Rehabilitación Cognitiva: Enfoques, Modelos y Estrategias en Neuropsicología

Neuropsicología: Definición y Alcance en la Rehabilitación

La neuropsicología se inició como la evaluación de las alteraciones de las funciones psíquicas en general, consecuencia de lesiones del sistema nervioso central (SNC), específicamente del cerebro. En la actualidad, la rehabilitación de esas funciones alteradas constituye una de sus direcciones fundamentales. Así aparece el término 'rehabilitación neuropsicológica' o rehabilitación de funciones cerebrales, que se define como aquella actividad que intenta enseñar o entrenar actividades dirigidas a mejorar el funcionamiento cognitivo y de la personalidad global tras una lesión o enfermedad.

Rehabilitación Neuropsicológica: Variables y Enfoques

Se incluye en la rehabilitación neuropsicológica un conjunto de variables de diferente naturaleza, por ejemplo: cognitivas, afectivo-conductuales y psicosociales. Actualmente, se habla de rehabilitación cognitiva, dirigida al tratamiento de funciones cognitivas alteradas; de la esfera neuroconductual, encaminada a la modificación de conductas desadaptativas originadas por lesiones o disfunciones cerebrales; y de la esfera psicosocial, como neuropsicosocial, orientada a la readaptación profesional y la reinserción social, familiar y laboral del paciente portador de una lesión o disfunción cerebral. La rehabilitación neuropsicológica tiene como finalidad mejorar el funcionamiento adaptativo y la calidad de vida del paciente.

Definiciones de Rehabilitación Cognitiva

• Wilson: Proceso a través del cual la persona con lesión cerebral trabaja junto con profesionales del servicio de salud para remediar o aliviar los déficits cognitivos que surgen tras una afectación neurológica.
• Sohlberg y Mateer: Proceso terapéutico cuyo objetivo consiste en incrementar o mejorar la capacidad del individuo para procesar y usar la información que entra, así como permitir un funcionamiento adecuado en la vida cotidiana.
• Restrepo-Arbeláez: Proceso mediante el cual se pretende proveer a la persona de una serie de estrategias que contribuyan a mejorar o recuperar los déficits producidos en las capacidades cognitivas.
• Lorenzo-Otero: Conjunto de procedimientos y técnicas que tienen por objetivo alcanzar los máximos rendimientos intelectuales, la mejor adaptación familiar, laboral y social en aquellos sujetos que sufrieron una lesión cerebral (daño cerebral traumático, ictus, demencias y otras enfermedades neurológicas).
• Fernández-Guinea: Proceso mediante el cual se pretende mejorar los déficits que se producen en las capacidades cognitivas.
• En general: Proceso que se dirige a mejorar o recuperar los déficits existentes en las capacidades cognitivas.

Algunos autores enfatizan que la etiología de estas dificultades en el funcionamiento cognitivo se relaciona con el daño cerebral que se produce tras una afectación neurológica (sea daño estructural o funcional). Sin embargo, al conceptualizar la rehabilitación cognitiva, otros autores no hacen referencia a las posibles etiologías de las dificultades en el funcionamiento cognitivo.

Consideraciones sobre el Término 'Rehabilitación'

En rehabilitación cognitiva, no hay especificaciones referidas al momento en particular en que se produce el daño cerebral, es decir, puede asumirse que el mismo pudo adquirirse en cualquier etapa de la vida después del nacimiento o haber sido de carácter pre o perinatal. Por lo tanto, no se especifica si se trata de una función que, una vez alcanzado determinado grado de desarrollo, se pierde, ni si se refiere a una función que desde sus orígenes no alcanzó un adecuado nivel de desarrollo. El término 'rehabilitación', con la utilización del prefijo 're-', parece indicar que se trata de una función que ya se había desarrollado adecuadamente pero que, en un momento determinado, ésta se pierde, por lo que el trabajo se orienta a recuperar lo perdido. Sin embargo, en las diferentes definiciones de rehabilitación cognitiva vemos que no se especifica que se trate solamente de esta variante. Algunos autores prefieren utilizar el término 'programas de intervención', pero el término 'rehabilitación cognitiva' está mucho más difundido y aceptado por la comunidad científica.

Rehabilitación Cognitiva en Niños

La rehabilitación cognitiva en el niño se ha trabajado fundamentalmente en presencia de daños cerebrales adquiridos en un momento determinado de su desarrollo posnatal, especialmente de etiología traumática. Sin embargo, existen estudios dirigidos a rehabilitar funciones cerebrales que por diversas causas no hayan alcanzado el nivel adecuado de desarrollo en sus etapas de maduración. Entre los procesos que con mayor frecuencia se han rehabilitado en los estudios realizados con niños tenemos: la atención (asociada o no a hiperactividad), los trastornos del aprendizaje, los trastornos del lenguaje, la percepción visoespacial, la percepción auditiva y las funciones ejecutivas.

Enfoques Teóricos en Rehabilitación Cognitiva Infantil

• Conductual: Se basa en el conductismo como corriente psicológica y se centra en estudiar los efectos del mundo exterior sobre la conducta. Esta línea de intervención implica la identificación de potenciales de refuerzo o castigo y su aplicación para conseguir los cambios deseados. Emplea los principios del aprendizaje para tratar de incrementar la probabilidad de dar una respuesta. Desde esta óptica se han realizado numerosos estudios en niños, a través de los cuales se han desarrollado diferentes procederes, fundamentalmente para el tratamiento de problemas relacionados con la atención y el aprendizaje.
• Cognitivo (Procesamiento de la Información): Denominado 'procesamiento de la información', no constituye toda la psicología cognitiva, pero sí constituye una de sus principales vertientes o líneas de investigación. El mismo incluye una variada gama de paradigmas que se explican por el procesamiento de la información, pero a través de diferentes modelos que reconocen de manera general tres sistemas de tratamiento de la información cerebral: input, performance y output. Con esta visión se han realizado estudios en niños para la rehabilitación de funciones perceptivo-visuales, del aprendizaje, la atención y la percepción, entre otros.
• Modelos de Modificación Cognitiva de la Conducta: Integran técnicas conductuales y estrategias cognitivas. Pretenden modificar la conducta mediante la manipulación o cambio de sus procesos internos. Destacan trabajos en niños para el tratamiento de los trastornos de atención con hiperactividad y del aprendizaje, así como programas de entrenamiento de funciones ejecutivas de corte cognitivo-conductual.
• Enfoque Sociohistórico: Desarrollado por Vigotsky, parte del carácter sociohistórico de los procesos psíquicos, valora la enseñanza y el aprendizaje como un proceso social y lingüístico, y explica su desarrollo a través de la teoría de la Zona de Desarrollo Próximo (ZDP). Destacan trabajos llevados a cabo por Luria y estudios para el tratamiento de los trastornos del aprendizaje en el niño inspirados en la teoría de Vigotsky.

Modelos de Organización Cerebral de las Funciones

Las teorías sobre el modo de representación de las funciones cerebrales determinan los procedimientos diagnósticos y las estrategias terapéuticas a seguir, pues los modelos de organización cerebral pueden servir de esquema o guía para la planificación del tratamiento. Existen dos variantes de modelos de organización cerebral:

• Modelos de Representación Local o Modular de las Funciones Cerebrales: Esta terminología indica que existen conjuntos de neuronas en áreas cerebrales determinadas, caracterizadas por unos sistemas de transmisión específicos que garantizan la disponibilidad de funciones psicológicas.
• Modelos Multimodales u Holísticos: También denominados 'ecológicos', proponen evaluar el cerebro de forma completa y no por áreas.

Lo más adecuado para trabajar la rehabilitación cognitiva es hacerlo sobre modelos de organización cerebral de estas funciones. Existen múltiples modelos: el de Luria, el de Duke et al., el de Zec et al., los modelos basados en la perspectiva del desarrollo, el de Shallice, el de Pusakulich, y el de Hermann y Parenté, entre otros.

Mecanismos y Modalidades en Rehabilitación Cognitiva

En la bibliografía actual, con frecuencia podemos encontrar la utilización de diversos términos para referir los diferentes mecanismos a utilizar en la rehabilitación cognitiva. Algunos autores suelen denominarlos modelos, mecanismos, niveles o estrategias. Los mecanismos para desarrollar la rehabilitación cognitiva pueden ser varios; éstos se relacionan y en ocasiones pueden coexistir, es decir, pueden existir programas de rehabilitación que combinen diferentes mecanismos a la vez, y son los siguientes:

• Restauración: Es el mecanismo a través del cual se estimulan y mejoran las funciones cognitivas mediante la actuación directa sobre ellas. Se utiliza cuando existe pérdida parcial de un área circunscrita, con disminución de una o varias de las funciones elementales, pues se puede reorganizar o reconstituir por entrenamiento. Es el denominado 'modelo de deficiencia', basado en la premisa de que la repetición o práctica puede mejorar tareas de ejecución, y de que existe algún nivel de generalización entre las tareas de entrenamiento y el mundo real. Aquí serían aplicables técnicas informáticas, por ejemplo, disminuir el deterioro de la memoria entrenándola.
• Compensación: Se asume que la función alterada no puede restaurarse y, por ello, se intenta potenciar el empleo de diferentes mecanismos alternativos o habilidades preservadas.
• Sustitución: Se basa en enseñar al paciente diferentes estrategias que ayudan a minimizar los problemas resultantes de las disfunciones cognitivas. Plantea que, para la pérdida total de la función, hay que buscar un sustituto que disminuya el impacto del deterioro en el funcionamiento diario. Es el denominado 'modelo de ausencia' y pretende proporcionar alternativas con estrategias de ayudas externas (uso de diarios, reloj-alarmas, anotaciones para las pérdidas de memoria) o internas (técnicas visuales y técnicas verbales para mejorar el funcionamiento de la memoria).
• Activación-Estimulación: Se emplea para liberar zonas bloqueadas que han disminuido o suprimido su activación. Se manifiesta en un enlentecimiento de la velocidad de procesar información, fatiga o falta de motivación. Pueden ser útiles los psicofármacos, la modificación de conductas, un ambiente rico en estímulos o la repetición de respuestas ante un estímulo para mejorar su ejecución.
• Integración: Se utiliza cuando existe una deficiente interacción entre módulos funcionales o cuando en su interacción temporal se produce interferencia. Es el también denominado 'modelo de interferencia', por lo que eliminarla mediante aislamiento o supresión de actividades que interfieren será la meta; se trata de mejorar la actividad mental de manera global, trabajando con un modelo ecológico (holístico, multimodal). Constituye uno de los procedimientos preferidos en la actualidad. Trata de eliminar la interferencia con la utilización de psicofármacos o entrenamiento específico.

Estos mecanismos de rehabilitación cognitiva se pueden desarrollar a través de diferentes modalidades, entre las que podemos citar:

• Estimulación no dirigida o práctica (entrenamiento inespecífico): Es el método más antiguo de rehabilitación cognitiva y uno de los más utilizados. Se basa en la idea de que el funcionamiento cognitivo puede mejorarse estimulando el sistema cognitivo de forma general. Asume la idea de que una función cognitiva sería como un 'músculo mental' y, por tanto, ejercitarlo en una tarea lo reforzaría para ser usado en otras tareas. Este tipo de intervención se puede llevar a cabo con ejercicios de papel y lápiz o con soporte informático, y requiere el uso de varias habilidades mentales.
• Entrenamiento de procesos específicos, estimulación directa o dirigida: Es similar al método anterior, pero se centra en procesos cognitivos específicos. Para ello es imprescindible la realización de una evaluación inicial adecuada que ofrezca una descripción detallada de las funciones o habilidades perdidas, de tal forma que los programas de tratamiento puedan diseñarse para que demanden al cerebro el uso de los procesos interrumpidos.
• Entrenamiento en estrategias: Consiste en enseñar estrategias cognitivas que sean aplicables en una amplia variedad de contextos; pueden ser estrategias de ayudas internas o externas. Entre las ayudas internas podemos mencionar las estrategias para resolver problemas y las técnicas visuales y verbales para mejorar el funcionamiento de la memoria, entre otras. En las ayudas externas incluiríamos, por ejemplo, el uso de objetos externos al sujeto –como agendas, reloj-alarmas, calendarios para facilitar el recuerdo– o el uso de calculadoras para los problemas de cálculo, etc.
• Nutrición y tratamiento farmacológico: Consiste en la utilización de sustancias o medicamentos que mejoren la cognición al corregir algún desequilibrio químico que produce el déficit.
• Métodos quirúrgicos: Consisten en la sustitución física del tejido cerebral dañado. Este tipo de intervención se aplica en la actualidad en el tratamiento de pacientes con enfermedades degenerativas, como la enfermedad de Parkinson o la corea de Huntington.
• Mejora de la salud física y emocional y del funcionamiento social: Mientras que todos los procederes anteriores se dirigen a actuar sobre la función cognitiva, desde esta perspectiva, el objetivo es el estilo de vida del individuo. Se plantea que el hecho de enseñar a reducir el estrés o a instaurar hábitos de sueño o alimentarios adecuados puede mejorar el funcionamiento cognitivo. Esto se relaciona con las variables pasivas planteadas por Hermann y Parenté, es decir, aquellas variables que afectan a la disposición y preparación para la realización de tareas y que mediatizan el procesamiento de la información.

Principios Metodológicos de la Rehabilitación Cognitiva

Para la elaboración de programas de rehabilitación cognitiva se debe tener presente lo siguiente, tanto en la planificación como durante el proceso mismo de rehabilitación:

• Partir de una evaluación: Aporta información de las áreas alteradas y conservadas. Permite detectar y analizar los déficits sobre los cuales vamos a intervenir, qué estrategias emplea el sujeto para resolver la tarea, y las capacidades con las que contamos para construir el programa de intervención.
• Permitirá establecer factores pronósticos de la evolución y de la recuperación, y será útil como patrón inicial con el que poder realizar posteriores comparaciones y controlar la evolución y éxito de la rehabilitación.
• Es necesario usar pruebas cuantitativas estandarizadas que permitan comparar el rendimiento del paciente con el de la población en general, antes y después de la intervención.
• Al elaborar todo programa de rehabilitación siempre debemos partir de un modelo teórico de organización cerebral de esa función y sus pautas para la rehabilitación.
• Debe ser un proceso adecuadamente planificado en el que se establecerán los objetivos específicos a lograr con cada paciente a corto, medio o largo plazo, de acuerdo con las necesidades, intereses o actividades propias del paciente.
• Debe ser individualizada, es decir, enfocada a las necesidades de cada persona. No todas las técnicas terapéuticas son aplicables indiscriminadamente a todos los pacientes.
• Algunos se pueden combinar con sesiones grupales: el contexto de grupo permite poner a prueba las técnicas y estrategias que se han ensayado de forma individual, y sirve para generalizar los resultados a situaciones más ecológicas y comunes.
• Importante principio, la generalización de las tareas y los resultados alcanzados a las actividades de la vida diaria del paciente. En este mismo sentido puede utilizarse también la orientación de tareas para la casa que afecten las funciones cognitivas entrenadas. La generalización también se trabaja hacia otros analizadores, lo cual se logra entrenando en varios tipos de tareas (visuales, auditivas, táctiles) o por tareas que exijan diferentes tipos de respuesta (verbales o motoras).
• Importante en la intervención: jerarquización: debe intervenirse en todas las áreas afectadas organizándolas en un orden jerárquico, de aspectos inespecíficos a específicos. De igual forma se analizarán las tareas comenzando por las que exigen demandas mínimas y, paulatinamente, progresar en los niveles de dificultad, ajustarse al sujeto, nunca debe terminar en una sesión en la que tenga más errores que aciertos. Se debe analizar qué procesos activan cada tarea, qué habilidades son necesarias para su ejecución y si ésta ha de realizarse en un tiempo determinado, de forma continua o con interrupciones.
• La motivación del sujeto es una condición fundamental en el desarrollo de cualquier programa de rehabilitación cognitiva; esto cobra especial importancia en el trabajo con niños (juego: motivador, especialmente con ordenador).
• Durante el proceso de rehabilitación se debe proporcionar una retroalimentación (feedback) del rendimiento, de manera que el sujeto perciba el resultado de su ejecución, o sea, si la misma fue adecuada o no, y de ello derivar recompensas o castigos.
• En todo momento debe mantenerse la adecuada relación rehabilitador-paciente, aun con ordenador, pues aunque se establece una relación interactiva entre éste y el paciente, el ordenador nunca podrá sustituir al terapeuta.
• La incorporación de la familia ha tenido mayores aportes en los últimos años; es necesario conocer no sólo las expectativas del paciente, sino también de la familia, y adecuarlas a las posibilidades reales. (Especialmente en el trabajo con niños).
• El entrenamiento metacognitivo, en el cual se explica al paciente en qué consiste el proceso que se desea trabajar para lograr la asimilación del mismo, pues el paciente debe conocer la utilidad de lo que se le enseña en el entrenamiento. Se ha planteado que éste es el primer y fundamental paso del programa de rehabilitación cognitiva.
• Otro factor que ha sido destacado por varios autores es la falta de conciencia de las propias limitaciones (anosognosia) de muchos pacientes, lo cual debe trabajarse inicialmente para lograr la activa cooperación.
• En el caso específico de la rehabilitación en niños, la más temprana intervención posible es otro principio fundamental porque se ha planteado que la rehabilitación debe ser rentable especialmente cuando se inicia de forma temprana. También debemos tener presente el estado de maduración actual del niño, es decir, la etapa del desarrollo en que se encuentra.
• Principio metodológico: diseño del control de la evolución y la evaluación de la eficacia de la intervención realizada. Necesidad de realizar registros sistemáticos que permitan valorar cómo evoluciona el paciente en el desarrollo del proceso rehabilitador. Esto permite conocer si los métodos que estamos empleando conducen al resultado esperado o es preciso cambiarlos o sustituirlos.
• Necesaria la evaluación final de la eficacia de la rehabilitación; para ello podemos apoyarnos en la evaluación postintervención, que se compara con la inicial. (Vía para la evaluación de la eficacia del programa rehabilitador ejecutado). También pueden elaborarse instrumentos de evaluación de la percepción de mejoría por parte del paciente y quienes le rodean.

Peña-Casanova plantea: '...realmente un tratamiento es eficaz en la medida en que el paciente es capaz de incrementar sus capacidades cognitivas reflejadas en las actividades de su vida diaria por más que avance en condiciones de laboratorio; la efectividad de la terapia se debe plantear en su situación como persona en la vida diaria'.

Problemas en la Evaluación de la Eficacia de la Rehabilitación Cognitiva

La evaluación de la eficacia presenta problemas que dificultan la evaluación de su eficacia: la variabilidad en los grados de afectación de los pacientes, el uso de protocolos no estandarizados, la ausencia de datos uniformes que definan el éxito o fracaso de la rehabilitación, la falta de verificación de las ejecuciones y la ausencia de seguimientos a largo plazo. Sin fundamentarse en un modelo teórico del proceso en cuestión y, en ocasiones, se combinan diferentes modalidades o métodos de intervención, lo que dificulta determinar cuáles fueron los responsables de la mejoría obtenida.

Carney analizó la eficacia de la rehabilitación de la lesión cerebral traumática en niños y adolescentes. Conclusión: los estudios no se han conducido con diseños capaces de proveer evidencias suficientes. La eficacia de un programa establecido no va a depender sólo de las técnicas, sino de muchos factores que incluyen la evolución del paciente, como la edad, el tiempo de evolución de la enfermedad, el tipo de déficit, la gravedad y naturaleza de la lesión, la red de apoyo externo y los factores ambientales.

Frecuencia de la Rehabilitación Cognitiva

Con relación a la frecuencia del proceso de rehabilitación cognitiva no existe un criterio unificado al respecto. Dependerá del plan terapéutico establecido de acuerdo con las necesidades del paciente. Puede variar según los objetivos propuestos.

El Soporte Informático en la Rehabilitación Cognitiva

El ordenador se usa no sólo para la evaluación, sino también para la rehabilitación. Existen marcadas diferencias entre el uso de ordenador y el trabajo tradicional con lápiz y papel. El hecho de utilizar soporte informático para la rehabilitación cognitiva posee múltiples ventajas:

• Su modo interactivo propicia un proceso de aprendizaje más dinámico.
• Permite controlar con precisión ciertas variables, como el tiempo de exposición de los estímulos y el tiempo de reacción.
• La recogida de los datos es más fiable y consistente y se facilita su análisis.
• Los estímulos que se presentan resultan más atractivos, lo que aumenta la motivación del sujeto; específicamente para trabajar en niños se pueden confeccionar en formatos de juego.
• Ofrece un feedback rápido y correcto, ya que permite construir un sistema interactivo de cambios de imágenes en función de las respuestas y su corrección, y permite el trabajo individual y desde el propio hogar.
• Dispositivos periféricos, lo cual puede ser útil para aquellos pacientes con graves alteraciones motoras (ojos).
• Controlar la evolución de los rendimientos. Estos resultados se pueden analizar evolutivamente y compararlos.
• Permite flexibilidad, modificación de diferentes variables, como el tipo de estímulo a utilizar, el nivel de dificultad o el tiempo de exposición.
• Gran capacidad para almacenar los resultados y proporcionar copias de la documentación.

Inconvenientes del Soporte Informático

• Puede aplicarse de forma rígida a todos los pacientes, pues debe elegirse el programa informático adecuado para cada individuo y adaptarlo a sus necesidades.
• La poca familiaridad con el uso del ordenador puede facilitar respuestas de ansiedad.
• Sólo es útil en la administración repetida de ejercicios y no sirve para otras modalidades de intervención, como el entrenamiento con autoinstrucciones.
• Los pacientes con limitaciones motoras pueden tener dificultades en su manipulación a la hora de pulsar las teclas.
• Si se desea utilizar la terapia por vía auditiva, muchos ordenadores no poseen sistemas de manipulación del sonido, o los que disponen de los mismos son de capacidades limitadas.

Algunos programas de rehabilitación en ordenador son: AIRE y GRADIOR, los cuales constituyen un programa informático basado en nuevas tecnologías multimedia que permiten la interacción directa del usuario con el ordenador y facilitan la rehabilitación de diferentes funciones cognitivas; el programa de videojuegos ABSE, para la rehabilitación de niños con trastornos en el aprendizaje; el programa Teachware, que incluye un módulo de cribado (evaluación pre y postintervención) y seis módulos de rehabilitación de diferentes funciones, y el programa de ejercicios de ordenador estándar de Bracy, en los que se trabajan varios procesos, entre otros.