquestes característiques:

• Biocompatibilitat amb baixa toxicitat.
• Estabilitat dimensional: no variar durant la polimerització ni al llarg del temps (no contraccions ni expansions significatives durant almenys 3 anys).
• Fluïdesa adequada: viscositat reduïda per penetrar fosses i fissures.
• Fàcil manipulació.
• Adhesió física o fisicoquímica.
• Insolubilitat al medi oral: no dissolució amb la saliva.
• Resistència a l'abrasió per la masticació.
• Fàcils de netejar per evitar adhesió de restes d'aliments i placa bacteriana.

Criteri de classificació: composició

1. Resina composta: Producte que conté Bis-GMA (bisfenol-A glicidil metacrilat). És el més utilitzat. Poden alliberar fluor o no. Quan s'utilitzen com a segelladors incorporen poques partícules inorgàniques i de petita mida (micropartícules) per reduir la viscositat i fer-les més fluids. Les resines es veuen alterades per la humitat.

Components típics: monòmers de BIS-GMA, partícules inorgàniques (sílice, vidre o quars), acceleradors de polimerització, pigments, conservants, etc.

2. Ciment ionòmer de vidre: Matriu inorgànica amb silici, alumini, calci, etc. Conté una elevada quantitat de fluor i pot alliberar-lo. És molt biocompatible i no es veu alterat per la presència d'aigua; s'utilitza en dents erupcionades difícils d'aïllar (dents parcialment erupcionades, pacients amb ansietat) que poden presentar contaminació salival. Desavantatges: menor retenció i menor resistència a l'abrasió que les resines.

3. Híbrids o compòmers (ionòmers modificats amb resina): Barreja de ciment ionòmer de vidre i resines compostes que combinen avantatges d'ambdós materials.

4. Altres:

• Segelladors bioactius: Resines amb nanopartícules de fluorur de calci (CaF2) i monòmers amb activitat antibacteriana que alliberen fluor de forma sostinguda i inhibeixen el creixement bacterià. També existeixen resines amb nanopartícules d'argent, zinc o altres agents antibiòtics amb efecte bactericida.
• Segelladors “intel·ligents”: Actuen com a barrera física i modifiquen el microambient perquè sigui menys favorable als bacteris cariogènics.
• Segelladors hidròfils: Tenen elevada tolerància a la humitat i s'utilitzen quan és difícil aconseguir un aïllament absolut (programes escolars, pacients poc cooperadors).

Criteri de classificació: polimerització

Autopolimeritzables: Sistemes de dos components que endurixen en mesclar-se (resines Bis-GMA en dues parts: resina i catalitzador). Els ionòmers de vidre autopolimeritzables es presenten com a pols i solució aquosa (òxids i àcids).

Fotopolimeritzables: Productes en una única solució amb un iniciador sensible a la llum blava; la polimerització s'inicia amb l'exposició a la llum blava i transforma monòmers líquids en polímers sòlids en 10–20 segons aproximadament. Existeixen resines i ionòmers fotopolimeritzables. La llum blava es pot aplicar amb diferents làmpades o amb làser (LED o halogen segons escalfament).

Avantatges dels fotopolimeritzables:

• Menys formació de bombolles per evitar la mescla de dos components.
• La polimerització s'inicia quan l'operador aplica la llum, permetent més temps per distribuir el segellador adequadament.

Característiques cromàtiques i presència de farciment

I. Transparent: Millor visualització del fons de la fossa o fissura durant la tècnica; en revisions es pot veure la presència de càries sota el segellat o al marge.

II. Opac blanc: Facilita la visualització del segellador per l'odontòleg/higienista i pel pacient per valorar la seva permanència.

III. Pigmentat: Diferents colors que alguns poden canviar després de la fotopolimerització; facilita les revisions.

Presència de farciment: Els segelladors amb farciment (per a cares oclusals) inclouen partícules minerals que milloren propietats físiques i mecàniques (major resistència a l'abrasió). També existeixen segelladors amb o sense fluor per alliberament a llarg termini.

Avaluació de l'efectivitat i seguiment

L'efectivitat dels segelladors pot ser aproximadament del 80% en el primer any i del 60% als 7 anys segons diversos estudis. Les dents segellades s'han de revisar cada 6 mesos. Per mesurar l'efectivitat es consideren dos paràmetres:

1. Retenció del segellador

La pèrdua parcial del segellament incrementa el risc de càries.

• Factors que afecten la retenció: Temps de col·locació (retenció al voltant del 92% al primer any i 60% als 7 anys), tipus de superfície tractada (93–95% de retenció a la cara oclusal; 66% a les cares vestibular i lingual/palatina).
• Causes de fracàs: Dificultat d'accés, contaminació amb saliva, desgast per masticació, bruxisme, errors en la tècnica d'aplicació.

La majoria de fracassos es produeixen durant el primer any. Les primeres revisions per valorar la retenció es fan als 6 i 12 mesos. Després, revisions anuals. En cada revisió s'ha de realitzar:

• Inspecció visual per detectar pèrdues parcials o totals de material.
• Exploració tàctil amb sonda dental per comprovar la fermesa del segellador.

2. Filtració marginal

Si en la revisió es detecta filtració als marges del segellador, cal retirar tot el segellador de la dent afectada i realitzar un nou segellament.

Criteris de qualitat i tècnica

Aïllament del camp operatiu

1. Selecció del tipus d'aïllament segons la intervenció i el pacient (endodòncia, exodòncia; al·lèrgies, pacients aprensius).

2. Preparació del material necessari.

3. Manteniment del camp sec i aïllat.

4. Absència de complicacions.

Tècnica d'aïllament absolut (dic de goma)

1. Selecció correcta de la dent i del clamp.
2. Realització dels orificis: nombre, mida i posició correctes.
3. Col·locació adequada: segons el tipus de dent
   • Dents anteriors: es recomana col·locar primer el dic de goma i posteriorment el clamp.
   • Dents posteriors: es recomana col·locar primer el clamp i posteriorment el dic de goma.
4. Segons les característiques dels pacients: si hi ha poc teixit dental (dents no erupcionades del tot) es recomana aïllament múltiple i col·locar el clamp en la dent adjacent.
5. Per retenir el dic de goma es poden utilitzar substàncies segelladores o adhesives, clamps, fil dental, falques de fusta o plàstic, tros de làtex del dic o altres materials per evitar filtracions. També es recomana aspiració simultània.
6. Estabilització adequada dels clamps; en alguns casos es fixen amb substàncies adhesives.

Complicacions i precaucions

I. Lesions en teixits tous: La col·locació del dic pot provocar efectes reversibles a la geniva (isquèmia mínima). Depenent de la força, la durada i l'estat inicial del teixit, pot provocar lesions irreversibles o recessió gingival. També pot quedar un tros de dic dins del solc gingival i afavorir una infecció (abscés periodontal).

II. Lesions en teixits durs: Pot desprendre's esmalt o ciment si el clamp no està ben col·locat (lliscament del clamp). La forma de la corona o l'ús d'un clamp massa petit poden provocar fractures.

III. Al·lèrgies: Hipersensibilitat tipus IV (dermatitis de contacte) és la més freqüent: edema, inflamació, coïssor i possibles vesícules. Hipersensibilitat immediata tipus I per IgE per les proteïnes del làtex natural pot produir signes sistèmics en minuts. Per evitar al·lèrgies: revisar l'anamnesi d'al·lèrgies en cada cita i substituir el dic de làtex per dics de vinil si cal.

IV. Deglucions i aspiracions accidentals: Els clamps poden desprendre's del portaclamps en col·locar-los o retirar-los. Per evitar-ho, han d'estar assegurats amb fil dental a l'arc o al pitet del pacient.

Temps de manipulació i polimerització

Respectar escrupolosament els temps indicats pel fabricant per a cada tipus de segellador:

• Control del temps en autopolimeritzables: mesclar dos components (15–30 s) i aplicar el segellador (1–2 min).
• Temps indicats de polimerització: aprox. 60 s per autopolimeritzables; 20–30 s per fotopolimeritzables (comprovar intensitat de la làmpada).
• Revisar la distribució del segellador: capa no massa gruixuda, sense zones sense segellador ni bombolles atrapades; assegurar bona retenció amb sonda dental.
• Control de l'oclusió: amb paper d'articulació comprovar que no hi ha interferències o contactes que puguin alterar l'oclusió del pacient.

Notes finals

Els segelladors són una eina preventiva molt valuosa quan s'utilitzen en pacients i superfícies adequades i amb una tècnica correcta. El seguiment periòdic i la correcta selecció dels pacients són claus per a l'èxit a llarg termini.