Registro de la Historia Clínica Perinatal: Parámetros y Procedimientos

Datos de Identificación y Sociodemográficos

• Localidad: Se refiere al nombre de la ciudad, municipio, pueblo o comarca.
• Teléfono: El teléfono del domicilio o celular.
• Edad: La de la embarazada en años cumplidos a la primera consulta prenatal.
• Alfabeto: Si lee y escribe, marcar Sí; en caso contrario, marcar No.
• Estudios: Nivel de escolaridad o instrucción superior.
• Estado Civil: El del momento de la primera consulta. Se entiende por “unión estable” la convivencia permanente con un compañero, sin formalización legal. En “otro” se incluye separada, divorciada o viuda.
• Nombres y apellidos del padre: Consignar tal como aparece en su DNI; idealmente, su edad y ocupación.

Antecedentes Obstétricos

• Obstétricos: Llenar las casillas correspondientes. El Número de Gestas, por corresponder a antecedentes, NO INCLUYE EL EMBARAZO ACTUAL; colocar 00 si el embarazo actual es el primero.
• Alertas: Las casillas amarillas de la historia perinatal nos informan riesgos probables y las rojas ya son signos de alarma o de alto riesgo obstétrico.
• Fin de embarazo anterior: Anotar el mes y el año de finalización del embarazo inmediatamente anterior al actual, ya sea que haya terminado en parto, cesárea o aborto.
• Neonato de mayor peso: Anotar el peso del hijo con mayor peso al nacimiento.
• Lactancia Materna: Marcar con una X en el cuadrito rojo si no hubo. En amarillo si fue menor a 6 meses o mayor.
• Lugar del parto anterior: Establecimiento de salud o domicilio.

Antecedentes Médicos y Personales

• Familiares: Se refieren a los parientes cercanos de la embarazada.
• Personales: A los propios de la embarazada. Marcar la casilla No o Sí. En el caso de “otros”, especificar.

Evaluación Física y Vacunación

• Peso Anterior: Es el peso de la mujer en kilogramos, previo al embarazo actual.
• Captación temprana: Cuando se desconoce el peso previo y la embarazada es captada en las primeras 12 semanas, se registrará el peso en esa primera atención prenatal como Peso Anterior.
• Talla: La medida de pie, descalza, talones juntos y cabeza erguida, en centímetros.
• Antitetánica: Marcar Sí con una X en “previa” cuando ha tenido al menos una dosis de vacuna antitetánica.
• Sin dosis: Marcar cuando no ha recibido ninguna vacuna antitetánica.
• Embarazo actual: Registrar el mes de gestación en la casilla 1ra si no ha recibido ninguna dosis previa y se le aplica la primera dosis en el momento, como debe hacerse.
• 2da / R: En 2da se registrará el mes de gestación en que se está aplicando la segunda dosis.

Seguimiento del Embarazo Actual

• FUM: El primer día, mes y año de la última menstruación.
• Fuma: Se considera el hábito practicado durante el embarazo actual. En el caso de que la respuesta sea Sí, anotar el promedio de cigarrillos consumidos por día. Si la embarazada No Fuma, completar con 00.
• Drogas: Marcar con X cuando utiliza sustancia no indicada por el personal de salud, que sea capaz de producir dependencia.
• Tipo de Sangre: Importante su registro.
• FUM: El primer día, mes y año de la última menstruación.
• FPP: El día, mes y año en que se cumplirán las 40 semanas de gestación.
• Cálculo: Para su cálculo, se usa el Gestograma del CLAP o cualquier otro calendario obstétrico.
• Hospitalizaciones: Se registra el dato sobre hospitalizaciones previas durante la gestación, consignando la fecha y diagnóstico.
• Ruptura Prematura de Membranas (RPM): Se registra si hubo ruptura, consignando de igual forma la fecha y hora de dicha ruptura.
• Exámenes de Laboratorio: Registrar datos de análisis de VIH, VDRL, Hb, consignando la fecha, y registrar como un factor de riesgo si está con ITU (Infección del Tracto Urinario) antes del parto.
• Control Prenatal (CPN): Anotar el N° de CPN y lugar donde se realizaron.
• Altura Uterina (AU): Anotar si la AU es acorde a la edad gestacional de la gestante.
• Presentación Fetal: Si se encuentra en presentación cefálica, pélvica o situación transversa.

Atención del Parto y Recién Nacido

• Trabajo de Parto: Indicar si el trabajo de parto fue espontáneo, inducido o se programa cesárea electiva.
• Cesárea: De tratarse de cesárea, se debe anotar el motivo de la misma, el tipo de anestesia que se use o la medicación usada durante el parto.
• Nacimiento: Importante registrar FECHA Y HORA DE NACIMIENTO.
• Recién Nacido (RN): Se registra el grupo sanguíneo y factor del RN.
• Datos adicionales: Se registran las características de la placenta, Cordón Umbilical (CU) y Líquido Amniótico (LA).

Examen Físico y Egreso

• Examen Físico: En la parte posterior, todo el examen físico registrando lo positivo (+).
• Tratamiento y Diagnóstico: El Rp (prescripción) indicado, los Dx (diagnósticos) de Ingreso como de Egreso.
• Responsable: Culminando con la firma del médico responsable del egreso.