Quemaduras: Tipos, Fisiopatología y Efectos Sistémicos

La Piel y sus Capas

La piel es el órgano más grande del cuerpo y actúa como una barrera protectora. Está compuesta por tres capas principales:

• Epidermis: Es la capa más externa. Contiene queratinocitos, melanocitos, células de Langerhans y células de Merkel.
• Dermis: Se encuentra debajo de la epidermis. Contiene fibras de colágeno y elastina, folículos pilosos y glándulas. Se divide en dos capas: papilar y reticular.
• Hipodermis: Es la capa más profunda, compuesta principalmente de tejido adiposo.

Quemaduras: Definición y Etiopatogenia

Las quemaduras son lesiones producidas por alteraciones de origen térmico, aunque también pueden ser causadas por agentes químicos, eléctricos o radiación.

Etiopatogenia de las Quemaduras

• Destrucción tisular que lleva a un aumento de la pérdida de agua, lo que puede provocar un shock hipovolémico.
• Hemoconcentración y posterior anemia.
• Disminución del volumen circulante y reducción del gasto cardíaco.
• Infección.
• Alteraciones de la función pulmonar, incluyendo cambios en los niveles de CO2, O2 y pH arterial.

Fisiopatología de las Quemaduras

El calor provoca un aumento de la permeabilidad capilar, permitiendo que el plasma y los electrolitos pasen al espacio vascular, lo que lleva a la formación de edema y a una disminución del volumen sanguíneo. La vasodilatación aumenta la presión hidrostática, contribuyendo aún más al edema.

Alteraciones Locales

• Zona de coagulación: Presenta daño irreversible.
• Zona de estasis: Puede recuperarse si se restituye la perfusión, o puede necrosarse.
• Zona de hiperemia: Es la zona más periférica, con tejido viable que se recupera fácilmente.

Alteraciones Sistémicas

Las quemaduras extensas liberan mediadores inflamatorios a la circulación, provocando inflamación, extravasación y edema.

Alteraciones Cardiovasculares

• Disminución del gasto cardíaco (aumenta entre 12 y 18 horas después del trauma y permanece así hasta la cicatrización).
• Aumento de la resistencia vascular periférica (disminuye progresivamente).
• Aumento de la viscosidad de la sangre.
• Disminución de la contractilidad cardíaca.

Alteraciones Hematológicas

El shock inicial por quemadura empeora debido a la hemólisis aguda. El paciente se encuentra hemoconcentrado, con un aumento del hematocrito de hasta un 60%. Entre 24 y 36 horas después del trauma, se inicia una anemia microcítica hipocrómica, con aglutinación de glóbulos rojos en la microcirculación, estasis, hemólisis intravascular e hiperfibrinólisis. Los pacientes con quemaduras extensas pueden desarrollar alteraciones de la coagulación.

Efectos sobre el Sistema Renal

1. Disminución del flujo sanguíneo renal y de la tasa de filtración glomerular (TFG), causando oliguria.
2. Depósitos de hemoglobina y mioglobina que pueden causar taponamiento, necrosis tubular aguda e insuficiencia renal aguda (IRA).

Efectos Gastrointestinales

1. Vasoconstricción esplácnica.
2. Atrofia de la mucosa (dentro de las primeras 12 horas postquemadura).
3. Alteraciones de la absorción.
4. Aumento de la permeabilidad intestinal.
5. Pérdida de células epiteliales.
6. Atrofia del borde en cepillo.
7. Proliferación bacteriana y producción de toxinas, que pueden dañar órganos distales.
8. Íleo paralítico en el 30% de los pacientes.
9. Úlceras multifactoriales de Curling, que generalmente aparecen en la primera semana postquemadura.

La alimentación temprana es el factor más importante en la prevención de la translocación bacteriana y sus efectos adversos.

Alteraciones Pulmonares

Son la mayor causa de muerte como complicación de una quemadura.

• Edema de vías respiratorias.
• Colapso alveolar.
• Edema pulmonar.
• Disminución del surfactante.
• La quemadura pulmonar directa más frecuente es la ocasionada por la inhalación de partículas incandescentes.
• Neumonía.
• Producción de carboxihemoglobina.

Alteraciones Metabólicoendocrinas

• Estado hipermetabólico: taquicardia, aumento del gasto cardíaco, aumento del consumo de oxígeno, proteólisis y lipólisis.
• Liberación de múltiples mediadores inflamatorios.
• Balance nitrogenado negativo.
• Disminución de T3 y T4, con TSH aumentada o normal.
• Pérdida de peso.

Alteraciones Inmunológicas

• Inmunosupresión generalizada.
• Colonización e infección de las quemaduras.
• Alteraciones en la activación y función de las células inmunitarias.
• Inicialmente, hay leucocitosis y aumento de la PCR.

Signos de una quemadura infectada

❖ Coloración oscura ❖ Profundización de una quemadura de espesor parcial a espesor total ❖ Color verdoso de la herida o de la grasa subcutánea ❖ Aparición de vesículas en quemaduras de espesor parcial ❖ Separación rápida de la escara

Clasificación de las Quemaduras

Según el Agente Etiopatogénico

Quemaduras Térmicas

Temperaturas superiores o iguales a 50ºC inducen la desnaturalización de las proteínas.

a) Líquidos a elevadas temperaturas que se derraman sobre la víctima, denominadas escaldaduras. Son quemaduras superficiales y extensas.

b) Llamas, en incendios.

c) Contacto directo con un agente sólido extremadamente caliente.

d) Por congelamiento: Frostbite se refiere a las lesiones que ocurren durante el congelamiento, habitualmente confinadas a los sitios distales del cuerpo.

Etiopatogenia de las Quemaduras por Congelamiento

1. Estadio I de excitación/agitación (32-35°C).
2. Estadio II de cansancio/fatiga (28-32°C).
3. Estadio III de parálisis (< 28°C).

Quemaduras Eléctricas

Aspectos Generales de la Electricidad

1. Circuito eléctrico: Flujo de electrones o cargas dentro de un circuito eléctrico cerrado. Se clasifica en continua-directa y alterna (la más peligrosa, causa tetania).
2. Voltaje: Bajo voltaje (< 1.000 voltios), alto voltaje (> 1.000 voltios).
3. Resistencia.
4. Conductancia.
5. Intensidad de corriente eléctrica.

Tipos de Lesión por Electricidad

1. Lesión directa (quemadura por contacto).
2. Lesión indirecta (arco-flama y flash).
3. Lesión electrodérmica por arco eléctrico.
4. Lesión por ignición.
5. Mixta.

Quemadura por Fulguración

Mecanismos de la Lesión por Electrofulguración

• Golpe directo: La víctima recibe una descarga directamente en el cuerpo.
• Flashazo por cercanía: El rayo "salta" del objeto cercano donde descargó hacia la víctima.
• Lesión por contacto: Cuando el sujeto está tocando un objeto por el que discurre la corriente del rayo.
• Corriente por tierra: Cuando el rayo hace contacto con la tierra, ésta transfiere la corriente a través de ella hacia la víctima.
• Onda explosiva: Debido a la alta energía que produce la descarga, el rayo puede ocasionar lesiones similares a una explosión. Aquí no hay contacto con electricidad.

Quemaduras Químicas

Clasificación

• Por mecanismo de acción: Oxidación, reducción, corrosión, vesicantes, desecantes.
• Por tipo de agente químico: Ácidos (SO4H2, ClH, ácido fluorhídrico, tricloroacético), bases (cal o hidróxido cálcico, amoníaco (NH4), cemento).

PRODUCEN: Desnaturalización de las proteínas, saponificación de las grasas, deshidratación de las células.

Quemaduras por Radiación Solar

El sistema inmunitario reacciona aumentando el flujo sanguíneo a las zonas afectadas, lo que produce el eritema conocido como quemadura por el sol.

Los rayos UV estimulan a los melanocitos:

• Producción de melanosomas.
• Favorecen el engrosamiento.
• Inducen el bronceado de la piel.
• Defensa parcial contra la radiación posterior.

Complicaciones:

• Eritema.
• Inflamación.
• Prurito.
• Ampollas.
• Exfoliación.
• Pigmentación.
• Fotosensibilidad.

Clasificación Según su Profundidad

1. Quemadura superficial o de primer grado: Ejemplo: quemadura solar. Mínimo daño epitelial. Se cura en aproximadamente 4 días.
2. Quemadura de espesor parcial o de segundo grado:
   • Superficiales: eritematosas, dolorosas. A menudo forman ampollas. Ejemplo: escaldaduras por agua caliente.
   • Profundas: alcanzan la dermis reticular. Curan de 2 a 5 semanas.
3. Quemadura de espesor total o de tercer grado: Comprenden todo el espesor de la epidermis, dermis y tejido subcutáneo. Requieren injertos.
4. Quemadura más profunda o de cuarto grado: Afectan a otros órganos además de la piel, como músculo, hueso o cerebro.