Rehabilitación Funcional: Fases y Objetivos en Fisioterapia

1. Parte Biomecánica: Fases de la Intervención

El objetivo de un programa de rehabilitación es restaurar la función y la calidad de vida a través del uso de actividad física (AF), terapia manual, ejercicio terapéutico y educación del paciente.

Fase 1: Reducir el Dolor y la Inflamación

Prioridad: reducir los signos de la inflamación:

• Dolor
• Rubor
• Calor
• Impotencia funcional
• Tumefacción

Protección: (vendaje, yesos, etc.) → Reposo relativo al área de lesión → Hielo, crioterapia → Compresión → Elevación. La inflamación tiene que ser controlada, pero no eliminada, ya que es fundamental para la correcta regeneración del tejido, pudiendo favorecer la fibrosis y empeorando la resistencia de los tejidos. Concluir esta fase con éxito mejora el resultado de las siguientes. La inflamación de los tejidos y los derrames articulares dificultan la restauración del ROM (rango de movimiento).

Fase 2: Recuperar el ROM y la Biomecánica

Un proceso de inmovilización excesivo puede suponer un rápido deterioro de la masa muscular y la fuerza. El cambio en la musculatura puede ocurrir entre 4-6 semanas de descanso en cama, acompañado del descenso de un 6-40% de la fuerza muscular. Los ejercicios de movilizaciones precoces están indicados para prevenir estos efectos secundarios. Tienen que ser sin dolor y progresivos según la tolerancia del paciente. Un ROM completo implica un mejor pronóstico para la etapa de fortalecimiento. Una restricción en la movilidad articular puede suponer un mayor desgaste y producir cambios degenerativos. El análisis de los patrones de movimiento es fundamental, así como la falta de activación.

Fase 3: Entrenamiento de la Fuerza

Trabajar la fuerza de manera intensa cuando todavía hay dolor, una biomecánica alterada o problemas de movilidad puede consolidar patrones de movimiento alterados y un mayor desgaste. Por eso, en las fases iniciales se recomienda:

1. Trabajo isométrico con o sin NMES (estimulación eléctrica neuromuscular).
2. Progresar con un trabajo anisométrico concéntrico suave en el rango articular sin dolor.
3. Comenzar en un solo plano y progresar en movimientos complejos.
4. Poco peso inicial y lenta progresión; altas repeticiones.
5. Mejor primero cadenas cinéticas cerradas y progresar a cadenas cinéticas abiertas.

Fase 4: Entrenamiento del Control Neuromuscular y la Propiocepción

Pone el foco en restaurar los patrones de activación musculares normales (timing). Consolidar la estabilidad proximal antes de la movilidad o el trabajo distal. En esta fase es importante dotar al paciente de los estímulos sensoriales necesarios para facilitar el control muscular:

• Estímulos visuales como espejos.
• Táctiles a través de objetos o las manos del fisioterapeuta.
• NMES o biofeedback con o sin NMES.

Entendiendo la propiocepción como el control subcortical del movimiento y la posición articular. Restaurar esta función previene futuras lesiones. Se puede trabajar realizando una progresión en los ejercicios, disminuyendo la base de apoyo, apoyo monopodal, pasar a superficies inestables, aumentar el grado de complejidad perceptivo o cognitivo, etc.

Fase 5: Entrenamiento Funcional o Específico del Deporte

La fase final comienza cuando todas las fases anteriores se han completado con éxito. De manera gradual, las actividades funcionales del paciente (ADL, actividades laborales o deportivas) se recrean en el entorno del gimnasio. Las tareas se dividen en componentes específicos y luego se agrupan a medida que el paciente domina cada parte de la tarea. Los criterios para finalizar el programa de rehabilitación podrían ser:

• Las actividades funcionales se realizan sin dolor.
• El ROM es total y simétrico.
• La fuerza es normal y simétrica.

Ejemplo: Esguince de Tobillo Grados 1 y 2

• Etapa 1 (0-3 días). Objetivo: disminuir el dolor y el hinchazón. Indicadores: menos dolor, hinchamiento mínimo o nulo; carga de peso parcial. Tratamiento: (PRICE: Protección, Reposo, Hielo, Compresión, Elevación).
• Etapa 2 (4-10 días). Objetivo: aumentar el ROM, la fuerza y la carga de peso. Indicadores: carga estática sin dolor; lograr una posición neutral del tobillo; soporte de peso completo de pie. Tratamiento: estiramientos, movilizaciones, ejercicios de resistencia isométricos según la tolerancia, sin dolor.
• Etapa 3 (11-21 días). Objetivo: aumentar fuerza; aumentar ROM; y ejercicio tolerado. Indicadores: marcha normal; ROM completo; fuerza isométrica normal. Tratamiento: estiramiento, ejercicio en carga de peso y rango completo.
• Etapa 4 (más de 21 días). Objetivo: restaurar la actividad completa y la estabilidad dinámica del tobillo. Indicadores: actividad sin dolor; estabilidad con actividad; restauración de actividad. Tratamiento: entrenamiento de fortalecimiento y propiocepción.

Objetivos SMART

• Específico: actividad, apoyo, cuantificar.
• Medible.
• Alcanzable.
• Relevante.
• Temporal.

Ejemplos:

• El paciente realizará desplazamientos en bipedestación en la clínica con ayuda durante 4 minutos, descansando 4 minutos, por 3 repeticiones sin fatiga, no superar el 60% de la FCM (frecuencia cardíaca máxima) o disnea, durante dos semanas.
• El paciente realizará apoyos parciales sin dolor con dos muletas durante una semana.

2. Parte Biopsicosocial: Teoría del Movimiento Continuo

El concepto clave es el movimiento. El movimiento no es propiedad de la fisioterapia, pero la forma de entender el movimiento por parte de los fisioterapeutas es diferente que el de otros profesionales. “Los fisioterapeutas conceptualizan el movimiento como un continuo que incorpora aspectos físicos y patológicos junto con aspectos psicológicos y sociales”.

Los 3 Básicos

• El movimiento es esencial para la vida humana.
• El movimiento ocurre en un continuo desde un nivel microscópico a uno que implica al individuo en la sociedad.
• Todos los niveles de movimiento están influenciados por factores físicos, psicológicos, sociales y ambientales.