Resumen de Glaucoma: Tipos, Tratamientos y Diagnóstico

Tratamiento del Glaucoma

1. Agonistas colinérgicos (parasimpaticomiméticos o mióticos): Actúan sobre los receptores muscarínicos y activan el sistema parasimpático, lo que produce miosis, disminuye la presión intraocular (PIO) y aumenta el flujo de humor acuoso por vía no convencional. Efectos adversos: visión borrosa, dolor ocular, dolor de cabeza supraorbitario y temporal. Medicamentos: pilocarpina (concentración 2%)- L. Saval/ isopto-pilocarpina - L. Alcon/ pilo gel - L. Alcon.

2. Agonistas adrenérgicos:

   • No selectivos: Derivados de la adrenalina y noradrenalina. Activan receptores alfa 1 y 2; aumentan la filtración del humor acuoso por vía no convencional y producen contracción de la vasculatura del músculo ciliar, lo que genera menos humor acuoso. La PIO disminuye un 17%. No son de primera línea. Medicamentos: apraclonidina-iopidina/epinefrina-gluacon y eprifrin/dipevefrina-propina. Efectos adversos: Locales (dilatación pupilar, hiperemia conjuntival, irritación, sensación de cuerpo extraño, edema macular cistoide). Sistémicos (dolor de cabeza por aumento de la presión arterial, palpitaciones, hipertensión arterial, ansiedad, aumento del ritmo cardíaco).
   • Selectivos: Afinidad por receptores alfa 2. Brimonidina: neuroprotector y evita pico hipertensivo por láser, evita el aumento de la PIO. Efectos adversos: alergia ocular, sequedad oral, folículos en la conjuntiva. En niños, astenia (sueño). Medicamentos: Alphagan-L. Allergan/Alphagan P-L. Allergan/Agglad-L.Sophia/Brimopress-L. Poen (+ común).

3. Inhibidores de la anhidrasa carbónica: Inhiben la producción de humor acuoso. Disminuyen la PIO al disminuir la formación de humor acuoso. Sistémicos: acetazolamida (+ potasio), glaucoma agudo de ángulo estrecho (GAE), falla renal en diabetes mellitus, urgencias. Locales: brinzolamida, dorzolamida, no afectan la pupila ni la acomodación. Efectos adversos locales: sabor amargo, sensación de cuerpo extraño en la conjuntiva, ardor, picazón, ojo seco, descompensación y daño epitelial corneal irreversible. No se recomienda su uso en embarazadas.

4. Betabloqueadores:

   • Selectivos: Betaxolol. Traspasa la barrera hematoencefálica. Efectos hemodinámicos benéficos en la microcirculación del disco óptico, lo nutre y evita la muerte celular. Efectos adversos: sistémicos (asma, bradicardia, disnea, insomnio, dolor de cabeza). Locales (picor, visión borrosa, queratitis, fotofobia, lagrimeo, sensación de cuerpo extraño). Medicamentos: Tiolf-L.Saval/Timop-L.Chile/Nyolol-L.Novartis/Glautimol-L.Alcon.
   • No selectivos: Receptores B1, B2, B3 y B4. Timolol (el más utilizado), levobunolol, metipranolol, carteolol. Reducen la PIO por disminución de la formación de humor acuoso. Inhibición competitiva beta adrenérgica. Efectos adversos: locales (ojo seco, hiperemia conjuntival, lesiones puntiformes en la córnea, queratitis o anestesia). Sistémicos (bradicardia, hipotensión, broncoespasmos, disnea).

5. Análogos de prostaglandinas: Cadena carbónica confeccionada de ácido araquidónico (precursor de la inflamación) y moléculas lipofílicas. Disminuyen la PIO activando metaloproteinasas, enzimas que degradan la matriz extracelular del músculo ciliar, lo que activa la vía no convencional. Medicamentos: Travatan, Travatan, Travatan con Poliquad - L. Alcon, latanoprost. Efectos adversos: locales (edema macular cistoide (grave), hiperemia conjuntival, triquiasis (crecimiento anormal de las pestañas), pigmentación del iris).

6. Medicamentos combinados: Ventajas: menos conservantes, mejor adherencia al tratamiento (menos dosis), efecto lavado. Desventajas: los porcentajes de disminución de la PIO no se suman, es un promedio, son costosos. Ejemplos: dorzolamida (inhibidor) + timolol (beta no selectivo) → Glaucotensil T-L. Poen/Glaucosolets Plus-SMBpharma/Cosopt-L.Merk/Dorsof T-L.Chile. Latanoprost (análogo) + timolol → Latof T-L.Saval/Gaax T-L.Chile/Xalacom-L.Pfizer. Brimonidina (alfa no selectivo) + timolol → Combigan-L.Allergan. Dorzolamida + brimonidina + timolol → Kritantek Ofteno-L.Sophia. Timolol + brimonidina + bimatoprost (análogo) → Triplenex.

Tipos de Glaucoma

1. Glaucoma de ángulo abierto (GAA): PIO 25-35 mmHg, no genera dolor.

2. Glaucoma de ángulo estrecho (GAE): PIO >70 mmHg, iris bombé, pupila semimidriática, edema corneal, ojo rojo mixto, pacientes de 30-40 años, halos de colores, dolor intenso (más en hombres), epífora, fotofobia, náuseas y vómito.

3. GAE agudo: PIO 50-60 mmHg, isquemia limbar, córnea edematosa, ojo rojo, pupila semimidriática, anteriorización del iris, amaurosis, dolor ocular, vómitos, mareo.

4. GAE subagudo: amaurosis transitoria, no presentan dolor ni reacción vasovagal.

5. GAE crónico: sinequias anteriores, opacidad corneal, PIO 35-40 mmHg.

6. Normotenso: PIO <21 mmHg, hemorragia retinal en llama o astilla, edema corneal.

7. Neovascular: PIO puede ser normal o elevada, sinequias posteriores, hemorragia en cámara anterior, neovasos en la superficie del iris, fotofobia, neovascularización del ángulo, catarata cuando se establece la isquemia, puede no haber dolor o dolor intenso.

8. Facolítico: por catarata hipermadura, PIO alrededor de 70 mmHg, dolor agudo, ojo rojo mixto, edema corneal difuso.

9. Facomórfico: por catarata hipermadura senil, anteriorización del cristalino y/o bloqueo pupilar, dolor agudo, halos de colores, visión borrosa, pupila semimidriática.

10. Por partículas: material cristaliniano en cámara anterior, hipopión/pseudohipopión, edema corneal, unilateral, después de una cirugía de catarata o trauma ocular.

11. Facoanafiláctico: por reacción anafiláctica exacerbada, secundario a cirugía de cataratas (14 días), epífora, dolor ocular, inflamación palpebral.

12. Facotópico: asociado a síndromes de Weil-Marchesani, síndrome de Marfan, homocistinuria, traumas oculares, anteriorización del cristalino y bloqueo pupilar, catarata.

13. Pigmentario: pacientes jóvenes de 33 a 45 años, miopías moderadas (hasta 6 D), ángulo abierto, desprendimiento de retina, huso de Krukenberg (partículas de pigmento en el endotelio corneal), pigmentación negra en la línea de Schwalbe, PIO hasta 50 mmHg, halos por el edema.

14. Pseudoexfoliativo: pacientes añosos, ángulo abierto, fotosensibilidad, cataratas hipermaduras, síndrome de exfoliación, pigmentación café en la línea de Schwalbe, atrofia iridiana, PIO 35-45 mmHg.

15. Uveítico: secundario a uveítis, dolor, visión borrosa, fotofobia, halos de colores, ojo rojo, inflamación, PIO superior en 10 mmHg a la objetivo.

16. Uveítico con cierre angular agudo: uveítis anterior aguda o crónica, asociado a síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, engrosamiento de la coroides e inflamación del cuerpo ciliar, sinequias anteriores, PIO sobre 40 mmHg.

17. Uveítico con cierre angular subagudo crónico: sinequias posteriores, bloqueo pupilar, iris bombé, PIO 30-60 mmHg.

18. Uveítico de ángulo abierto agudo: asociado a trabeculitis, causa más común infecciosa.

19. Uveítico de ángulo abierto crónico: cuadro clínico similar a GPAA, PIO inferior a 30 mmHg.

Exámenes para el Diagnóstico de Glaucoma

• Tonometría de contacto aplanática (TCA): para medir la PIO.

• Paquimetría: para medir el grosor corneal central.

• Biomicroscopía con lámpara de hendidura (Van Herick) y gonioscopía: para evaluar el ángulo iridocorneal.

• Campimetría visual (CV): para evaluar el daño funcional.

• Tomografía de coherencia óptica (OCT): para evaluar el daño estructural.

• Agudeza visual (AV).

• Prueba de la oscuridad: para glaucoma de ángulo estrecho.

• Angiografía: para delimitar la zona de isquemia en el glaucoma neovascular.

• Fondo de ojo: para evaluar el estado de la cabeza del nervio óptico, la capa de fibras nerviosas de la retina, la arteria y vena central de la retina.

Características Específicas de Algunos Tipos de Glaucoma

Glaucoma Pseudoexfoliativo

• Afecta principalmente a personas mayores.

• Es un glaucoma degenerativo.

• Se relaciona con cataratas hipermaduras no operadas.

• Tiene un carácter progresivo.

• Es más frecuente en la población caucásica.

• Afecta a ambos sexos.

• Se relaciona con el síndrome pseudoexfoliativo.

• Se observa la línea de Sampaolesi (línea pigmentaria café).

Glaucoma Pigmentario

• Se presenta entre los 33 y 45 años.

• Es frecuente en miopías moderadas.

• Se relaciona con el síndrome de dispersión pigmentaria.

• El síndrome es más frecuente en mujeres.

• El glaucoma es más frecuente en hombres.

• Es poco frecuente en la raza negra.

• Se produce por fricción entre el iris y las fibras zonulares del cristalino por posteriorización del iris.

• Se observa el huso de Krukenberg (línea de color negro).