Rehabilitación Neurológica: Abordaje Integral en ACV, Lesión Medular y Esclerosis Múltiple

Accidente Cerebrovascular (ACV)

Definición y Manifestaciones

El Accidente Cerebrovascular (ACV) es un déficit neurológico súbito causado por alteraciones en la circulación sanguínea, afectando la primera motoneurona. El problema principal es un déficit sensoriomotor que afecta un hemicuerpo, con trastornos del equilibrio y la coordinación. Se observa una falta de control inhibitorio sobre el movimiento, resultando en movimientos incontrolados.

Causas

• Isquemia (trombo, émbolo, infarto).
• Afectación de arterias como la vertebral, basilar, cerebral anterior y posterior.

Pronóstico

El pronóstico depende del tipo y causa de la lesión. La recuperación motora se observa principalmente entre 1 y 6 meses. Son comunes síntomas como depresión e irritabilidad.

Complicaciones

Complicaciones Agudas:

• Broncoaspiración
• Convulsiones
• Complicaciones cardíacas
• Úlceras por presión (escaras)

Complicaciones Crónicas:

• Contracturas
• Deformidades
• Hombro doloroso

Tratamiento (TTO)

Abordaje General y Cuidados de Enfermería (CdeD).

Etapas de Recuperación

1. Etapa Flácida:

• Duración: Puede durar días, semanas, meses o ser permanente.
• Características: Hipotonía (brazo-cuerpo).
• Objetivo del tratamiento: Prevenir complicaciones respiratorias, vasomotoras y dolorosas.
• Recursos Terapéuticos: Posturas altas, tapping de presión, vibraciones intermitentes y descarga de peso.
• Actividades Funcionales: Rotaciones desde decúbito dorsal a lateral, de supino a sentado, control de la sedestación, y transición de sedestación a bipedestación.

2. Etapa Espástica:

• Características: Hipertonía. Predominio del tono flexor en miembros superiores (MS) con sinergia flexora, y tono extensor en miembros inferiores (MI) con sinergia extensora.
• En miembros superiores: Cintura escapular deprimida, hombro rotado internamente y aducido; codo flexionado y pronado, mano con desviación cubital y flexión, dedos flexionados.
• En miembros inferiores: Cintura pélvica ascendida y en retroversión. Cadera en extensión, aducción y rotación interna. Rodilla en extensión, pie en flexión plantar e inversión.
• La cabeza puede estar inclinada y rotada hacia el lado sano.
• Se observan reflejos arcaicos como el Reflejo Tónico Cervical Simétrico (RTCS), donde la flexión de la cabeza provoca hiperextensión de MI y flexión de MS. Estos se inhiben mediante la introducción de patrones normales de funcionamiento.
• Objetivo del tratamiento: Normalizar el tono muscular, prevenir contracturas y deformidades.
• Recursos Terapéuticos: Posturas bajas, movimientos lentos y rotatorios, descarga de peso en rango medio.

3. Etapa de Recuperación Relativa:

• Se observa una mejora o adquisición de actividades funcionales a partir de los 6 meses y en adelante.

Hombro Doloroso en el Paciente Neurológico

1. Subluxación de Hombro:

• Generalmente no dolorosa, es una alteración biomecánica.
• Causas:
  • Desplazamiento caudal de la cabeza humeral (CE).
  • Aducción y descenso del ángulo inferior escapular.
  • Hipertonía del pectoral menor.
  • Escasa actividad del supraespinoso, infraespinoso y deltoides posterior.
  • Aumento de la tensión nerviosa que eleva la clavícula y la escápula, con inactividad de los abductores.
• Objetivos del Tratamiento:
  • Restaurar el bloqueo mecánico para corregir la posición escapular.
  • Reducir la tensión adversa del sistema nervioso.
  • Estimular la actividad muscular estabilizadora del tronco.
  • Mantener la amplitud de movimiento (ROM).
  • Proteger el hombro de posibles lesiones.

2. Hombro Doloroso (Síndrome de Pinzamiento/Capsulitis):

• Causas:
  • Pérdida del ritmo escapulohumeral.
  • Rotación externa (RE) inadecuada del húmero.
  • Pérdida del movimiento de desplazamiento caudal del húmero en la fosa glenoidea.
• Objetivos:
  • Promover el movimiento activo del tronco.
  • Aumentar el rango de movimiento (ROM) pasivo.
• Actividades a evitar: Transferencias incorrectas (ej. desde silla de ruedas), elevación del brazo (EA) desde la mano, EA exagerada sin rotación escapular adecuada.

3. Síndrome Hombro-Mano (Distrofia Simpático Refleja):

• Fases: Edema en la mano, aumento del dolor, pérdida de movimiento.
• Causas: Inactividad, predisposición psicológica.
• Tratamiento: Posicionamiento adecuado, vendaje compresivo, movilización temprana.

Traumatismo Raquimedular (TRM)

Definición

El Traumatismo Raquimedular (TRM) es una lesión medular que puede comprometer simultáneamente las meninges, los vasos sanguíneos y el tejido nervioso. La lesión de la médula espinal ocurre a través de la columna vertebral, afectando la segunda motoneurona.

Causas

• Accidentes deportivos o automovilísticos
• Caídas
• Heridas por arma de fuego

Fisiopatología

• Concusión: Inflamación temporal.
• Contusión: Lesión incompleta con hemorragias.
• Compresión: Lesión completa con daño vascular.

Según la Extensión de la Lesión

• Incompleta: Conserva alguna función motora, sensitiva o motriz por debajo del nivel de la lesión.
• Completa: Ausencia total de función motora y sensitiva por debajo del nivel de la lesión.

Clasificación ASIA (American Spinal Injury Association)

• ASIA A: Ausencia de función motora y sensitiva hasta S4-S5.
• ASIA B: Preserva la sensibilidad por debajo del nivel de la lesión, pero hay ausencia de función motora.
• ASIA C: Preserva la función motora con la mayoría de los músculos clave por debajo del nivel de la lesión con fuerza muscular menor a 3/5.
• ASIA D: Preserva la función motora con la mayoría de los músculos clave por debajo del nivel de la lesión con fuerza muscular de 3/5 o más.

Disreflexia Autonómica

• Se presenta en lesiones por encima de D4.
• Es una respuesta exagerada del sistema nervioso simpático.
• Clínica: Hipertensión arterial (HTA), cefalea, sudoración profusa, vasoconstricción arteriolar generalizada, piloerección (piel de gallina).
• Tratamiento: Cambios de decúbito cada 2 horas, vendaje elástico, movilización precoz.

Protocolo de Rehabilitación según Nivel de Lesión

• C8: Manejo de silla de ruedas, uso de bipedestador, silla de elevación.
• D10: Marcha terapéutica con barras paralelas. Consideraciones: equilibrio en sedestación, flexibilidad de tronco, sin limitación articular, buena fuerza muscular.
• L2: Marcha comunitaria.

Bipedestación

Ventajas:

• Prevención de osteoporosis
• Favorece la función renal e intestinal
• Estimula la circulación sanguínea
• Mejora el estado general y psíquico

Requisitos:

• Equilibrio en bipedestación
• Elasticidad y flexibilidad del tronco
• Control de la presión ortostática
• Acomodación del aparato circulatorio
• Descarga de peso

Etapas del TRM

1. Etapa Aguda (Shock Espinal):

• Duración: De 3-6 semanas a varios meses.
• Clínica: Parálisis flácida, pérdida sensitiva por debajo del nivel de la lesión, retención urinaria y fecal.
• Recuperación: Revisión parcial de funciones después del shock. Vejiga neurogénica.
• Objetivo del tratamiento: Evitar complicaciones respiratorias y vasomotoras, prevenir contracturas y deformidades, estabilizar la columna.
• Tratamiento: Tratamiento postural, cambios de decúbito, vendaje elástico, movilización precoz.

2. Etapa Subaguda:

• Característica principal: Exaltación de reflejos.
• Clínica: Reflejo de triple flexión, hiperreflexia, micción y defecación refleja, espasticidad en flexión y reflejo en masa, vejiga neurogénica.
• Objetivo del tratamiento: Fortalecer los músculos para permitir el desplazamiento de la cama a la silla de ruedas, lograr la máxima funcionalidad y alcanzar la independencia.
• Tratamiento: Estabilizar el tronco, potenciar la musculatura del tronco y abdominal, movimientos rotatorios diagonales y espirales.

Esclerosis Múltiple

Definición

Enfermedad inflamatoria, desmielinizante y autoinmune, de curso crónico, que afecta la primera motoneurona.

Causas y Características

Se caracteriza por la formación de placas desmielinizantes que provocan una disminución de la velocidad de conducción nerviosa y falla en la transmisión de impulsos. Generalmente, se inicia antes de los 40 años y es más frecuente en el sexo femenino.

Formas de Evolución

• Recaída-Remisión (RR): 80% de los casos, con brotes seguidos de recuperación.
• Primaria Progresiva (PP): 15% de los casos, progresión constante desde el inicio.
• Progresiva con Recaídas (PR): 5% de los casos, progresión constante con brotes agudos.
• Secundaria Progresiva (SP): Evolución de la forma RR a una progresión constante.

Anatomía Patológica y Clínica

Anatomía Patológica: Las lesiones (placas) se localizan frecuentemente en la sustancia blanca periventricular, la médula espinal y el cordón lateral.

Clínica: Adormecimiento, parestesias, fatiga, espasticidad, inestabilidad en la marcha.

Manifestaciones Neurológicas Específicas: La desmielinización puede afectar el nervio óptico, causando neuritis óptica, diplopía, oftalmoplejía y nistagmo.

Objetivo del Tratamiento

Lograr la máxima independencia funcional, prevenir complicaciones y manejar la fatiga.

Tratamiento para la espasticidad: Se utiliza el Concepto Bobath.