Ruidos Cardíacos y Presión Arterial: Exploración y Medición

Ruidos Cardíacos

La auscultación cardíaca es el método con el que cuenta el médico para explorar distintos aspectos de la función cardíaca mediante el oído. Los ruidos que nacen de las estructuras cardíacas en las diferentes fases del ciclo (válvulas, paredes arteriales, columna sanguínea) tienen frecuencias que varían entre 5 y 650 Hz, por lo cual un gran número de ellos se encuentran por debajo del umbral auditivo. Los ruidos que se auscultan con mayor regularidad son el primero y segundo, mientras que el tercero y cuarto casi nunca se escuchan. El primer ruido se ausculta mejor en la zona de la punta del corazón, y se debe fundamentalmente a las vibraciones producidas por las válvulas aurículoventriculares al cerrarse. Es un ruido más grave y prolongado. El segundo ruido se ausculta de preferencia en la base del corazón, y se debe principalmente a las vibraciones producidas por el cierre de las válvulas sigmoideas aórtica y pulmonar. Es breve y seco, como un chasquido. El tercer ruido se produce poco después del segundo, y se debe al llenado rápido ventricular, mientras que el cuarto, situado inmediatamente antes del primero, se debe a la contracción auricular. Estos dos ruidos casi nunca se escuchan en sujetos normales. La auscultación de los ruidos mencionados se puede hacer en forma inmediata (colocando el oído directamente sobre el tórax) o en forma mediata, interponiendo aparatos llamados estetoscopios.

Presión Arterial

La presión arterial es igual a la fuerza ejercida por la sangre por cada unidad de superficie de la pared arterial. Usualmente se la mide en mmHg, debiendo ser su valor máximo de 140 mmHg y 90 mmHg para la sistólica y diastólica respectivamente. En el organismo intacto la PA es igual al producto entre el volumen minuto (VM) que expulsa el corazón y la resistencia que la sangre encuentra para circular, denominada usualmente resistencia vascular periférica (RvP). La PA se puede medir por métodos cruentos e incruentos. Los primeros implican abrir quirúrgicamente un vaso y conectarle algún medidor adecuado (manómetro de mercurio, transductor de PA). La ventaja de estos métodos es que permiten un registro continuo de la PA a lo largo del ciclo cardíaco, el cual tiene la siguiente morfología: El punto A es la llamada presión sistólica (conocida usualmente como máxima), el valor más alto alcanzado durante la sístole. El B es la presión diastólica (usualmente llamada mínima), el valor más bajo alcanzado durante la diástole. La diferencia (A - B) es la llamada presión diferencial o del pulso. La PA no es estática sino fásica, es decir que oscila continuamente entre un máximo y un mínimo a lo largo del ciclo cardíaco. Por lo tanto, el valor de presión efectivo, denominado presión media, estará ubicado entre esos valores extremos. Como además la sístole es generalmente más breve que la diástole no podemos hacer una simple media aritmética entre ambos valores, sino que debemos ponderar cada valor en función del tiempo que se mantiene. El resultado es un valor algo menor que el promedio.

Excitabilidad, Impulso Eléctrico y Automatismo

La excitabilidad es la capacidad de autoexitarse que poseen las fibras. Los canales de sodio (Na) y calcio (Ca) son los responsables de la fase 0 del impulso eléctrico. El sistema de conducción cardíaco es un conjunto de fibras especializadas en la generación y conducción de impulsos eléctricos, que constituyen solo una pequeña parte de la masa muscular cardíaca, pero con funciones esenciales. Los impulsos eléctricos generados en el sistema de conducción viajan hasta llegar a las células cardíacas especializadas en la contracción: los miocitos. En los miocitos se produce el acoplamiento excito-contráctil, que determina que la despolarización de las fibras miocárdicas active la contracción muscular. El sincitio funcional se comporta como si fuera una única célula porque las fibras (células) están interconectadas por uniones comunicantes (discos intercalares) que permiten una despolarización (y contracción) sincronizada. Existen dos sincitios: aurículas y ventrículos. El marcapasos cardíaco son los impulsos eléctricos generados por el músculo cardíaco (miocardio) que estimulan el latido (contracción) del corazón. Esta señal eléctrica se origina en el nódulo sinusal, ubicado en la parte superior de la cavidad superior derecha del corazón (AD). Por esto se lo denomina el marcapasos natural del corazón.

Depresión por sobreestimulación y Nódulo Sinusal

La depresión por sobreestimulación es una característica distintiva del automatismo normal donde este fenómeno, mediado por la hiperactividad de la bomba de intercambio de Na/K, condiciona una hiperpolarización transitoria de las células con automatismo intrínseco cuando son hiperpolarizadas de forma repetitiva por estímulos externos a una frecuencia superior a la propia. El nódulo sinusal se encuentra formado por células P, ovoideas y pálidas, que son cardiomiocitos de depolarización; células T, con una forma alargada; el otro tipo son los cardiomiocitos de trabajo, típicos de la pared auricular; otro tipo celular que siempre se encuentra son los fibrocitos. Existen neuronas, las células de Purkinje, que están en íntima relación con fibras del sistema nervioso autónomo. La irrigación del nódulo sinusal proviene de la arteria nodal sinoatrial (arteria coronaria derecha). El nódulo sinusal y el nódulo auriculoventricular están ubicados entre las aurículas y ventrículos.

Retraso Fisiológico y Fibras de Purkinje

El impulso eléctrico generado en las células marcapaso del nódulo sinusal se transmite por fascículos específicos de conducción internodales hasta el nódulo aurículo-ventricular (nodo AV), donde se detiene. En este recorrido, el estímulo va despolarizando a la vez a los miocitos auriculares, primero de la A.D. y posteriormente de la A.I., lo que produce la contracción de ambas aurículas. En el nodo AV constituye el único punto permeable a la corriente eléctrica que existe entre las aurículas y los ventrículos. A su paso por el nodo AV, la conducción del impulso sufre un retraso fisiológico que permite el vaciamiento total de ambas aurículas. Posteriormente, el impulso alcanza el sistema especial de conducción ventricular constituido por el haz de His, sus ramas y el sistema de Purkinje, que lo distribuye de forma muy rápida por todo el miocardio ventricular, permitiendo la contracción sincrónica y eficaz de ambos ventrículos. Las fibras de Purkinje forman parte del músculo cardiaco y se localizan en las paredes ventriculares, por debajo del endocardio. Estas fibras son células musculares miocardiales especializadas que conducen el impulso eléctrico que ocasiona la contracción coordinada de los ventrículos del corazón. La fase que determina la duración del potencial de acción es la fase 0.