Reforma de Salud en Chile: Rol y Desafíos de las Facultades de Medicina

En los últimos diez años, la Salud y la Medicina han sido objeto de numerosos análisis desde distintas perspectivas. Como muestran las encuestas, el tema ocupa un lugar destacado en el interés del público. Todos reconocemos que Chile tiene buenos índices de salud, superiores a lo esperable de nuestra situación socioeconómica; pero hay graves problemas en la disponibilidad de recursos asistenciales. En esta materia, la población está insatisfecha tanto en el sistema público como en el sector privado representado por las Isapres.

Durante la década de los 90 no se planteó una reforma general de la salud. Sin embargo, han ocurrido importantes cambios en nuestra realidad y en la opinión pública que es necesario tener en cuenta:

1. Ha aumentado notoriamente la preocupación de la gente por la salud: esta se considera un bien positivo y ya nadie discute que es necesario gastar recursos para preservarla o repararla. Los seguros privados de salud han contribuido mucho a este progreso conceptual.

2. El sistema público de salud ha avanzado en organización y equipamiento. La capacidad resolutiva de los hospitales públicos (sobre todo en las regiones) es incomparablemente superior a la de hace una década.

3. La especialización ha pasado a ser parte de la formación médica. La antigua imagen del "médico general indiferenciado" ha llegado a su ocaso. Para cada nivel asistencial existen programas de especialización que se ofrecen por las Escuelas de Medicina en número cada vez más adecuado y cercano a la cantidad de egresados. Este nuevo concepto incluye las llamadas especialidades "holísticas" que se preocupan del paciente y de su entorno familiar y social: Pediatría, Medicina Familiar y Medicina Interna son buenos ejemplos de lo señalado.

4. El programa del Banco Mundial ha propuesto un sistema asistencial por niveles interconectados. Para concretar esta idea, el Estado chileno ha contraído créditos por más de US$300 millones; con estos dineros se han construido nuevos consultorios, Centros de Salud Familiar, CRS (Centros de Referencia de Salud), CDT (Centros de Diagnóstico y Tratamiento) y nuevos hospitales.

Desgraciadamente, los contactos entre el Ministerio de Salud –principal empleador de nuestros profesionales– y las Facultades de Medicina que los forman han sido esporádicos y muy insuficientes. En 10 años no se ha precisado cuáles y cuántos son los especialistas que se requieren en los sistemas de salud de nuestro país. La consecuencia de este hecho es evidente para cualquier observador: inauguramos nuevos establecimientos asistenciales, adecuadamente equipados, y no contamos con el personal idóneo para hacerlos funcionar.

La reforma de los sistemas de salud ha preocupado al Ministerio, a los gremios, a las Facultades de Medicina y a los partidos políticos. Entre 1989 y 1999 han aparecido numerosos documentos que reflejan esta preocupación, hacen sus diagnósticos y proponen soluciones. En este campo han sido permanentes las polémicas y los planteamientos categóricos que descalifican el punto de vista del adversario. Sin embargo, las posiciones extremas se han ido acercando y quienes conocen el tema de la salud han ido propiciando reformas que, con el pasar del tiempo, han pasado a tener más fundamento técnico que ideológico.

En este trabajo he tratado de pesquisar y mostrar los posibles acuerdos derivados de este fenómeno de convergencia en las opiniones y que pueden servir de base para una próxima reforma de salud. Las fuentes de información a las que he recurrido han sido el Ministerio de Salud, el Colegio Médico de Chile, la Asociación de Facultades de Medicina, el Proyecto del Banco Mundial, el Grupo Multidisciplinario de expertos en salud pública y los organismos vinculados a las candidaturas presidenciales de la última elección. Los documentos consultados aparecen en la bibliografía anexa.

Diagnóstico: Es el área en que existe mayor consenso entre los documentos analizados. Las principales deficiencias de los actuales sistemas de salud son:

1. La protección inadecuada de las personas, porque su cobertura es insuficiente, tanto en la facilidad de acceso como en una atención oportuna; esta falencia no es exclusiva del sistema público: se da también en las Isapres con las "exclusiones" y "pre-existencias" que suelen dejar sin cobertura la principal enfermedad del afectado, o con el alza desmedida de los planes de salud en la tercera edad.

2. La falta de equidad, porque la población más pobre tiene índices de morbilidad y mortalidad mucho peores que los estratos sociales más acomodados.

3. La ineficiencia, puesto que el gasto en salud ha aumentado casi al doble en el decenio, sin que se haya mejorado en igual proporción la respuesta a las necesidades (sector público) o el buen uso de los recursos (sector privado). En las ISAPRES, la fuerte disminución de los cotizantes observada en los últimos dos años no se ha acompañado -como sería de esperar- de un número menor de consultas, procedimientos de diagnóstico y tratamiento: a la inversa, estos gastos han continuado subiendo.

4. En el sector público subsiste un centralismo entrabador y paralizante para la toma de decisiones, tanto en la administración del personal como de los recursos financieros.

5. Existe una casi total falta de integración entre el sistema público y el privado; entre el nivel de atención primaria municipalizada y los niveles secundario (casi inexistente) y hospitalario; y en la medicina privada se ha desarrollado una desintegradora "cultura de la subespecialidad" que ha atrofiado el rol del médico tratante, puesto que las personas con recursos a menudo son atendidas por múltiples especialistas a la vez, sistema de alto costo que además confunde a los pacientes.

6. Finalmente, la medicina actual carece de una regulación técnica adecuada, lo que vale tanto para los seguros de salud como para los prestadores de servicios: no existe un sistema de acreditación de las instituciones y la acreditación y certificación de los médicos, aunque ha alcanzado considerable desarrollo, es todavía insuficiente.

¿Cuáles son las características ideales para un sistema de salud? En condiciones teóricas óptimas debiera operar el siguiente triángulo (Figura 1):

Como se puede observar, al conseguir el máximo rendimiento en cualquiera de los ángulos, se afectan necesariamente los otros dos. Por eso es que el cuidado y recuperación de la salud es una empresa que no tiene límites y en la que todo recurso será siempre insuficiente; por eso es que debemos comenzar por administrar mejor los fondos de que disponemos mediante dos instrumentos que hasta ahora la medicina chilena ha utilizado de manera incipiente: La prevención en todos sus niveles y el uso racional de los procedimientos de diagnóstico y tratamiento ("Medicina Basada en Evidencias").

Además de estos dos pilares fundamentales, la gran mayoría de los documentos revisados coinciden en:

1. Reforzar la atención primaria, otorgada por equipos multiprofesionales vinculados a la comunidad y favoreciendo su activa participación.

2. Descentralizar, permitiendo que la mayoría de las decisiones administrativas y de gestión se tomen a nivel local.

3. Equipar a cada nivel con los instrumentos necesarios para que su atención sea verdaderamente resolutiva.

4. Integrar la atención primaria y secundaria y ésta con la realizada en los hospitales, estimulando el contacto de los médicos de los diferentes niveles mediante el uso de modernos medios de comunicación.

5. Financiar los sistemas de salud. Todos los documentos consultados coinciden en la necesidad de aumentar los recursos dedicados a salud, sin perjuicio de utilizar mejor los ya disponibles, como mencionamos más arriba. Hay consenso:

a) en la necesidad de establecer un plan básico o seguro universal de salud en el que cotice solidariamente toda la población;

b) en subsidiar a quienes no alcancen a cubrir el costo de su plan básico, mediante recursos obtenidos de impuestos generales y

c) establecer un seguro para enfrentar enfermedades catastróficas.

También se mencionan dos conceptos estre

chamente ligados y que mejoran el rendimiento de los recursos humanos y materiales: la creación de incentivos vinculados al desempeño y la racionalización mediante control de costos.

Todos los documentos coinciden en reforzar el llamado "fondo de bienes públicos" financiado enteramente por el Estado y destinado fundamentalmente a educación, promoción y prevención primaria.

¿Cuál puede ser la mejor estructura asistencial? El Banco Mundial ha propuesto la creación de una red de salud estructurada en los tres niveles clásicos de atención, los que podrían articularse en entidades autónomas de salud (Figura 2) públicas, semipúblicas o privadas. Estas entidades pueden ser muy flexibles en cuanto a su tamaño y en cuanto a las instituciones que les den origen (Municipalidades, ONG, Isapres, Facultades de Medicina, etc.). El público tendría amplia libertad para inscribirse en cualquiera de ellas según su conveniencia o ubicación geográfica y de cambiarse a otra diferente si así lo estima necesario. Dentro de este esquema podría elegir su médico en el nivel primario de atención; pero el acceso a los niveles secundario y terciario sólo se realizaría por decisión del médico tratante. Por supuesto que persistiría la libertad de consultar a cualquier profesional o centro de atención, pero financiada por seguros particulares complementarios o por el propio interesado.

Rol del Ministerio y de los Servicios de Salud. La descentralización de la mayoría de las decisiones administrativas relativas a la función asistencial y su radicación en las unidades autónomas descritas puede permitir al Ministerio y a los Servicios de Salud orientar su actividad al control y supervisión general de los sistemas público y privado mediante tres roles: normativo, regulador e informativo.

En el plano normativo el Ministerio asume la responsabilidad de elaborar el plan obligatorio de salud y revisarlo periódicamente; controlar los programas de extensión nacional (Inmunizaciones, saneamiento ambiental, etc.) y poner en marcha un Fondo de Investigación del costo/efectividad de los exámenes y procedimientos de diagnóstico y terapéutica, con la colaboración de las universidades y sociedades científicas. Los resultados de estos estudios debieran transferirse como normas clínicas a las entidades autónomas de salud.

En el plano regulador el Ministerio debe desarrollar los sistemas de registro y control de calidad de los prestadores (instituciones y profesionales); de los seguros de salud y de la industria farmacéutica.

Finalmente el Ministerio y los Servicios de Salud deben cumplir un rol informativo para que el público conozca sus derechos y obligaciones y se oriente sobre las características de los seguros de salud y de los prestadores públicos y privados que se encuentren debidamente acreditados.

¿Qué rol deben jugar las Facultades de Medicina en una reforma como la descrita? A mi juicio existen algunas medidas de orden general que es necesario implementar y que por lo demás se encuentran en desarrollo en varias de nuestras Escuelas de Medicina:

1) Considerar la especialización como parte integral de la formación del médico. Es necesario que los programas de post-título alcancen un nivel académico concordante con el exigido al pre-grado y cuenten con un cuerpo docente suficiente en cantidad y calidad. Debemos garantizar la participación real de los residentes en el proceso de diagnóstico y tratamiento de un número adecuado de pacientes, contando con las condiciones técnicas suficientes, lo que a menudo no existe en los servicios públicos en que se forma la mayoría de los residentes. Finalmente la evaluación de los alumnos de post-título debe ser permanente para garantizar la calidad de su formación. El cumplimiento de estas condiciones, unido a la calidad y el cumplimiento del programa, permite acreditar al centro formador, y establecer su cupo. Me parece indispensable velar porque estos requisitos se cumplan.

2) Es muy necesario que el post-título ponga especial énfasis y ofrezca más oportunidades para la formación en especialidades holísticas (Medicina Familiar, Medicina Interna, Pediatría General, Gineco-Obstetricia y Psiquiatría) por ser las de mayor demanda en la atención primaria y secundaria.

3) La enseñanza del concepto de costo/efectividad debe ser incorporada a la formación de los profesionales de la salud desde el pre-grado, no sólo por razones económicas, sino especialmente por razones éticas. Para lograrlo parece muy conveniente difundir los conceptos de la "Medicina Basada en Evidencias" y entrenar a los alumnos en las técnicas modernas que permitan obtener y evaluar la información.

4) Debemos redoblar nuestros esfuerzos para desplazar parte importante de la docencia al ámbito ambulatorio. En todo el mundo el número de camas de hospital se está reduciendo y se buscan soluciones para lograr resolver los problemas de diagnóstico y tratamiento sin hospitalizar a los pacientes. Además la enseñanza de la clínica y de la Medicina Preventiva deben ser realizadas dando especial énfasis al trabajo en equipo y en contacto con la comunidad.

5) Parece recomendable avanzar en la especialización de los alumnos de pregrado estableciendo internados electivos en las áreas principales de la Medicina a las que se inclinan la mayor parte de los estudiantes: Medicina Interna, Pediatría, Gineco-Obstetricia y Cirugía. Esta estrategia permitiría reducir en un semestre o más el largo de la carrera.

6) Parece conveniente que las Facultades de Medicina negocien con los futuros empleadores (incluyendo en primer lugar al Ministerio de Salud) el pago de aranceles adecuados que ayuden al financiamiento de los programas de post-título.

Los programas de post-título que me parece más urgente reforzar aparecen vinculados a los niveles de atención en la Figura 3.

Para la Atención Primaria destaca la necesidad de formar un número mucho mayor de alumnos en la Medicina Familiar. Esta especialidad ha tenido un considerable desarrollo en los últimos años: sus programas se han ido consolidando y sus egresados desempeñan roles cada vez más interesantes en las áreas pública y privada de la salud. En la formación del Médico de Familia son de especial trascendencia la educación de adultos, la geriatría, la psiquiatría de enlace y los conceptos básicos de administración y gestión.

Para la Atención Secundaria urge formar más especialistas en Medicina Interna, Pediatría y Gineco-Obstetricia, poniendo mayor énfasis en el rol de los futuros especialistas en el ámbito ambulatorio; también se debe ampliar el número de cupos de otras especialidades en falencia (por ej: Anestesiología, Oftalmología).

Para la Atención Terciaria se necesitan más cupos para algunas especialidades derivadas y para contar con más médicos dedicados a las disciplinas de apoyo diagnóstico (Radiología, Laboratorio, Anatomía Patológica).

Como se aprecia en la Figura 3, es necesario impulsar la participación de la enfermera universitaria en todos los niveles. Las Escuelas de Enfermería tienen serios problemas en todas nuestras Facultades: alta rotación de docentes y elevada mortalidad académica (cercana al 35%). Después de egresadas, muchas enfermeras no ejercen su profesión: hay siempre múltiples vacantes en el sector público y poco interés del sector privado por desarrollar programas preventivos y de autocuidado en los que el rol de la enfermera es fundamental. Me parece indispensable reforzar la docencia de estas profesionales en el ámbito ambulatorio y en contacto con la comunidad y promover a la enfermera universitaria en todos los niveles por su aporte a la racionalización, humanización, reducción de costos y mejoría de la eficacia clínica.

Las ideas expuestas en esta presentación pueden parecer utópicas e irrealizables. Sin embargo tengo la convicción que tarde o temprano se irán concretando por que hay razones sociales y económicas muy poderosas que terminarán por imponerlas en beneficio de nuestra población. Necesitamos con urgencia una medicina más humana, racional y de un costo compatible con nuestros recursos.