Salut Pública: Conceptes, Models, Determinants i Gènere

El Concepte de Salut

En definir el concepte de salut:

• Dinàmic: La salut mai no pot ser definida com un terme absolut i invariable al llarg del temps i les condicions ambientals. La salut és un procés dinàmic que canvia contínuament al llarg de la nostra vida.
• Relativa: No es pot definir un límit exacte entre salut i malaltia, ja que tots dos són termes relatius.
• No dual: Els conceptes de salut i malaltia són indissociables, però la malaltia no és el contrari de la salut (Canguilhem, 1966).
• Aspectes que conflueixen: En el concepte de salut s'han d'incorporar almenys tres aspectes: objectiu (realitzar una funció), subjectiu (en termes de benestar) i ecològic (adaptació de l'individu al medi que ens envolta).

Definició de Salut (OMS, 1946)

La salut és "l'estat de benestar físic, mental i social complet i no només l'absència d'afeccions o malalties".

Salut amb Perspectiva de Gènere

El gènere pot determinar la manera com entenem la salut i la malaltia. Com la definim, com la sentim i com hi actuem.

Salut amb Perspectiva Cultural

Esglai o pèrdua de l'ànima (Guatemala). La cosmovisió maia considera que l'ànima es pot separar o desprendre del cos de forma sobtada, a conseqüència d'una experiència pertorbadora o aterridora. Així, tota impressió que alteri l'estat emocional de la persona s'anomena esglai o pèrdua de l'ànima, que comporta l'existència d'una condició que debilita el cos per una situació externa.

Procés Assistencial (Comelles i Martínez Hernáez, 1993)

Procés seguit individualment i/o col·lectivament per mantenir o recobrar la salut. Es refereix als passos específics que es produeixen en un sistema de gestió de la salut i que inclouen des de l'autocura fins a la consulta no professional o professional d'un sistema mèdic.

• Anamnesi (Història)
• Diagnosi (Comprovació)
• Prognosi (Previsió)

Definició de Malaltia (OMS)

Segons l'OMS, "La malaltia és l'alteració de l'estat del cos o d'algun òrgan que interromp o pertorba les funcions vitals. És la pertorbació de l'estat de salut".

Una altra perspectiva: Carlos Ponte - Mittelbrunn

Carlos Ponte - Mittelbrunn proposa: "La malaltia no és el contrari de la salut, sinó part de l'esdevenir vital: un procés autoorganitzatiu destructiu que converteix l'ésser humà en malalt, en el recorregut vital i teleològic. La malaltia és un procés biològic tan antic com la vida perquè és un atribut de la vida, ja que els organismes vius són entitats làbils en un procés continu d'evolució i de canvi. La salut i la malaltia són part d'aquesta inestabilitat que tot ho penetra".

Tipus de Malalties

• Segons la quantitat de persones afectades:
  • Endèmica (en algunes zones - la malària)
  • Esporàdica (varicel·la)
  • Epidèmia (grip)
  • Pandèmia (afecta molts països o tots els individus d'una població, èbola, còlera, covid-19)
• Segons la causa:
  • Infecciosa (xarampió, grip, VIH)
  • No infecciosa o no transmissible (ex. càncer)
• Altres tipus de malalties:
  • Congènites (des del naixement, Síndrome de Down)
  • Hereditàries (Miopia)
  • Tòxiques (Mediambientals, Asbestosi)
  • Degeneratives (Alzheimer, Parkinson)
  • Metabòliques (Diabetis)
  • Mentals (Trastorn psicòtic)
  • Autoimmunes (Psoriasi)

Del Model Mèdic Hegemònic al Paradigma Biopsicosocial

El Model Biomèdic

Inicis del s. XX apareix un model mèdic absolutista, descontextualitzador de la salut-malaltia-atenció: la Biomedicina. Estructura per examinar, classificar i tractar les malalties. Orientació bàsicament patologicista, que defineix la salut com a absència de malaltia.

• Malaltia: Entitats pròpies, independents dels pacients. Lesió morfològica i/o funcional.
• Cos: Estructura anatòmica amb aspectes morfològics i funcionals ben definits.
• Professionals: Professional tècnic que "repara".
• Objectiu: Guarir la malaltia, precisar diagnòstic i indicar un tractament correcte segons la medicina basada en l'evidència.

Els problemes de salut, inclosos els de salut mental, es deuen a trastorns en mecanismes fisicoquímics, i es poden explicar si se'n descobreix la base molecular, genètica o per agents externs físics o biològics.

La resposta sempre es cataloga com a evidència científica.

Què és la Biomedicina?

Definició: Medicina professional o convencional d'origen occidental, pel fet que emfatitza la seva orientació predominant biologicista, distingint-se així de medicines professionals procedents d'altres cultures (Gaines i Hahn, 1985).

Característiques Definitòries (E. Menéndez)

• Objecte: El professional deixa fora de la interacció amb els pacients la seva pròpia subjectivitat i el seu bagatge cultural i social. El pacient i professional adquireixen una posició distant.
• Curatiu: La competència o èxit d'un professional es defineix en funció de guarir malalties i salvar vides.
• Dicotòmic: Divisió entre ment i cos.
• Biologicista: Diagnòstic sempre amb una base orgànica.

Devaluació d'altres Formes d'Atenció

Devalua altres tipus de pràctiques assistencials que poden estar basades en aspectes culturals/socials. Per exemple, les llevadores, a Sud-amèrica, ajuden les dones a donar llum i no tenen formació en medicina.

Crisi del Model Mèdic Hegemònic

• Elevat cost, augment de consum, equip i fàrmacs.
• Augment de la intervenció mèdica (més intervencions quirúrgiques...), productivitat i rendiment (predomini dels criteris de productivitat i rendiment en l'atenció mèdica en detriment de la seva qualitat...).
• Predomini d'estratègies curatives davant de preventives.

Jerarquies en Medicina

La biomedicina posseeix una divisió jeràrquica del treball, així com guies o regles per a l'acció en les trobades clíniques i socials.

Aquestes jerarquies són múltiples i complexes. Algunes es basen en la naturalesa de la intervenció: les intervencions intensives sobre el cos estan altament valorades (cirurgia), mentre que altres pràctiques com ara la medicina familiar, la psiquiatria o la salut pública ho estan menys (Johnson, 1985). També estan menys valorades les especialitats adreçades a l'atenció de determinats sectors: ginecologia, pediatria o gerontologia.

La biomedicina separa la ment del cos, l'individu de les parts components, la malaltia en elements constituents, el tractament en segments mesurables, la pràctica mèdica en especialitats múltiples i fragmentades i el pacient de les seves relacions socials i la seva cultura.

El Paradigma Biopsicosocial

El 1977, Engel (psiquiatre nord-americà) va postular la necessitat d'un model mèdic holístic - que ell va anomenar biopsicosocial - com a resposta a un altre model, el biomèdic, dominant a les societats industrialitzades de mitjans del segle XX.

El model biopsicosocial proposa:

• Un nou paradigma a la medicina superador del model clàssic de causa-efecte.
• Aposta per donar la paraula al pacient en el procés assistencial, passant aquest de ser mer objecte a ser subjecte de l'acte clínic.

Característiques del Model Biopsicosocial

• La salut i la malaltia són un continu: les barreres entre salut i malaltia no són tan clares, la salut és un procés multidimensional (sistemes biològics, psicològics, socials, culturals, familiars i ambientals). La funció del professional és tenir cura de la salut.
• Existeixen opcions: es reconeixen diverses opcions, com tenir una malaltia i no sentir-se malalt, tenir una malaltia i no ser reconegut com a malalt, sentir-se malalt i no tenir una malaltia demostrable. Es passa d'una medicina centrada en la malaltia a una medicina centrada en el pacient.
• Diagnòstic: Inclou tant aspectes biològics com emocionals, culturals i més àmpliament psicosocials. S'esperen models de pensar la salut que incloguin la complexitat. Cal que el professional es formi com un expert entrevistador, ja que els pacients parlen segons qui els escolti. El diagnòstic ha de ser contextualitzat tenint en compte la família, la xarxa social, la relació professional-pacient o la relació amb el sistema de salut.

La Relació Metge-Pacient

El metge participa juntament amb el pacient en la definició del problema; té en compte la família i pensa la relació en termes triangulars (professional – pacient – família). Permet al professional tenir una perspectiva més àmplia de la vida del pacient i fins i tot de vegades ajuda a millorar la relació del pacient amb la família.

El Professional com a Facilitador

El rol del professional s'amplia quan la seva tasca també implica la promoció activa de la salut al llarg de la vida de les famílies, educa facilitant que les persones assumeixin la responsabilitat que els correspon en la cura i conservació de la seva salut.

Els Determinants Socials de la Salut

Què són els Determinants Socials en Salut?

Els determinants socials en salut.

Model de Lalonde (Canadà, 1974)

Inspirat per les idees de T. McKeown, Lalonde parteix de la idea que la "visió tradicional d'igualar la salut amb la disponibilitat de metges i hospitals no és encertada".

Definició de Lalonde: Factors que influeixen en la salut individual i que interactuen en diferents nivells d'organització determinen l'estat de salut de la població.

Definició de l'OMS: Circumstàncies en què les persones neixen, creixen, viuen, treballen i envelleixen, inclòs el sistema de salut. Aquestes circumstàncies són el resultat de la distribució dels diners, poder i recursos a nivell mundial, nacional i local.

Els determinants inclouen: factors biològics, ambientals, estils de vida i el sistema sanitari. Són el resultat de la distribució de la riquesa i els recursos.

Els Determinants de la Salut (Model de Lalonde)

• Factors biològics: Gens, edat, gènere, estat nutricional, immunitat, constitució física...
• El sistema sanitari: Dispositius assistencials, professionals, indústria farmacèutica, medicació...
• Factors ambientals: Biològics, tòxics, físics, psicosocials i socioculturals... contextos de violència.
• Estils de vida: Hàbits, creences, actituds, comportaments (+ "els determinants dels determinants")... Alimentació (pot condicionar la nostra salut). Intoleràncies - ha modificat hàbits de vida.

Estils de Vida (Ramón Guerrero Montoya, 2010)

Epidemiologia: L'estil de vida, hàbit de vida o forma de vida, s'entén com un conjunt de comportaments que desenvolupen les persones, que de vegades són saludables i d'altres són nocius per a la salut (Perea, 2004).

En sociologia, l'estil de vida és la manera com viu una persona (o un grup de persones). Una manera de viure que reflecteix les actituds, els valors i la visió del món d'un individu ("habitus", P. Bourdieu).

V. Pedraz (2007) suggereix que l'estil de vida "es construeix a partir de subtils però permanents tècniques de condicionament social, que penetren el cos i creen una retícula de llaços (emocionals, ideològics, pràctics, entre d'altres), a través dels quals discorre el poder, no com una cosa que s'exerceix sinó com una cosa que circula".

Mode de Vida (Rafael Huertas)

Rafael Huertas proposa el concepte "Mode de vida": "Categoria sociològica que reflecteix les condicions econòmiques, sociopolítiques i culturals de les formes característiques, repetides i estables de la vida quotidiana de les persones i les col·lectivitats".

Manuel Desviat parla de "Cohabitar la diferència": "Hi ha factors com l'alcohol, el tabac o les drogues, entre d'altres, que juguen un paper important en la predisposició a emmalaltir, però no es poden reduir a la simple voluntat del subjecte, essent hàbits arrelats en determinats models de producció i consum".

Concepte d'Inequitat en Salut

La inequitat en salut fa referència a les diferències injustes, evitables i sistemàtiques en l'estat de salut i en l'accés als serveis de salut entre diferents grups de població. Aquestes inequitats són causades per factors socials, econòmics, polítics i culturals i estan estretament vinculades a les condicions de vida, treball i accés a recursos essencials.

• Que se la consideri socialment injusta (tenint en compte el context).
• Que sigui potencialment evitable (hi ha instruments per haver-la evitat).

Determinants Socials: Els Fets Demostrats (Wilkinson, Marmot i OMS)

• El gradient social: Tant la classe social ocupacional com el nivell d'estudis de les persones estan relacionats amb una salut pitjor, expressada tant en la mortalitat com en la salut percebuda o en els indicadors objectius de salut. També el territori on viuen les persones influeix en la salut, independentment de la situació socioeconòmica individual, de manera que les que viuen en àrees geogràfiques amb més privació material (amb menys recursos, serveis i comoditats i un pitjor medi ambient) presenten un estat de salut més deteriorat.
• Els primers anys de vida: A la primera infància i el període prenatal s'estableixen les bases de la salut adulta. Un desenvolupament lent i un suport emocional escàs augmenten el risc de tenir una mala salut durant tota la vida i redueixen el funcionament físic, emocional i cognitiu en la maduresa. L'experiència primerenca de la pobresa i el desenvolupament lent es graven en la biologia durant el procés de desenvolupament i conformen la base del capital humà i biològic de l'individu, cosa que afecta la seva salut durant tota la vida.
• L'exclusió social: La pobresa, la privació i l'exclusió social tenen un gran impacte sobre la salut i poden influir en una mort prematura. Aquests processos impedeixen a les persones participar en l'educació o la formació i accedir als serveis i les activitats ciutadanes. Són socialment i psicològicament perjudicials, generen despeses materials i deterioren la salut. Les persones que viuen o han viscut a institucions com presons, llars infantils i hospitals psiquiàtrics són especialment vulnerables.
• Pobresa energètica: Es defineix la pobresa energètica com aquella situació que pateix una llar que o bé no pot fer front al pagament d'una quantitat suficient de serveis energètics per mantenir un grau de confort tèrmic adequat, o bé quan n'ha de destinar una part excessiva dels seus ingressos (Padilla & López, 2016).
• El treball / la desocupació: Se sap que és millor per a la salut tenir una feina que no tenir-ne. Però l'organització social del treball, els estils de gestió i les relacions socials al lloc de treball són igualment importants per a la salut. L'evidència demostra que l'estrès al lloc de treball és una de les causes principals que contribueixen a marcar aquestes grans diferències de l'estatus social en la salut, l'absentisme laboral i la mort prematura.
• El suport social: El suport social i les bones relacions socials contribueixen de manera important a la bona salut. El suport social proporciona a les persones els recursos emocionals i pràctics que necessiten. Pertànyer a una xarxa de suport basada en la comunicació i l'establiment d'obligacions mútues fa que la gent se senti cuidada, estimada i valorada. Tot això exerceix un poderós efecte protector sobre la salut. Les relacions de suport també poden estimular patrons de conducta més saludables.
• Els aliments: Com que les forces del mercat global controlen el subministrament d'aliments, l'alimentació saludable és una qüestió política. L'evidència: Una bona dieta i un subministrament de menjar adequat constitueixen dos dels factors més determinants en la promoció de la salut i el benestar. Una manca de menjar o la manca de varietat provoquen desnutrició i malalties carencials. Un consum excessiu d'aliments de baixa qualitat (considerat també com a malnutrició) contribueix al desenvolupament de malalties cardiovasculars, diabetis, càncer, obesitat i càries dental.
• Inseguretat alimentària: Una persona pateix IA quan no té accés regular a suficients aliments innocus i nutritius per a un creixement i desenvolupament normals i per portar una vida activa i saludable. Això pot ser degut a la manca de disponibilitat d'aliments i/o a la manca de recursos per obtenir-los. La inseguretat alimentària es pot experimentar a diferents nivells de severitat. La FAO mesura la inseguretat alimentària utilitzant l'Escala d'experiència d'inseguretat alimentària (FIES, per les sigles en anglès).
• El medi ambient: Estrès, ansietat, depressió, violència i maltractament.

La Xarxa Social i la Salut (Elina Dabas i Carlos Sluzki)

• La pobresa de la xarxa social afecta negativament la salut.
• La xarxa social és protectora davant de possibles recaigudes en situacions de patiment mental (Dozier, Harris & Bergman, 1987).
• La presència de la xarxa social redueix l'estrès.
• L'efecte protector de la xarxa social és més gran en dones que en homes. Les dones estableixen inicialment menys relacions, però són de millor qualitat (major varietat de funcions, més intimitat i més durada).
• La xarxa social proveeix de "retroalimentació quotidiana" sobre les desviacions de salut, que afavoreix els comportaments correctius.
• La xarxa social contribueix a donar sentit a la vida dels seus membres, afavoreix l'organització de la identitat a través dels altres ("estem per a algú") i atorga sentit a les pràctiques de cura.
• La malaltia tendeix a debilitar el malalt i, com a conseqüència, el subjecte redueix la seva iniciativa d'activitat a la xarxa.
• La malaltia pot generar efectes evitatius per part de l'entorn.
• Estigma d'alguns diagnòstics.
• La presència de malaltia pot reduir la reciprocitat, i molts vincles estan basats en aquesta doble direcció.

Distribució Global de la Salut i la Malaltia

Salut Global

La Salut Global és "una disciplina que tracta la salut de les poblacions on els problemes que cal resoldre transcendeixen les fronteres i només poden ser abordats mitjançant accions i solucions multidisciplinàries i cooperatives" (Sanjuan et al., 2011).

Allò "global" es refereix a l'abast o impacte que tenen els problemes de salut a la comunitat mundial, no pas que es trobin localitzats a diversos països (Koplan i cols, 2009).

L'OMS considera la salut com un bé global, una qüestió de justícia social i un dret universal.

Concepte d'Indicador de Salut

El terme indicador de salut fa referència a una característica relacionada amb la salut d'un individu o d'una població.

Paràmetres estadístics de caràcter universal que permeten conèixer l'estat de salut dels individus i de les comunitats de manera objectiva, per tal de poder dur a terme una adequada planificació i gestió de les polítiques i programes d'atenció sanitària (J. Rapaport).

Utilitats dels Indicadors de Salut

• Comprovar si parlem d'epidèmia o de casos normals en un procés anual.
• Reflectir els canvis al llarg del temps (per exemple, l'indicador de l'esperança de vida). Permet comparar mesures actuals amb passades.
• Comparar entre diferents poblacions.
• Avaluar un programa de salut.

Índex de Desenvolupament Humà (IDH)

És un indicador del desenvolupament humà per país, elaborat pel Programa de les Nacions Unides per al Desenvolupament (PNUD). Es basa en un indicador social estadístic compost per tres paràmetres:

• Vida llarga i saludable: mesurada segons l'esperança de vida en néixer.
• Educació: recull el nivell d'alfabetització adulta i el nivell d'estudis assolit.
• Nivell de vida digne: mesurat pel PIB per càpita (en dòlars internacionals).

Esperança de Vida

L'esperança de vida (EV) és la manera clàssica d'aproximar-se a l'estat de salut de la població. Es tracta d'un indicador que reflecteix no només el nivell de salut, sinó també el nivell social, econòmic i sanitari d'un lloc concret.

L'esperança de vida a una edat X és la mitjana del nombre d'anys que s'espera que visqui un individu d'aquesta edat, si es mantenen les tendències actuals a les taxes específiques de mortalitat per edat.

Altres Indicadors d'Esperança de Vida

• Esperança de vida lliure de discapacitat (objectiva: pèrdua de visió, mobilitat).
• Esperança de vida amb bona salut (basada en enquestes de salut).

Mortalitat

• Les dades de mortalitat són útils per avaluar l'estat de salut de la població, la vigilància epidemiològica i la planificació sanitària.
• Instrument adequat per a la monitorització dels problemes de salut i l'establiment de prioritats sanitàries i la realització de comparacions geogràfiques i temporals.

Morbiditat

Les dades de morbiditat s'obtenen a partir de:

1. La informació proporcionada pels serveis sanitaris (com les altes hospitalàries o les malalties infeccioses de declaració obligatòria).
2. Registres de base poblacional (com la incidència de càncer).
3. Sistemes de notificació aliens al sistema sanitari (com les víctimes dels accidents de trànsit o les víctimes dels accidents de treball).

Malalties de Declaració Obligatòria

Vigilància epidemiològica: Els metges i altres proveïdors de l'assistència sanitària han de comunicar a l'autoritat sanitària (Vigilància epidemiològica) els casos de determinades malalties o altres problemes de salut.

Malalties a comunicar:

• Malalties transmeses per aigua i aliments: botulisme, etc.
• Malalties prevenibles per la vacunació: rubèola, xarampió, tosferina, etc.
• Malalties de transmissió aèria: grip, etc.
• Infecció per VIH i SIDA, infeccions de transmissió sexual, malalties de transmissió parenteral.
• Infeccions transmeses per vectors (zoonosis): tropicals com la febre del Nil, febre groga, Chikungunya, etc.

Fragilitat

• La fragilitat és una entitat multidimensional que es defineix com un estat de "vulnerabilitat" davant de factors estressants.
• Està condicionada per la limitació dels mecanismes compensadors que situa l'individu en una posició d'alt risc de mals resultats de salut, com ara: discapacitat, institucionalització, hospitalització, estades hospitalàries prolongades, reingressos, caigudes, resultats adversos davant d'algunes intervencions específiques i, especialment, increment de mortalitat.
• La fragilitat es pot considerar un problema de salut crònic, és progressiva, impacta negativament en l'experiència del pacient, i condiciona costos, tant a escala individual com per a les organitzacions.

Salut Pública i Epidemiologia

Concepte de Salut Pública (Winslow, EUA, 1920)

És la ciència i l'art de prevenir les malalties, perllongar la vida i promoure la salut mental i física i l'eficàcia a través dels esforços organitzats de la comunitat per:

• Sanejament del medi ambient.
• El control de les malalties infeccioses.
• L'educació de les persones als principis de la higiene personal.
• L'organització dels serveis mèdics i d'infermeria per al diagnòstic precoç i el tractament preventiu de la malaltia.
• El desenvolupament social que asseguri a cada individu a la comunitat un estàndard adequat de vida per al manteniment de la salut.

Concepte de Salut Pública (Gonzalo Piedrola Gil, 1991)

"És la ciència i l'art d'organitzar i dirigir els esforços col·lectius destinats a protegir, promoure i restaurar la salut dels habitants d'una comunitat" (Piedrola Gil, 1991).

L'essència de la salut pública consisteix en l'adopció d'una perspectiva poblacional basada en grups humans o poblacions. Aquesta perspectiva inspira les seves dues aplicacions: com a camp del coneixement i com a àmbit per a l'acció.

Funcions Bàsiques de la Salut Pública

• Monitoratge de la situació sanitària: Morbiditat, mortalitat i determinants en salut.
• Protecció del medi ambient: Medi ambient, qualitat i innocuïtat dels aliments, clavegueram, eliminació de deixalles i control de substàncies perilloses.
• Promoció de la salut: Participació de la comunitat en la salut, informació i educació per a la salut i millorament de la qualitat de vida.

Salut Col·lectiva

Nou paradigma que apareix a Amèrica Llatina a mitjans dels anys 50 i que es desenvolupa a partir del sorgiment de moviments de reforma política (anys 70).

• Pretén superar els estàndards del paradigma de la Salut Pública basats en la prevenció-promoció de la salut i introduir noves formes d'intervenció i atenció.
• Triple dimensió (Nunes, 1994): corrent de pensament – moviment social – pràctica política.

Emerson Elias Merhy promulga la necessitat d'un treball conjunt entre usuaris de salut i professionals, no només amb l'objectiu de millorar les condicions d'atenció de les persones, sinó també per generar una producció més gran de compromís quotidià d'aquest treballador en les pròpies pràctiques de cura (Merhy, 1997).

Epidemiologia

L'epidemiologia és "la disciplina científica que estudia la freqüència i la distribució de fenòmens relacionats amb la salut i els seus determinants en poblacions específiques, i l'aplicació d'aquest estudi al control de problemes de salut" (Font: Escola Nacional de Salut, 2009).

Què estudia l'epidemiologia? Tot tipus de fenòmens relacionats amb la salut, entre els quals hi ha causes de mort com els accidents o suïcidis, hàbits de vida com el consum de tabac o la dieta, l'ús de serveis de salut o la qualitat de vida relacionada amb la salut, entre altres.

Branques de l'Epidemiologia

• Epidemiologia descriptiva: Estudis de salut pública. Investigacions dirigides a la vigilància i observació de fenòmens per mesurar-ne la magnitud i suggerir hipòtesis sobre l'origen. Preguntes clau: on?, quan?, qui?, com?
• Epidemiologia analítica: Estudis clínics. Investigacions dirigides a contrastar aquestes hipòtesis mitjançant estudis observacionals i experimentals.

Història Natural de la Malaltia

Conjunt de successos que van des que un subjecte o grup de subjectes resulta exposat a les primeres causes d'una malaltia fins que aquesta es desenvolupa i finalment es resol amb la curació total, la curació amb seqüeles o la mort.

Algunes Mesures en Epidemiologia

Incidència: És el nombre de casos nous d'una malaltia en una població determinada i en un període determinat. Indica la proporció de persones que han emmalaltit durant el període. Cal considerar el període de temps a què ens referim per poder-la interpretar. Les mesures d'incidència són més útils en malalties amb un període d'inducció curt, com poden ser les malalties infeccioses o l'infart.

Prevalença: És la proporció de subjectes amb una determinada característica (normalment una malaltia), en un moment o període. Reflecteix la magnitud del problema en un moment donat. Les mesures de prevalença són més útils en malalties d'evolució lenta o malalties cròniques com la diabetis, l'artritis reumatoide; és útil per planificar serveis sanitaris o per estimar necessitats assistencials.

Sobre l'Evidència Científica (MBE)

Què és la Medicina Basada en l'Evidència (MBE)? "La MBE és la utilització conscient, explícita i assenyada de la Millor Evidència Clínica disponible per prendre decisions sobre la cura dels pacients individuals" (Sackett, D.).

Per què es fa servir? En funció del rigor científic del disseny dels estudis, es poden construir escales de classificació jeràrquica de l'evidència, a partir de les quals s'estableixen recomanacions respecte a l'adopció d'un determinat procediment mèdic o intervenció sanitària.

Qui determina aquesta evidència? Hi ha diferents fonts d'elaboració d'aquestes escales. A Catalunya hi ha l'AATM (Agència d’Avaluació de Tecnologia Mèdica).

Factors de Risc

Qualsevol característica o circumstància d'una persona o grup que s'associa amb un augment de la probabilitat de patir un procés mòrbid.

Aquestes característiques poden ser biològiques, ambientals, comportamentals, socioculturals, econòmiques (determinants de la salut).

Aquestes característiques interactuen les unes amb les altres i aquesta interacció pot augmentar o reduir l'efecte aïllat de cadascuna sobre la malaltia o problema de salut.

Predicció: La presència d'un factor de risc en una persona o grup incrementa la probabilitat que desenvolupin un problema de salut concret.

Prevenció: El coneixement dels factors de risc d'un problema de salut permet iniciar activitats preventives per evitar-ho o reduir-ne l'impacte.

Població de Risc

Un grup o població de risc són aquelles persones que, degut a certes característiques (biològiques, físiques o socials), tenen més probabilitat de patir determinades malalties, accidents o intoxicacions. Aquestes característiques són els anomenats "factors de risc".

Sistemes de Classificació de Malalties

Una classificació de malalties es pot definir com: "Sistema de categories a les quals se'ls assignen entitats morboses d'acord amb criteris establerts".

El seu propòsit és permetre el registre sistemàtic, l'anàlisi, la interpretació i la comparació de les dades de mortalitat i morbiditat recollides a diferents països o àrees i en diferents èpoques.

La seva utilitat és convertir els termes diagnòstics i d'altres problemes de salut, de paraules a codis alfanumèrics que permeten el fàcil emmagatzematge i la recuperació posterior per a l'anàlisi de la informació.

Classificacions Específiques

• CIE-10 / CIE-11: L'Organització Mundial de la Salut (OMS) publica la Classificació Estadística Internacional de Malalties i Problemes Relacionats amb la Salut (CIE), l'ús de la qual està molt estès per a les estadístiques de mortalitat i morbiditat. Els Estats membres de l'OMS fan servir la desena revisió (CIE-10) des del 1994. Actualment ja s'ha publicat el CIE-11.
• DSM-5: És la classificació estàndard de trastorns mentals utilitzada pels professionals de la salut mental als Estats Units. Va ser desenvolupada per l'American Psychiatric Association (APA).

Prevenció, Promoció i Educació per a la Salut

5 eixos d'atenció, Carta d'Ottawa (1986).

• Promoció de la salut: És el procés que permet a les persones incrementar el control sobre la salut per millorar-la.
• Protecció: Són les accions de salut adreçades al control sanitari del medi ambient i els aliments.
• Prevenció: Són les "Mesures destinades no només a prevenir l'aparició de la malaltia, com ara la reducció de factors de risc, sinó també a aturar-ne l'avenç i atenuar-ne les conseqüències una vegada establertes" (OMS, 1998).
• Restauració de la salut: Accions dels Serveis de Salut, mitjançant Assistència Sanitària, destinades a recuperar la salut de les persones que l'han perdut, dutes a terme en dos nivells: primari i hospitalari.
• Rehabilitació: Són accions de salut dirigides a ajudar les persones a assolir el més complet potencial físic, psicològic, social, compatible amb la seva deficiència fisiològica o anatòmica i limitacions mediambientals.

Atenció Integral en Salut

L'atenció en salut de tota persona ha de començar des que es produeix la gestació i continuar durant tota la vida.

Carta d'Ottawa (1986)

La Carta d'Ottawa (1986) estableix que "la promoció de la salut consisteix a proporcionar a la gent els mitjans necessaris per millorar la salut i exercir un control més gran sobre aquesta". Les àrees d'acció que proposa són:

• Construir polítiques públiques saludables.
• Crear ambients que afavoreixin la salut.
• Desenvolupar habilitats personals i reforçar l'acció comunitària.
• Reorientar els serveis de salut.

És una responsabilitat dels governs cuidar les condicions de vida i laborals de la població, perquè gaudeixin de millor salut (d'acord amb allò expressat a la Carta d'Ottawa).

La promoció de la salut es nodreix de moltes disciplines com l'epidemiologia, la medicina, la sociologia, la psicologia, la comunicació i la pedagogia.

Prevenció de la Malaltia

"Mesures destinades no només a prevenir l'aparició de la malaltia, com ara la reducció de factors de risc, sinó també a aturar-ne l'avenç i atenuar-ne les conseqüències una vegada establertes" (OMS, 1998).

Prevenció Primària

Es relaciona amb accions preventives abans de l'inici de la malaltia (període prepatogènic) o durant estadis molt inicials. Està dirigida principalment a evitar l'aparició inicial d'una malaltia.

• Prevenció Primària Específica
• Prevenció Primària Inespecífica

Objectiu: Limitar la incidència de la malaltia mitjançant el control de les causes i els factors de risc.

Fa referència a malalties en què, d'acord amb la seva història natural, hi ha les possibilitats d'actuar en aquest sentit (ex. VIH, Dengue, etc.).

Prevenció primària inespecífica: Conjunt d'activitats sanitàries que es fan tant pel personal sanitari, la comunitat o els governs abans que aparegui una determinada malaltia. Actua sobre persones sanes. Evita el sorgiment i la consolidació de patrons de vida social, econòmica i cultural que se sap contribueixen a elevar el risc d'emmalaltir en general de manera àmplia.

Comprèn: Promoció de la salut, protecció específica de la salut, educació per a la salut (ex. campanya per fomentar l'esport entre els joves).

Prevenció primària específica: Evita la malaltia mitjançant accions directes de prevenció.

Sol ser l'acció que parteix del sector sanitari i que considera els individus i les poblacions com a exposats a factors de risc identificables (associats sovint a diferents comportaments de risc).

• Campanyes de vacunació (grip).
• Indicació de l'ús de preservatius (ETS).
• Proposta de consum de calci (osteoporosi).

Prevenció Secundària

La prevenció secundària actua sobre persones en alt risc o en els inicis molt primerencs d’una malaltia, amb l’objectiu d’evitar-ne l’evolució i les possibles seqüeles mitjançant la detecció precoç i el tractament oportú. També és coneguda com a diagnòstic precoç, cribratge o screening. Els programes de detecció precoç són iniciatives epidemiològiques d’aplicació sistemàtica o universal dirigides a una població determinada i asimptomàtica, per identificar malalties greus en fase inicial o precoç. L’objectiu principal d’aquests programes és disminuir la taxa de mortalitat associada a aquestes malalties i facilitar la implementació d’un tractament eficaç o curatiu. Exemples destacats d’aquest tipus de prevenció són les mamografies, l’amniocentesi, la prova de Papanicolau per al càncer de coll d’úter, i l’anàlisi de l’antigen prostàtic específic (PSA) per al càncer de pròstata, entre d’altres.

L’objectiu fonamental de la prevenció secundària és aconseguir la curació dels pacients i reduir les conseqüències més greus de la malaltia mitjançant el diagnòstic precoç i un tractament adequat. Aquesta intervenció s’aplica principalment en malalties la història natural de les quals inclou un període precoç en què són fàcils de diagnosticar i tractar, possibilitant així la interrupció de la seva progressió cap a estadis més greus.

Prevenció Terciària

El restabliment de la salut, un cop ha aparegut la malaltia, consisteix a aplicar un tractament per intentar curar o pal·liar una malaltia o uns símptomes determinats. Aquesta intervenció té com a objectiu prevenir les limitacions físiques, funcionals i socials causades per les malalties cròniques. El procés de restabliment es duu a terme tant en l’atenció primària com en l’atenció hospitalària i actua a través de la rehabilitació per disminuir les seqüeles i combatre l’aïllament social associat a la discapacitat. L’objectiu principal de la prevenció terciària és reduir el progrés o les complicacions d’una malaltia ja establerta, constituint un aspecte clau de la terapèutica i de la medicina rehabilitadora.

Aplicació Pràctica: Prevenció en Salut Mental

• Prevenció Primària:
  • Evitar exposició a factors de risc (ex. consum de drogues).
  • Adoptar hàbits de vida saludables.
  • Detectar i treballar situacions estressants a nivell emocional.
  • Informar, capacitar la població per identificar la malaltia psíquica als seus inicis, detectar-la i tractar-la a temps.
• Prevenció Secundària:
  • Diagnòstic precoç (pròdroms).
  • Treball coordinat amb els Centres d'Atenció Primària.
• Prevenció Terciària:
  • Rehabilitació psicosocial (funcional - AVD, cognitiva, laboral...).
  • Treball amb la comunitat (sensibilització, estigma).

Prevenció Sempre?

Les expectatives sobre la prevenció poden ser excessives, ja que no estan exemptes d'efectes adversos. Considerar la prevenció com una pràctica completament innòcua és un error. A més, una prevenció sense límits pot implicar riscos per a la salut pública i fomentar la medicalització de la societat. Per això, és essencial abordar la prevenció amb precaució, igual que el diagnòstic, el tractament o la rehabilitació.

Prevenció Quaternària

La prevenció quaternària és el conjunt d'activitats sanitàries que atenuen o eviten les conseqüències de les intervencions innecessàries o excessives del sistema sanitari.

Són "les accions que es prenen per identificar els pacients en risc de sobretractament, per protegir-los de noves intervencions mèdiques i per suggerir-los alternatives èticament acceptables".

Prevenció Quaternària (Juan Gervas)

La prevenció quaternària és una expressió moderna del vell primum non nocere (primer, no fer mal), per aconseguir que la intervenció mèdica no empitjori ni el cas ni el patiment del pacient.

• Es tracta d'evitar les activitats que no tenen cap utilitat.
• Adequar les activitats al pacient i a la seva situació, per limitar els danys als estrictament justificats.
• Finalment, es tractaria d'evitar/pal·liar en tant que sigui possible aquests danys.

Una pràctica clínica de qualitat exigeix l'ètica de la ignorància (compartir amb pacients, companys i superiors les limitacions de la ciència mèdica) i l'ètica de la negativa (dir NO a propostes imprudents, de pacients, companys i superiors, amb cortesia i fonament adaptat a la situació).

Educació per a la Salut

Procés multidimensional (de comunicació, d'intervenció social i educatiu) que té per finalitat la capacitació i la responsabilització de les persones en la presa de decisions relacionades amb la salut.

• Procés de comunicació: Emissor-missatge-receptor.
• Procés d'intervenció social: La transmissió del missatge es fa en un context socioeconòmic i cultural variable que determina comportaments i estils de vida relacionats amb la salut.
• Procés educatiu: Porta implícita la voluntat d'establir o modificar determinades conductes.

Orientacions de l'Educació per a la Salut (Carlos Aibar Remón)

Orientació Prescriptiva

• Esforç dirigit a que les persones adoptin conductes saludables.
• La realitat socioeconòmica és difícilment modificable, per la qual cosa les activitats s'orienten a l'individu.
• Les persones desconeixen com protegir-se dels factors de risc, però estan predisposades a acceptar indicacions dels professionals de la salut.
• Els professionals de la salut són els qui millor coneixen els hàbits i comportaments que milloren la salut.

Objectiu de l'Educació per a la Salut

L'ES està orientada a aconseguir la capacitació i la responsabilització de les persones en la presa de decisions en relació amb la salut pròpia i la col·lectiva. Per això cal informar, estimular, persuadir i fomentar el judici independent.

• Informació: Objectiva, digerible i comprensible.
• Estimular: Interès i motivació en les persones a qui va dirigida.
• Responsabilitat: Retrospectiva (no culpabilitzadora) i prospectiva.
• Persuasió: Fer-la servir en creences molt arrelades.

Altres Orientacions de l'Educació per a la Salut

Orientació Radical

La realitat social, econòmica i cultural és l'arrel dels problemes de salut de la població. Per tant, els esforços educatius han d'anar dirigits a conscienciar les persones sobre la necessitat de transformar aquesta realitat.

Orientació Cap a la Capacitació

• Doble objectiu: capacitar les persones en la presa de decisions sobre la seva salut i aconseguir la seva implicació i participació en el procés educatiu.
• No adoctrina, sinó que educa.
• Ajuda els individus a adquirir coneixements i analitzar situacions proporcionant informació verídica i sense dramatismes.
• Fomenta el treball en equip, les tècniques de consens i la comunicació assertiva.

Què NO és Educació per a la Salut?

• La mera transmissió d'informació (no serveix).
• Una successió de consells i prohibicions moralitzants.
• Coneixements enciclopèdics sobre l'organisme humà i les seves malalties.

La Perspectiva de Gènere en Salut

Sexe vs. Gènere

• El gènere és "la manera com les dones i els homes aprenen a construir la seva subjectivitat dins dels paràmetres hegemònics de la feminitat i la masculinitat en un determinat moment històric segons les 'normes culturals'" (Benach & Borrell, 2005).
• El sexe és una diferenciació purament biològica.
• El concepte de gènere permet tenir una visió més àmplia i completa de la realitat, ja que introdueix elements socials i culturals.
• Algunes perspectives, com el moviment queer, qüestionen la dicotomia dona-home (Córdoba, Sáez i Vidarte, 2009).

Gènere i Salut

El gènere articula allò psicològic, social i cultural també en la salut, influint en:

• La identitat i l'estil d'afrontament.
• L'origen dels patiments.
• Com es veuen les persones a si mateixes.
• Com s'expressen.
• Com s'intenten resoldre els conflictes i el malestar.
• Com ens veuen els altres (especialment el sistema mèdic).
• Com ens veiem i actuem com a professionals.

Punts de Partida

És important entendre que el gènere no és una qüestió únicament que faci referència a les dones, sinó que també repercuteix en altres qüestions com la pròpia noció de masculinitat que poden tenir els professionals i que es pot mostrar en el diagnòstic i la prescripció.

La qüestió de gènere travessa: la cura familiar, el suport de la xarxa social i la pràctica professional del tercer sector.

Tot això implica pensar en la variable de gènere d'una manera àmplia i transversal, no només sobre els subjectes sinó també sobre les institucions de salut (maneres de jerarquització dels equips, modalitats de pràctiques clíniques, ocultació i/o jerarquització de cures formals i informals, etc.).

Morbiditat Diferencial (Carme Valls i Llobet)

Definim la morbiditat femenina diferencial com el conjunt de malalties, motius de consulta o factors de risc que mereixen una atenció específica cap a les dones, sigui perquè només s'hi poden presentar aquests problemes o perquè són molt més freqüents en el sexe femení.

Pot ser causada per les diferències biològiques amb el sexe masculí, com passa amb els trastorns de la menstruació, les malalties derivades d'embarassos i parts o els tumors ginecològics. També inclou malalties no específiques, però més prevalents en dones, com ara anèmies, el dolor crònic, les malalties autoimmunes, les malalties endocrinològiques i l'ansietat i depressió.

Hi ha també factors de risc diferencials que haurien de ser previnguts o abordats de manera diferent entre dones i homes, com les causes de patologia cardiovascular, diabetis mellitus, o l'obesitat. Es plantegen preguntes com: Efectes de tenir cura d'altres? Efectes de l'escàs temps per a l'autocura?

El Fenomen de l'Androcentrisme en Medicina

L'androcentrisme a les ciències de la salut interpreta l'home com a model-subjecte d'estudi per a tots aquells comportaments relacionats amb la salut i la malaltia. De tal manera, s'exclouen les dones dels assaigs clínics, comportant una absència de recerca diferencial.

• A igual necessitat sanitària d'homes i dones, les dones reben menys esforços diagnòstics i terapèutics. Infradiagnòstic de les dones. Ex. mal de cap, pot originar diferent reacció entre els professionals sanitàries.
• A l'hora d'interpretar els símptomes i els signes d'una malaltia, prevalen els paràmetres masculins de manifestació de malaltia per a l'acció preventiva. Exemple: infart.
• A les mostres d'investigacions clíniques sobre malalties, hi ha hagut tradicionalment una sobrerepresentació dels homes. Per això és important introduir sempre la variable gènere.

Biaix

Predisposició o inclinació que fa que el resultat d'una mesura s'aparti de l'esperada objectivament segons les lleis físiques o probabilístiques (Diccionari de l’Enciclopèdia Catalana).

Biaix en la Investigació

• Realització d'assajos clínics on els subjectes de recerca són barons.
• Factors de risc i factors protectors per a la salut detectats en homes s'han extrapolat directament a les dones.
• Factors de risc que són crucials per a la salut de les dones, com els deguts a la sobrecàrrega desigual en el maneig de les famílies i el treball domèstic, encara han de ser plenament investigats.
• Només (o principalment) s'estudia les dones des del punt de vista reproductiu.

Medicalització de la Fisiologia Femenina

• S'ha descrit sobreutilització o ús dubtós en base a l'evidència científica disponible (Ruiz-Cantero, 2010) de prestacions sanitàries com cesàries, episiotomies, rasurats púbics prepart i histerectomies, així com de la teràpia hormonal substitutiva (McPherson i Ander; Henriksen, Bek, Hedegaard i Secher, 1994; Martínez, Rey i Bouzán, 1998; Mosquera, 2002; Rossouw et al., 2002).
• Altres fenòmens com la Violència Obstètrica o el racisme obstètric.
• La medicalització dels estats intersexuals, per tal d'acomodar els organismes en una o altra de les condicions sexuals tradicionalment acceptades per la ciència biomèdica (home o dona).

Biaix en el Sistema Sanitari i els Professionals

El gènere és un organitzador de professions sanitàries (Ortiz, T). Situacions que es presenten:

• Professions feminitzades: infermeria, pediatria, medicina familiar, especialitats de laboratori.
• Expulsió de l'activitat sanadora (especialment la més tecnificada).
• Possible desautorització del coneixement/negació d'autoria.
• Absència de dones com a directores de recerca.

Salut i Feminisme

• L'aplicació de la perspectiva de gènere i de la teoria feminista a la nostra pràctica professional ens obliga a qüestionar el marc conceptual en què se sustenta el treball en salut i salut mental (diagnòstics, hipòtesis, tipus d'intervenció proposades, recursos utilitzats, etc.).
• Incorporar els models igualitaris suposa assumir posicions subjectives actives, resoldre sobrecàrregues, compartir, crear xarxes de suport mutu, etc.
• En el cas dels homes, suposa a més abandonar posicions subjectives de força, de subjeccions.

Salut Mental, Feminismes i Pràctica Professional

Altres reptes actuals d'una intervenció des del feminisme inclouen la incorporació de pensaments no binaristes i la pròpia diversitat (orígens diversos, estrats socials, diversitat funcional/psicosocial, etc.).

Tipus de Violència

Violència física, psicològica, sexual, obstètrica i vulneració de drets sexuals i reproductius: econòmica, digital, de segon ordre i vicària.

Àmbits de la Violència

Violència en l'àmbit de la parella, familiar, laboral, social o comunitari, digital, institucional, vida política i l'esfera pública de les dones, i educatiu.