Requisitos y Características Fundamentales de la Historia Clínica

Requisitos y características de la historia clínica

a. Unicidad de la historia clínica

La historia clínica debe ser única por paciente en cada centro sanitario donde sea atendido. El objetivo actual es lograr una historia clínica única en todo el Sistema Nacional de Salud o, al menos, dentro del mismo territorio (CCAA). Esto permite que la información sanitaria se acumule e integre en un mismo expediente, facilitando un conocimiento actualizado y completo del estado de salud del paciente.

Para su creación y con el fin de evitar confusiones y duplicidades, se utiliza un identificador de historia clínica, que se asigna al momento de su apertura y debe figurar en todos los documentos generados durante la asistencia. Por lo general, se trata de un número secuencial generado por el sistema informático del centro. No obstante, también pueden emplearse otros identificadores como:

• Número de tarjeta sanitaria individual.
• DNI.
• Combinaciones alfanuméricas (por ejemplo, fecha de nacimiento e iniciales de los apellidos).

b. Seguridad y archivo

La historia clínica debe ser archivada de forma segura, independientemente del soporte utilizado (papel, informático, etc.). Se debe garantizar el acceso exclusivo a quienes estén legalmente autorizados, evitando su destrucción o pérdida accidental.

c. Identificación de profesionales

El documento debe permitir la identificación de los profesionales que intervienen en los distintos procesos asistenciales, ante posibles repercusiones jurídico-legales.

d. Privacidad y confidencialidad

Es un documento privado y confidencial cuyos datos se consideran especialmente protegidos (según la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal). La confidencialidad es un derecho fundamental del paciente y una obligación estricta del personal sanitario. En casos donde la historia clínica se utilice con fines distintos al asistencial (docencia, investigación, etc.), deben preservarse siempre los datos de identificación del paciente.

e. Calidad en el registro de la información

El registro de la información debe cumplir con los siguientes criterios:

• Veraz: Lo que se escribe debe ser cierto; nunca debe registrarse lo que no se ha realizado.
• Completo: No debe omitirse información relevante ni olvidar anotar las actuaciones realizadas.
• Claro y legible: Se debe evitar el uso de abreviaturas y términos confusos. Si el registro es manual, debe realizarse con tinta y letra legible.
• Trazabilidad: Debe contar con la fecha en la que se realiza la anotación y la identificación clara de quien escribe.