Secreción Ácida Gástrica y Tratamiento de la Úlcera Péptica: Fisiología y Farmacología

Secreción Ácida Gástrica: Fisiología y Control

Tipos de Células en la Secreción Ácida

• Células mucosas: Producen moco y bicarbonato, protegiendo la mucosa gástrica.
• Células parietales: Secretan ácido clorhídrico (HCl) y factor intrínseco en la glándula oxíntica. El HCl se forma a partir del intercambio de KCl por H+ mediante la ATPasa.
• Células principales o pépticas: Secretan pepsinógeno, precursor de la pepsina.
• Células G del antro: Secretan gastrina, una hormona que estimula la secreción ácida.
• Células D (fundus y antro): Secretan somatostatina, que inhibe la secreción ácida.
• Células enterocromafines: Secretan histamina, un potente estimulador de la secreción ácida.

Control de la Secreción Ácida

• Estímulos de la secreción ácida:
  • Gastrina
  • Acetilcolina (estimulación vagal)
  • Histamina (el más potente)
• Inhibidores de la secreción ácida:
  • Prostaglandinas (Pg)
  • Somatostatina
  • Secretina
  • Péptidos YY

Patologías Relacionadas con la Hipersecreción Ácida

• Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
• Úlcera péptica (gástrica o duodenal)
• Gastropatía por AINEs
• Síndrome de Zollinger-Ellison (tumor pancreático con hipersecreción de gastrina)
• Infección por Helicobacter pylori

Tratamiento de la Hipersecreción Ácida y Úlcera Péptica

Objetivos del Tratamiento

• Reducción de los síntomas molestos (ardor, pirosis).
• Prevención de la formación de úlceras y corrección de las ya presentes.

1. Inhibidores de la Secreción Ácida

1.1 Antihistamínicos H2

• Fármacos: Ranitidina, famotidina, cimetidina.
• Mecanismo de acción: Bloquean el receptor H2 de histamina en las células parietales (inhibidores competitivos). También disminuyen el estímulo de gastrina y acetilcolina (mediados por histamina).
• Aplicaciones terapéuticas:
  • Úlcera duodenal y gástrica.
  • Esofagitis por reflujo.
  • Síndrome de Zollinger-Ellison (dosis altas y a largo plazo).
• Interacciones:
  • Cimetidina: Inhibidor metabólico, interacciona con anticoagulantes orales.
  • Fármacos que necesitan pH ácido para su absorción (ketoconazol, itraconazol).
  • Tabaco: Disminuye la velocidad de cicatrización de las úlceras.
• Reacciones adversas: Generalmente bien toleradas. Reacciones dérmicas y alérgicas. Alteraciones del SNC (mareo, sueño), alteraciones gastrointestinales (náuseas, hipersecreción de rebote, encefalopatía tóxica).
• Precaución: Administración lenta para evitar bradicardia, hipotensión y arritmias.
• Elección en embarazadas (categoría B).

1.2 Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP)

• Fármacos: Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol.
• Mecanismo de acción: Bloqueo irreversible de la bomba de protones (H+/K+ ATPasa) por reacción con residuos de cisteína. Son profármacos que deben protonarse (transposición de Smiles) en el canalículo de la célula parietal (pH ácido).
• Inhibición pH dependiente: Más efectivos en ayunas.
• Farmacocinética:
  • Omeprazol, pantoprazol: Cubierta entérica.
  • Esomeprazol: Único para sonda nasogástrica.
  • Máxima efectividad si se administran 30 minutos antes del desayuno.
• Interacciones:
  • Omeprazol: Inhibe el citocromo CYP450. Pantoprazol presenta menos interacciones.
  • Fármacos que necesitan pH ácido para su absorción (ketoconazol, itraconazol).
  • Atazanavir: Aumenta considerablemente su concentración plasmática.
• Reacciones adversas: Escasas, leves y reversibles. Gastrointestinales, hepáticas (aumento de transaminasas), neurológicas (cefalea), dérmicas (erupciones).
• Aplicaciones terapéuticas:
  • Úlcera gástrica y duodenal.
  • Esofagitis por reflujo.
  • Prevención de lesiones por AINE.
  • Síndrome de Zollinger-Ellison.
  • Infección por Helicobacter pylori.

1.3 Antagonistas Muscarínicos (M1)

No se utilizan en la práctica clínica actual.

2. Neutralizantes o Antiácidos

• Compuestos básicos que reaccionan con el ácido del estómago formando sales solubles que pueden ser reabsorbidas.
• Efecto: Rápido y potente.
• Elección: Preferiblemente los no sistémicos, ya que hay menor desequilibrio electrolítico.
• Aplicaciones terapéuticas (AT): Favorecen la cicatrización de úlceras, alivio rápido de molestias.
• Inconvenientes: Corta duración. Disminuyen la absorción de otros fármacos (espaciar las tomas).
• Farmacocinética: Administrar después de las comidas.

2.1 Antiácidos Sistémicos

• Se absorben.
• Fármacos: Bicarbonato sódico, carbonato cálcico.
• Efecto: Rápido y potente. Necesarias dosis altas y repetidas.
• Efectos adversos (EA): Alcalosis, hipernatremia, alcalinización urinaria, riesgo de litiasis renal.

2.2 Antiácidos No Sistémicos

• No absorbibles.
• AT: Alivio sintomático de hiperacidez, dispepsia y reflujo. No son útiles para la úlcera péptica.
• a. Sales de magnesio (hidróxido de magnesio o leche de magnesia) o magaldrato.
  • Efecto: Rápido y potente. También tienen acción laxante.
  • EA: Diarrea. Si se acumula, complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares.
  • Contraindicado: Insuficiencia renal (IR).
• b. Sales de aluminio (hidróxido de aluminio) o algeldrato:
  • Antiácido menos potente. También tienen acción astringente.
  • EA: Estreñimiento. En insuficiencia renal, se acumula el aluminio.
  • AT: Tratamiento de la hiperfosfatemia, ya que forman sales con fosfatos no absorbibles.

3. Protectores de la Mucosa Gástrica

• Protegen la mucosa o aumentan sus defensas.
• No neutralizan la acidez.
• Indicaciones: Coadyuvantes en el tratamiento de la úlcera péptica y prevención del daño de la mucosa (como por AINE).
• Fármacos: Sucralfato, dosmalfato, sales de bismuto, acexamato de zinc.

3.1 Análogos de Prostaglandinas

• Las prostaglandinas favorecen la secreción de moco y bicarbonato. A concentraciones altas, reducen la secreción de ácido y pepsina.
• Mimetizan el efecto de las prostaglandinas.
• Eficaces contra agentes gastrolesivos.
• a. Misoprostol:
  • AT: No es de primera línea por sus efectos adversos. Se utiliza en la profilaxis de la úlcera por AINE.
  • EA: Gastrointestinales (diarrea, dolores abdominales, espasmos abdominales, flatulencia, náuseas).
  • Categoría X en el embarazo (riesgo de aborto espontáneo).
• b. Carbenoxolona:
  • Derivado del ácido glicirrícico. Aumenta la secreción de mucosa gástrica.
  • EA: Activa el receptor de aldosterona con efecto mineralocorticoide.
  • AT: Por vía tópica para estomatitis, gingivitis, úlcera bucal.

3.2 Sales de Bismuto

• Fármacos: Dicitrato, bismutato tripotásico.
• Mecanismo de acción:
  • A pH ácido, se combinan con las proteínas del tejido necrótico de la úlcera y forman una película de protección sobre la mucosa, evitando la acción de agentes agresivos.
  • Ejercen una actividad antibacteriana frente a H. pylori (mecanismo de acción desconocido).
  • Aumentan la síntesis de prostaglandinas, moco y bicarbonato por la mucosa gástrica.
• En presencia de otros antiácidos que suben el pH, disminuye su eficacia.
• Aceleran la velocidad de cicatrización de las úlceras gastroduodenales, alivian el dolor ulceroso y, en tratamiento crónico, reducen la frecuencia de recaídas.
• Las heces pueden adquirir un color negro (no confundir con heces hemorrágicas).
• EA:
  • En insuficiencia renal: Acumulación de bismuto, causando encefalopatía bismútica.
  • En la boca y el colon: Las bacterias transforman las sales de bismuto en compuestos que tiñen de negro la boca y las heces.

3.3 Protectores de la Mucosa: Sucralfato

• Complejo de sacarosa con hidróxido de aluminio.
• Mecanismo de acción: Sal básica que, a pH ácido, polimeriza y forma una pasta viscosa que se adhiere a los restos necróticos de la úlcera, formando una película protectora frente al ácido y la pepsina.
• Su afinidad por la zona lesionada de la mucosa es mucho mayor que por la mucosa sana.
• Interacciones:
  • Se han descrito interacciones con multitud de fármacos, interfiriendo en su absorción.
  • Compuestos insolubles: Ciprofloxacino, fenitoína, digoxina, teofilina, warfarina.
  • Antiácidos: Disminuyen la efectividad del sucralfato.
  • Un pH elevado impide que el sucralfato sea efectivo en la formación de la película protectora.
  • Requiere medio ácido. No se debe administrar junto con otros antiácidos.
• Medidas: Separar la administración de sucralfato de la del resto de fármacos como mínimo 2 horas.
• EA: En general, leves y transitorios. Gastrointestinales: estreñimiento (2%). De forma más rara: diarrea, dolor abdominal, náuseas, vómitos, flatulencia.

Acexamato de Zinc (Ion Zinc)

• Protector de la mucosa gástrica: Estimula la producción de PGE2, lo que a su vez estimula la producción de moco y bicarbonato. Mejora el flujo sanguíneo de la mucosa.
• Inhibidor de la liberación de histamina por los mastocitos, lo que disminuye la liberación de HCl.
• Efecto inhibitorio sobre H. pylori.

Tratamiento de la Úlcera Péptica

Las úlceras son zonas de la mucosa erosionadas por la acción digestiva del jugo gástrico. Si la erosión es muy profunda, puede haber complicaciones graves como sangrado interno, perforación intestinal y peritonitis, que pueden llevar a un shock.

• Úlcera en el estómago = úlcera péptica gástrica.
• Úlcera en el duodeno = úlcera péptica duodenal.

Úlcera Péptica Duodenal

• Causada por una secreción excesiva de HCl y pepsina por las glándulas gástricas, lo que provoca una lesión de la mucosa gástrica protectora.
• Es la causa más frecuente de úlcera péptica.
• Casi siempre debidas a H. pylori.

Úlceras por el Síndrome de Zollinger-Ellison

• Causado por tumores en el páncreas o en el intestino delgado.
• Estos tumores (gastrinomas) producen un aumento de la secreción de gastrina y, como respuesta a esta hormona, se produce una cantidad excesiva de HCl.
• Frecuentemente causa úlcera péptica duodenal.

Úlcera Péptica Gástrica

• Pacientes con secreción de HCl normal o baja.
• Problema: Disminución de la función protectora de la mucosa.
• Generalmente se produce en pacientes con gastritis crónicas.

Gastritis

Inflamación de la mucosa gástrica:

• Gastritis aguda (infecciones, ingestión de cáusticos, etc.).
• Gastritis crónica (enfermedades autoinmunes, AINEs, alcoholismo, etc.), que puede llevar a úlcera gástrica.

Causas más frecuentes de Úlcera Péptica

• Infecciones bacterianas (Helicobacter pylori), víricas (citomegalovirus, herpes simple) o fúngicas (Candida albicans).
• Enfermedades autoinmunes (anticuerpos contra células de la pared del estómago).
• Reflujo de bilis hacia el estómago (reflujo biliar).
• Irritación originada por:
  • Alcohol.
  • Fármacos (AINEs).
  • Vómito crónico.
  • Exceso de secreción de HCl (por ejemplo, por estrés).
  • Ingestión de sustancias corrosivas o cáusticas (intoxicaciones).

Tratamiento de la Úlcera Péptica

1. Estilos de Vida

• Evitar el estrés.
• Suprimir el tabaco.
• Reducir el consumo de AINEs.

2. Dieta

• Evitar comidas que causen molestias digestivas.
• Desaconsejable el consumo de sustancias irritantes: especias, cafeína, alcohol.

3. Tratamiento Farmacológico

• Antisecretores (IBP o anti-H2).
• Protectores de la mucosa (prostaglandinas, sucralfato, etc.).
• Antibióticos.

El tratamiento farmacológico de la úlcera péptica va dirigido a:

• Neutralizar o inhibir la secreción de ácido y pepsina.
• Reforzar la resistencia de la mucosa y facilitar su cicatrización.
• Erradicar H. pylori si es el agente causal.

Úlcera por H. pylori

• Causa más común de úlcera péptica (80-90%): Infección por Helicobacter pylori.
• Bacteria responsable de la mayoría de las úlceras gástricas y muchos casos de gastritis crónica, incluso cáncer, aunque esto no sucede en todos los pacientes infectados.
• H. pylori debilita la cubierta protectora del estómago y el duodeno, por lo que quedan desprotegidos frente a los jugos gástricos altamente irritantes.
• Objetivo: Erradicación de H. pylori.

Tratamiento de Erradicación de H. pylori

• Eficaz en úlcera gástrica y duodenal.
• Reduce las recidivas ulcerosas del 80% al 20% anual.
• Problema: Recaídas que requieren una nueva erradicación.

Úlcera por AINEs

Factores de Riesgo de Toxicidad Gastrointestinal por AINEs

• Antecedentes personales de úlcera péptica y de hemorragia digestiva alta.
• Edad mayor de 60 años.
• Asociación de dos AINEs, incluidas dosis bajas de ácido acetilsalicílico (AAS).
• Tratamiento prolongado con AINEs a dosis altas.
• Uso concomitante de corticoides o anticoagulantes con AINEs.
• Enfermedad grave concomitante (cardiovascular, renal, hepática).
• Sin factores de riesgo: No se recomienda gastroprotección.
• Con uno o más factores de riesgo: Se recomienda gastroprotección.

Recomendaciones para Evitar la Gastropatía por AINEs

• Utilizar paracetamol como primera elección.
• Cuando sea imprescindible utilizar un AINE, prescribir aquellos asociados con menor riesgo de efectos gastrointestinales (ibuprofeno y, como alternativa, diclofenaco).
• Utilizar la dosis mínima eficaz durante el menor tiempo posible.
• Evitar la asociación con otros AINEs, corticoides y anticoagulantes orales.
• Los inhibidores selectivos de la COX-2 (coxibs), aunque con menor riesgo, no están exentos de toxicidad gastrointestinal.

Si se ha producido la Gastropatía por AINEs

• Retirar el AINE o cambiar por paracetamol o un inhibidor de la COX-2.
• Primera elección: IBP.
• Segunda elección: Misoprostol.

Gastroprotección para AINEs

Importante: Selección adecuada del AINE.

• AINEs más gastrolesivos: Piroxicam, AAS, indometacina.
• AINEs menos gastrolesivos: Ibuprofeno, diclofenaco, coxibs.

Problema: Elevada inadecuación de la prescripción de IBP.

• En pacientes con dispepsia, valorar el empleo de anti-H2.
• Emplear con prudencia los IBP, limitando su prescripción a pacientes con indicación clínica clara.
• Empleo preventivo de los IBP en pacientes en tratamiento con AINEs o antiagregantes: Solo si existen factores de riesgo gastrointestinal.