Razonamiento Clínico en Neurorehabilitación: Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento

Razonamiento en Neurorehabilitación

Screening

Examen observacional específico que permite describir los patrones de movimiento. Un patrón es una tendencia de movimiento. Por ejemplo, un patrón tónico puede indicar hipo o hipertonía en alguna musculatura o sinergia muscular. En patrones posturales, nos referimos a cierta actitud de la conducta motora para enfrentar movimientos específicos.

Diagnóstico Funcional (Alteraciones - Áreas)

Sensoriomotriz

Paciente con dificultades efectoras debido a la falta de integración de la capacidad cortical para el control de un movimiento voluntario, pero con gran influencia de las aferencias hacia lo cortical. El paciente muestra un movimiento anormal, pero la implicancia mayor del impacto de la secuela tiene que ver con su falta de integración sensorial.

Neuromuscular

Falta de reclutamiento neuromuscular, es decir, fuerza. Sin embargo, no se debe realizar fortalecimiento muscular. En este paciente, el enfoque debe ser en corregir el balance y la coordinación de la contracción muscular (coordinación neuromuscular).

Sensitivo

Información exteroceptiva, propioceptiva, consciente o inconsciente que proviene del cuerpo hacia el encéfalo (tacto, presión, dolor, temperatura, propiocepción).

Sensorial

Corresponde al sensorio que tiene que ver con la capacidad de conciencia en la integración de los sentidos. Se refiere a la alteración o disminución de la conciencia patológica o crónica (no aguda). Por ejemplo, la anacusia (relacionada con la audición) o alteraciones visuales. Involucra la integración cortical y talámica; cualquier daño en el tálamo se categoriza como sensorial.

Modulación

Se aplica en patologías extrapiramidales (ganglios basales, cerebelo). En la modulación, no se busca el movimiento normal, sino uno funcional. No se pretende alcanzar el movimiento ontogenéticamente normal, sino una relación estabilidad-movilidad que sea suficientemente básica.

Problema Principal o Limitaciones Primarias

Alteraciones o limitaciones del paciente que son esenciales para resolver el diagnóstico funcional.

Problemas Secundarios o Limitaciones Secundarias

Alteraciones que provienen del problema principal.

Tratamiento

Se incorporan técnicas como FST, Bobath, preparación, etc. Hay dos fases principales:

1. Preparación: Elongación, cardiovascular, etc.
2. Intervención: Planificación a largo plazo por etapas.

Etapas en Rehabilitación Neurológica

• Activación muscular (se trabajan todos los tipos de contracción muscular en distintos segmentos).
• Modulación tónica (técnicas para modular el tono).
• Técnicas de facilitación.
• Trabajo postural.
• Trabajo sensorial y sensitivo.
• Trabajo funcional.

Una parte importante de la evaluación es la conducta motora.

¿Cómo se Evalúa?

Se responde con lo que se observa (examen físico): cuáles son los patrones globales del paciente frente a tareas específicas, los patrones de movimiento y los componentes básicos del movimiento.

Diagnóstico Funcional

Estructura del Ciclo Vital

Se caracteriza al paciente dentro de los movimientos infantiles (1-8 años), adolescente, adulto o adulto mayor.

Área, Subáreas

Estabilidad postural, movimiento selectivo, modulación tónica.

Caracterización

Descripción de la limitación principal, identificando: segmento, patrón anormal, disfunción, movimiento alterado. Ejemplo: alteración por falta de contracción concéntrica en la cadena posterior con un desbalance a la activación excéntrica, frente al plano sagital. Identificando el plano, se dirige a la función (marcha, transferencias, deglución, etc.), desde las funciones más básicas a las más generales, llegando finalmente a la participación: CICLO VITAL-ÁREA-SUBAREA-CARACTERIZACIÓN-PLANO-FUNCIÓN-PARTICIPACIÓN.

Hipótesis

El screening identifica patrones, reconociendo las estructuras y describiendo desde cefálico a podálico y próximo a distal, mencionando la articulación y el movimiento inverso. Ejemplo: en cadera, en vez de flexionar, se está extendiendo. El patrón puede ser desde el punto de vista que el movimiento es diferente hasta que haya menor o mayor movimiento. Por ejemplo, patrón inverso caracterizado por una sobreestabilización en triple flexión de la extremidad superior; es compensatorio a lo funcional, por eso es un patrón inverso. Si camino en bloque, tengo sobreestabilización de tronco, lo que es disfuncional porque el tronco se mueve cuando camino.

EJEMPLO (aumento de flexión de cadera): La disfunción neuromuscular tiene que ver con una sobreactivación en contracción concéntrica del psoas en la cadena anterior y una inhibición del balance muscular de los extensores de cadera en sinergia con la cadena antigravitatoria posterior.

EJEMPLO (descripción sensoriomotriz): El paciente presenta una alteración perceptual de la musculatura antigravitatoria en contracción excéntrica y genera falta de activación de la cadena posterior en concéntrico en reacción de enderezamiento con respecto a la horizontal.