Sals de Fluor: Usos, Mecanismes d'Acció i Posologia en Salut Dental

Tipus de Sals de Fluor i Aplicacions

Definició de Fluor

El fluor és un element químic de nombre atòmic 9. El seu símbol és F. És el 13è element més abundant de la taula periòdica. És un gas a temperatura ambient, de color groc pàl·lid, format per 2 molècules (F₂). És el més electronegatiu i reactiu de tots els elements.

I. El Fluor a la Natura

Es troba combinat amb altres elements a causa de la seva gran reactivitat:

• Fluorur de calci: CaF₂
• Fluorapatita: Ca₅(PO₄)₃F
• Criolita: Na₃AlF₆
• Fluorur de sodi: NaF

II. Fluor a les Aigües

Es troba a concentracions molt diverses. La concentració òptima de fluor a les aigües de beguda ha de ser d'1 mg/L i s’expressa en ppm (parts per milió):

• < 0,7 ppm: poc fluor.
• 0,7-1,2 ppm: suficient fluor.
• 1,2-2 ppm: massa fluor.
• > 2 ppm: excés de fluor (fluorosi).

III. Fluor als Aliments

El fluor està present en molta quantitat d’aliments, ja siguin d’origen animal com vegetal:

• Vegetals: te, fesol, llenties, cireres, patates, algues…
• Animals: peix fresc, marisc, fetge de vedella, ronyó de xai,...

Metabolisme del Fluor

Ingerim el fluor per via oral a través de l’aigua i els aliments. S’absorbeix a l’intestí prim (90%) i passa a la sang. Es distribueix per tot el cos: una part s’acumula als ossos, les dents i altres teixits tous. La resta s’elimina per via renal i en menor proporció per les femtes (10%) i la suor.

Sals de Fluor Més Utilitzades en Salut Oral

1. Fluorur sòdic (NaF): És una sal de fluorur simple que proporciona ions fluorur directament en contacte amb la saliva. És una de les sals més utilitzades en productes dentals (dentifricis i col·lutoris).
2. Monofluorfosfat de sodi (MFP): És un compost complex que conté grups fosfat. Allibera ions fluor de manera més gradual quan reacciona amb la saliva i els líquids orals. És més estable que el fluorur de sodi en presència d'abrasius.
3. Fluor hidrat de nicometanol (Fluorinol): És eficaç per fluorar el cristall d'hidroxiapatita i reduir la solubilitat de l'esmalt. També és eficaç per reduir la hipersensibilitat dentinària.
4. Fluorur d’estany: Té propietats antimicrobianes significatives i és útil en la reducció de la placa bacteriana i la inflamació de les genives. Pot causar taques superficials a les dents.
5. Fluor fosfat àcid (APF): Conté fluor amb àcid fosfòric que disminueix el pH, provocant una major captació de fluorur per part de l'esmalt dental. Després de la dissolució superficial, es produeixen fenòmens de recristal·lització a l'esmalt dental.

Relació Càries - Fluor: Fites Històriques

• 1803: Morichini detecta fluor a les dents dels elefants.
• 1901: Mc Kay descriu la “tinció de Colorado” (estudi observacional).
• 1909: Cox, Dean i Amstrong descobreixen les característiques del fluor: Augmenta la resistència a la càries, provoca taques a l’esmalt i la concentració ideal a l’aigua de beguda és 1 ppm.
• 1945 - 46: EEUU i Canadà inicien estudis amb aigua fluorada.
• 1960: Resultats de l’estudi anterior: disminució de la càries (40 - 74,5 %) -> L'OMS decideix utilitzar fluor per disminuir càries.

Mecanisme d'Acció dels Fluorurs

Mecanismes d’Acció Pre-eruptius

El fluor arriba a través de la placenta al germen dental de l’embrió i/o l’ingerim amb els aliments fins a l’erupció dental. Quan arriba a les dents, s’incorpora als teixits durs dins l’estructura mineral de la hidroxiapatita per formar fluorapatita, substituint el grup hidroxil (OH) pel fluor (F).

Característiques de la Hidroxiapatita

La Hidroxiapatita forma cristalls que s’uneixen per formar els teixits durs de les dents. Es comença a dissoldre a un pH < 5,5 (més risc de càries). La saliva tampona el pH i el puja a 7 (neutre). L’atac àcid desmineralitza l’esmalt. Si no hi ha un altre atac àcid, l’esmalt té capacitat de remineralització gràcies a la saliva. Si es repeteixen els atacs àcids, la desmineralització es fa irreversible i s’inicia la càries dental.

Avantatges de la Fluorapatita

• És més estable que la hidroxiapatita.
• És menys soluble (es comença a dissoldre a un pH < 4,5).
• És més resistent a l’atac àcid dels microorganismes.

Mecanismes d’Acció Post-eruptius (després de l'erupció dental)

El fluor arriba a les dents a partir de l’erupció dentària. Es distingeixen 3 mecanismes relacionats amb la fluorapatita i 2 no relacionats:

A. Relacionats amb la Fluorapatita

1. Inhibeix la desmineralització de la dent.
2. Afavoreix la remineralització de l'esmalt.
3. Redueix la solubilitat de l'esmalt.

B. No Relacionats amb la Fluorapatita

1. Redueix els polisacàrids extracel·lulars del biofilm (inhibeix l’adhesió dels bacteris).
2. Inhibeix els enzims del metabolisme bacterià: glucòlisi (disminueix la flora cariogènica). Sobretot inhibeix la glucòlisi del Streptococcus Mutans.

Vies d'Administració del Fluor

Via Sistèmica

El fluor s’introdueix al cos, s’absorbeix i arriba als teixits dentals (dentina-esmalt) a través de la sang (polpa) durant el període pre-eruptiu (amelogènesi).

1. Comunitari (Aigua potable de xarxa)

S’incorpora la quantitat òptima de fluor a l’aigua de la xarxa (0,7-1,2 ppm). És un mètode senzill, segur i econòmic. Recomanat a poblacions amb índex de càries moderat o elevat. Eficàcia demostrada:

• Disminució de càries: 50-60%.
• Reducció d’exodòncia 1a M: 70%.
• Augmenta 6 vegades el nombre de nens sense càries.

Avantatges: Arriba a tota la població independentment del nivell socioeconòmic. El benefici es manté tota la vida.

Inconvenients: No tothom pren aigua de l’aixeta. La quantitat d’aigua ingerida és diferent per a cada persona.

2. Aliments

Existeixen aliments que contenen fluor de manera natural i aliments amb suplement de fluor afegit:

• Sal fluorada (200-250 mgF/Kg): contraindicada en persones amb HTA.
• Farines fluorades: contraindicada en persones celíaques.
• Llet fluorada: contraindicada en persones amb al·lèrgia a la proteïna de la llet o intolerància a la lactosa.

Inconvenient: La quantitat de fluor depèn de la ingesta d’aliments. Contraindicada en comunitats amb aigua fluorada per evitar l'excés de fluor.

3. Aigua Envasada

Prové d’una font natural. Cada font conté una concentració diferent. Exemple: l’aigua de Vichy conté 5-6 mg/mL (dosi excessiva; MAI s’han de preparar els biberons amb aquesta aigua per a nens petits 0-6 anys).

4. Pastilles i Gotes

Consisteix a realitzar un suplement controlant la dosi per a cada pacient. Actualment es considera un mètode d’efectivitat baixa per oblit dels pacients.

• Gotes: per als nens de 6 mesos fins als 2 anys.
• Pastilles: a partir dels 2 anys (s’han de deixar desfer lentament a la boca).

Via Tòpica

És l’aplicació directa del fluorur a sobre de la superfície dental. L’objectiu és formar fluorapatita durant el període post-eruptiu. L’aplicació tòpica ha demostrat una major eficàcia que la sistèmica.

Aplicació Domiciliària

Dentifrici: Els dentifricis fluorats són extensament utilitzats per la seva senzilla auto-aplicació:

• Mida de pasta: Mida de pèsol per adults; mida de gra d’arròs pels nens.
• Avantatges: Aplicació tòpica contínua (si es raspallen les dents mínim 2 cops/dia). Indicada a tota la població.
• Inconvenients: Mal utilitzats poden provocar fluorosi. Per evitar-ho: utilitzar concentracions menors, dipositar quantitat mínima i escopir tota la pasta.

Col·lutori: Són líquids amb diferents sabors i concentracions de fluor. (Important: NO confondre amb els col·lutoris de clorhexidina!!!!).

• Indicacions: Pacients amb risc de càries majors de 6 anys; programes de prevenció comunitaris a les escoles.
• Tipus de col·lutoris:
  • Elevada concentració (1 cop/any): Aplicació a la clínica dental. Solucions més utilitzades: Fluorur sòdic 2%, Fluorur d’estany 8%, Fluor fosfat àcid (APF).
  • Baixa concentració: Aplicació als domicilis o escoles. Concentració de Fluor: 0,05% F (ús diari a casa); 0,25% F (un cop per setmana a l'escola).

Seda dental fluorada: S’utilitza per eliminar el biofilm dels espais interproximals i pot aportar fluor per remineralitzar aquesta superfície.

Xiclet amb fluor: Contribueix a mantenir un cert nivell de F a la saliva, però pot provocar producció excessiva de saliva i alteracions digestives.

Aplicació Professional

El Gel: És una solució aquosa de fluor amb un polímer soluble en aigua que espessa la solució. És el sistema més utilitzat a les clíniques dentals per aplicar el fluor tòpic. S’aplica en cubetes d’un sol ús. Freqüència: una vegada cada 3 o 6 mesos.

Vernís: Són substàncies més espesses i adherents que el gel. Amb contacte amb la saliva es transforma en una capa endurida, romanent més temps en contacte amb la dent i sent més eficaç.

• Indicacions: Nens/nenes < 6 anys amb risc de càries; pacients amb xerostomia; pacients adults que no suporten les cubetes de gel.
• Freqüència: Entre 1 i 4 vegades l’any, segons el risc de càries.

Posologia de Fluorurs

La posologia inclou la dosi (quantitat de medicament) i l’interval de temps entre les dosis. Serà diferent segons la manera d’administrar el fluor:

A. Pastilles i Gotes

La posologia recomanada varia segons l’edat i la concentració de fluor de l’aigua. En adults normalment es recomana 2-4 pastilles de 0,25 mg fluor al dia.

• 2-6 anys: 0,25 mg F/dia (si < 0,3 ppm).
• 6-16 anys: 0,50 mg F/dia (si < 0,3 ppm) i 0,25 mg F/dia (si 0,3-0,6 ppm).

B. Pasta Dentífrica

La concentració de Fluor depèn de la marca comercial (la majoria tenen 450 - 1000 ppm). Pot aconseguir una reducció de la càries entre un 15-30 %.

• Nens petits < 2 anys (si saben escopir): 500 ppm, 2 cops/dia, mida gra d'arròs petit.
• Nens 2-6 anys: 1.000 – 1.450 ppm, 2-3 cops/dia, mida gra d'arròs gran.
• Nens +6 anys i adults: 1.450 – 2.000 ppm, 2 – 3 cops / dia, mida pèsol.
• Adult amb risc elevat de càries: 2.000 – 2.500 ppm, 2 – 3 cops / dia, mida pèsol.

C. Col·lutori

Tipus més utilitzats:

• Baixa concentració (casa): Fluorur de sodi (NaF) 0,05% per ús diari (225 ppm F⁻) o Fluorur de sodi (NaF) 0,2% per ús setmanal (900 ppm F⁻).
• Elevada concentració: Fluorur sòdic 2%, Fluorur d’estany 8%, Fluor fosfat àcid (APF).

Posologia dels col·lutoris:

• Quantitat: 10 – 15 ml (depenent de l’edat i fabricant).
• Temps a boca: 30 segons – 1 minut.

Important: S’ha d’escopir tot el col·lutori i mai esbandir amb aigua. No es recomana en menors de 6 anys (perill d’ingesta). No s’ha de dissoldre amb aigua.

D. Gel d’Aplicació Professional

• Gels més utilitzats: Gel de fluor fosfat àcid (12.300 ppm); Gel de fluorur sòdic (9.040 ppm).
• Quantitat: Mínim per cobrir la superfície de les dents sense que sobresurti de la cubeta (aprox. 2 ml).
• Temps: 2-4 cops l’any (si està indicat).

Important: Utilitzar cubetes de mida adequada i cànula d’aspiració per evitar l’ingesta accidental. No es recomana en menors de 6 anys.

E. Vernís d’Aplicació Professional

• Quantitat: Capa fina de vernís a totes les superfícies de les dents.
• Temps: 2-4 cops l’any (si està indicat).

Conseqüències d'un Excés de Fluor

Si ens equivoquem amb la posologia, un excés de Fluor pot provocar lesions greus:

1. Intoxicació Aguda per Fluor

Clínica (signes i símptomes):

• Nàusees i vòmits.
• Dolor abdominal i diarrea.
• Mareig, Dispnea, Espasmes musculars.
• Arítmies cardíaques, Convulsions, Coma i fins i tot la mort.

Tractament: Rentat gàstric (si fa poc de la ingesta), tractament simptomàtic i observació hospitalària.

Dosi letal: Per un adult de 70 Kg és de 2-4,5 g de F. Per un nen de 12,5 Kg és de 400 -800 mg de F.

2. Intoxicació Crònica per Fluor

Fluorosi òssia (esquelètica):

• Calcificació de lligaments.
• Deformitats òssies, Rigidesa de les articulacions.
• Dolor i espasmes musculars, Fractures òssies.

Fluorosi dental:

• Esmalt opac amb taques: blanques, marrons, grises.
• Superfície de l’esmalt irregular.
• Malformació de l’esmalt: més porós i trencadís.

Cures després de l'Aplicació de Fluorurs

A. Pasta Dentífrica

No s’han d’esbandir les dents amb aigua: s’eliminaria el fluor.

B. Col·lutori

Després d’utilitzar el col·lutori NO es pot: Menjar, Beure, ni Esbandir-se les dents, com a mínim durant els 30 minuts següents. Per aquest motiu es recomana aplicar el col·lutori d’ús diari just abans d’anar a dormir.

C. Gel i Vernís

Cal avisar al pacient que NO pot: esbandir-se la boca, beure, menjar (com a mínim durant 30 minuts). Raspallar les dents com a mínim fins passades 24 hores per a no eliminar el vernís. En el cas del vernís també avisarem que poden caure trossos de vernís unes hores després de l’aplicació.