Pulpitis irreversible sintomática

¿Cómo evaluar un diente desde el punto de vista endodóntico?

Historia y carácterísticas del dolor (Tipo, duración, intensidad, espontaneidad, estimulo que lo provoca y localización).
Pruebas generales o semiotécnicas (Inspección, palpación, percusión, movilidad, transiluminación, sondaje periodontal, Rx). Pruebas de vitalidad pulpar (Térmicas: al frio y al calor, mecánica o cavitaria, eléctrica y láser Doppler).

Tratables

Pulpa intacta. Pulpa atrófica. Pulpitis aguda. Pulpitis transitoria. Pulpitis crónica parcial sin necrosis.

No Tratables

Pulpitis crónica parcial con necrosis parcial. Pulpitis crónica total. Resorción dentinaria interna. Necrosis pulpar.
Periodontitis apical aguda. Absceso alveolar, granuloma o quiste.

Clasificación según la Asociación Endodóntica americana (AAE): Pulpa normal. Pulpitis reversible. Pulpitis irreversible. Necrosis. Diente previamente tratado (Dientes que ya han tenido tratamiento endodóntico y necesitan tratamiento). Diente con tratamiento iniciado. Tejidos amicales normales. Periodontitis apical sintomática (aguda). Periodontitis apical asintomática (crónica). Absceso apical agudo. Absceso apical crónico. Osteítis condensante.

Pulpa dentro de los límites Normales

Asintomática. Respuesta transitoria a estímulos térmicos y eléctricos. No hay respuesta a la percusión o palpación. Imagen radiográfica normal, sin ligamento ensanchado, sin imágenes radiolúcidas asociadas al diente, puede haber restauraciones bien selladas

Pulpitis Reversible

Es un síntoma de inflamación (con capacidad reparativa) a la enfermedad pulpar, no una enfermedad. Hipersensibilidad o hiperemia. Ninguna o muy poca sintomatología. Hipersensibilidad rápida y aguda a estímulos térmicos (mayormente al frio). Respuesta a percusión y palpación normales. El dolor es provocado, jamás espontáneo, de corta duración. Radiográficamente, regíón periapical normal. Puede haber presencia de caries, dentina expuesta.

Pulpitis Irreversible (Puede ser sintomática o asintomática)

La pulpa se encuentra vital, inflamada, pero sin capacidad de recuperación. Ocasiona necrosis y destrucción reactiva. Dolor intenso provocado con el frio y/o calor que persiste cierto tiempo hasta tornarse espontáneo. Puede responder con dolor a la percusión vertical. Necesita analgésicos para calmar el dolor.
Caries profundas con exposición pulpar o cercana a cámara pulpar. Puede presentar dolor con el calor y por el contrario con el frio no hay respuesta o se calma el dolor generado por el calor. Historia clínica de dolor y traumatismos anteriores. Dolor que persiste al eliminar el estímulo. Antecedentes de enfermedad periodontal.

Causas

Presencia de coronas (Se afectó el diente a la hora de tallar el muñón, ya que llegaron a la dentina), restauración profunda o restauración tipo resina reciente. Exposición pulpar al eliminar caries. Fractura del esmalte y dentina por traumatismo con exposición pulpar. Radiográficamente puede verse el ligamento normal, caries que puede estar cerca del tejido culpar y pueda estar generando la molestia en esa zona, resina recientemente colocada que puede liberar ese dolor. Clínicamente, la extensión de una pulpitis irreversible no puede ser determinada hasta que el ligamento periodontal se encuentre afectado por los procesos inflamatorios.

Pulpitis Irreversible Sintomática

Aparece cuando el cuadro inflamatorio crónico se vuelve subagudo. Ocurre: vasodilatación, exudado líquido, hipoxia transitoria, infiltración leucocitaria, dolor agudo intenso, provocado, espontaneo, continuo, necesita analgésicos, caries profunda.

Pulpitis Irreversible Asintomática

Inmunidad innata.

Hiperplásica (pólipos pulpares)

Proliferación exofística hacia la cavidad cariosa, de masa granulomatosa rosada rojiza, de consistencia fibrosa que es indolora a la exploración. El examen radiográfico podrá revelar una comunicación directa de la cámara pulpar con la cavidad de caries que tiene mucho tiempo avanzando, donde se observa tejido fibroso que emerge hacia la cavidad de caries, sale de la cavidad pulpar y se queda ocupando todo ese espacio, al tocarlo no molesta, pero es considerado irreversible.

Ulcerada

Cuando la pulpa queda finalmente expuesta, aumenta la vasodilatación regional y se produce la respuesta exudativa.

Pulpitis Reversible Vs. Pulpitis Irreversible

Duración de la respuesta dolorosa ante los cambios térmicos

En una pulpitis irreversible la respuesta dolorosa es prolongada, y en la reversible es corta.

Tipo de dolor

Si es provocado es reversible y en la irreversible puede ser provocado y se va tornando espontáneo.

Resorción Dentinaria Interna

Es de etiología idiopática, sin embargo, se asocia con algún tipo de traumatismo. El tejido pulpar es lesionado por algún tipo de traumatismo, el no reconoce el tejido que está a su alrededor y empieza a desgastar. Es indolora o asintomática. Se identifica a través de un examen radiográfico. Si no se identifica acaba por perforar la raíz. Puede comenzar en la cámara pulpar o en el conducto radicular. Antes de perforar la corona se detecta como una mancha rosada en la zona. El tratamiento es retirar el tejido pulpar, y la resorción interna se detiene.

Necrosis Pulpar

Es la descomposición séptica o no del tejido conjuntivo pulpar que cursa con la destrucción del sistema microvascular y linfático de las células y en última instancia de las fibras nerviosas.

La degeneración de la pulpa ocurre cuando el número de bacterias que entran a la pulpa exceden la capacidad de los vasos sanguíneos de permitir el flujo de los leucocitos para destruir las bacterias. Es totalmente asintomática Las pruebas térmicas y eléctricas son negativas La prueba cavitaria o mecánica será de gran ayuda en los casos de diagnóstico dudoso. Alteración del color de la corona del diente es indicio de pérdida de vitalidad pulpar Presenta pérdida de traslucidez. Radiográficamente: Puede evidenciarse una cavidad de caries que está cerca del tejido culpar o restauración sin la debida protección pulpar, restauración filtrada. Aumento del espacio del ligamento periodontal.

¿Cómo saber si es una imagen superpuesta o resorción destinaría interna?

Disociando la imagen, si la imagen permanece unida al diente es resorción dentinaria interna.

Metamorfosis Cálcica

La esclerosis dentinaria es la respuesta más común ante la caries. Se desarrolla en la periferia de prácticamente todas las lesiones cariosas. Se envían el estímulo para que se forme dentina. No habrá respuesta positiva. Reducción del espacio pulpar. Los túbulos dentinarios se llenan de depósitos minerales, consistentes de cristales de hidroxiapatita impidiendo que los irritantes se difundan a través de los túbulos.

Cambios Pulpares Regresivos

Todos los cambios o calcificaciones que se observaran en la cavidad pulpar.

Factores

Idiopáticos.

Existen factores causantes:

Traumatismos diversos. Caries. Preparación de cavidades. Hipofunción por falta de antagonista. Oclusión traumática e inflamaciones periodónticas o gingivales. Reducción progresiva del tamaño de la cámara pulpar.

 Acumulación progresiva de masas cálcicas que se originan en la pulpa radicular y avanzan hacia la pulpa coronal. A veces no se observa el conducto radicular por la presencia de un pulpolito (masa cálcica). Disminución de los nervios y vasos sanguíneos de la pulpa coronal debido a la calcificación de esas estructuras.

Calcificación Pulpar

La pulpa se observa estrecha y la corona menos traslúcida, con cierto matiz amarillento a la luz refleja. No hay respuesta al estímulo térmico y eléctrico. Palpación y percusión dentro de los límites normales

Previa a la afección del tejido periapical

La infección estimula un proceso inflamatorio que primero involucra a la pulpa dental, por lo cual antes de establecer un diagnóstico periapical se debe establecer uno pulpar, el cual normalmente es necrosis pulpar, ya que si no es tratada puede llegar a original algún tipo de lesión periapical. Pero la pulpa presenta unas carácterísticas que la hacen muy vulnerable: Si los irritantes que llegan a la pulpa tienen escasa intensidad, se estimula la formación de dentina terciaria. Si estos irritantes persisten o son de mayor intensidad se produce la muerte pulpar. Si no se efectúa un tratamiento adecuado la inflamación se extiende, y empieza a destruirse ramas colágenas, fibras.

PATOLOGÍA PERIAPICALES

Comienza con una periodontitis (Inflamación del periodonto, o de los tejidos que rodean y soportan el diente).

La periodontitis es causada por la infección del sistema de conductos, traumatismos, trauma oclusal, contactos prematuros por restauraciones altas, entre otras, que no necesariamente son de origen infeccioso.

La periodontitis apical es la respuesta defensiva del organismo a la destrucción de la pulpa dental, no sana por sí sola, los microorganismos hostiles y las defensas del hospedero destruyen el tejido periapical, resultando en la formación de varios tipos de lesiones.

Clasificación de la Periodontitis Apical

Aguda

Inflamación aguda y dolorosa. Abundantes neutrófilos.

Crónica

Inflamación persistente, asintomática, imagen radiolúcida, quiste o granuloma.

Periodontitis Apical Aguda

Proceso inflamatorio agudo alrededor del ápice (periodontitis), como consecuencia de patología pulpar, de un: traumatismo, sobre instrumentación de los conductos radiculares, trauma de oclusión, entre otros.

Patología pulpar de tipo irreversible.Irritantes físicos: instrumentación / químicos: toxinas bacterianas. Pruebas térmicas y eléctricas negativas. Cuadro doloroso intenso. Radiográficamente, espacio del ligamento periodontal normal o ligeramente ensanchado. Perdida de la continuidad de grosor.

Carácterísticas clínicas

Dolor a la percusión, dependiendo de la causa, el diente puede o no reaccionar a las pruebas de vitalidad y además el diente se puede encontrar ligeramente extruido y móvil por la misma inflamación.

Absceso Periapical Agudo

Presencia de una colección purulenta iniciada a nivel de los tejidos periapicales de un diente. Eliminan bacterias, hueso y tejido fisiológico.

Dolor moderado o fuerte. Dolor a la percusión y la palpación. Ligero aumento de la movilidad. En casos avanzados, fiebre, malestar general y leucocitosis. Radiográficamente pudiera verse el espacio del ligamento normal o ligeramente ensanchado. Compromiso de la lámina dura.

Periodontitis Apical Crónica

Lesión periapical asintomática, crónica, insidiosa y por lo general se acompaña de resorción ósea perirradicular que es visible a las radiografías. Pruebas de vitalidad pulpar negativas. Asintomática. Puede haber sensibilidad a la palpación.

Absceso Periapical Crónico

Consiste en la formación de un exudado periapical purulento con drenaje espontáneo hacia el exterior a través de un trayecto fistuloso, dolor al formarse y cede al drenar.

Quiste Apical o Radicular

Es una cavidad de crecimiento continuo, revestida internamente por tejido epitelial y exteriormente por tejido conjuntivo, que contiene líquido o sustancia semisólida en su interior. No se repara mientras que el granuloma sí.

Clínicamente, al abrir el diente que esta en relación a ese quiste puede haber un drenaje de líquido, el cual se irriga, seca, pero la cavidad vuelve a llenarse de líquido. En estos casos se realiza el tratamiento endodóntico y posteriormente se lleva a cirugía para la eliminación del quiste.

Carácterísticas clínicas

Siempre estará asociado a un diente con pulpa necrótica, por lo que las pruebas de vitalidad serán negativas. La palpación sobre apical puede ser negativa. En algunas ocasiones la presión del quiste puede provocar el desplazamiento de los dientes vecinos, movilidad, radiográficamente los ápices se separan.

Carácterísticas radiográficas

Imagen radiolúcida de contornos precisos rodeada de una línea radiopaca de mayor densidad, asociada al diente con necrosis pulpar.

Carácterísticas histológicas

Se observa una capa de epitelio escamoso estratificado conteniendo restos necróticos, células inflamatorias epiteliales y restos de colesterol.

Osteítis Condensante u Osteoesclerosis Periapical

Se asocia a una actividad osteoblástica exagerada; se desconoce la razón de esto. Se observa mayor incidencia en individuos jóvenes y en los ápices de molares inferiores con lesiones cariosas profundas y pulpas crónicamente y ocurre un aumento del trabeculado.

DIAGNÓSTICO

Factores que rigen el diagnóstico:

Conocer al paciente y el ambiente donde se desenvuelve (Donde trabaja, que hace, para relacionar sus hábitos). Conocer la enfermedad en todos sus detalles. Datos importantes al cuestionario de salud. Datos obtenidos en la inspección, palpación, percusión y pruebas semiotécnicas.

Historia Dolorosa

Dolor provocado o espontaneo, dolor al frio o al calor, dolor a la percusión. Vitalometría, pruebas térmicas. Radiografía, la cual sumada a la evaluación clínica ayudará a llegar más rápido a un diagnóstico preciso.

Al momento de Diagnosticar o Factores

Tener un método (Si el paciente es sistémico comprometido, pruebas semiotécnicas. Todo debe ser en orden para que no se nos escape nada). Equilibrio emocional (No venir con problemas). Dinámica interpretativa (una lesión que se ha presentado varias veces se reconoce más fácilmente). Agilidad mental (Al recordar tantas carácterísticas de diferentes lesiones). Intuición. Conciencia profesional, no hacer tratamientos rápidos para salir del paso. Experiencia clínica (Esto lo da el saber teoría y la práctica del día a día).

Clases de Diagnóstico:

Etiológico (Que cosas o elementos están presentes que pueden haber desarrollado la lesión pulpar. Sea caries, trauma, prótesis, problemas periodontales, etc).

Anátomo-morfológico (Se evalúa en la radiografía, se debe ver cómo está la cámara pulpar, cuantos conductos tiene, como están dispuestos, si están curvos, para saber qué cosas extra se necesitan para atender a ese paciente).

Provisional (Toda la información que se recolecta después de todo lo que se ha hablado para colocarle un nombre a la lesión).

Definitivo (Corroborar la información de la etiología y radiografía y ver si coincide con lo encontrado al entrar en cámara pulpar).

SELECCIÓN DE CASOS

Factores Especiales o Previos:

Disponer del equipo e instrumental necesario, además de la capacidad y experiencia clínica. Interrelación profesional-paciente. Factor económico (Tener en cuenta la situación económica del paciente y los tratamientos que puede costearse, buscar soluciones o resolver lo más urgente).

Factores Generales:

Discrasias sanguíneas: Leucemia, agranulocitosis, hemofilia, purpura trombocitopenia, anemia. Pacientes que han recibido radioterapia. Pacientes que están recibiendo medicación anticoagulante que no puede ser interrumpida. Debe hablarse con el médico tratante. Pacientes hipertiroideos o con rigurosa medicación con corticoides. Cáncer bucal en la zona del diente a tratar. Otros como Sida, embarazo, usar guantes de látex en personas alérgicas, trastornos de conducta, síndrome de down, diabetes.

Factores Locales:

Anatomía del diente a tratar. Condición periodontal. Condición periodontal. Posibilidad de restauración del diente a tratar. Dificultad de acceso al diente. Patologías que alteran la estructura normal del diente. Retratamientos.

Clasificación de la TerapéÚtica en Endodoncia:

Protección Pulpar Indirecta:

Es la protección de la dentina prepulpar para que esta proteja la pulpa.

Indicaciones:

Caries profundas que no involucren pulpa. Pulpitis agudas puras. Pulpitis transicionales. Pulpitis crónicas parciales sin necrosis.

Protección Pulpar Directa:

Es la protección directa de una herida o exposición pulpar, para inducir la cicatrización y dentinificación de la lesión, conservando la vitalidad pulpar.

Indicaciones:

Heridas o exposición pulpar producidas por fracturas o iatrogenias.

Pulpotomía Vital o Biopulpectomía Parcial:

Es la extirpación de la pulpa coronaria previa anestesia local, con la conservación vital de la pulpa radicular con formación de un puente de dentina cicatrizal, se coloca un medicamento y se cierra.

Indicaciones:

Dientes jóvenes traumatizados, caries profunda y pulpitis crónica parcial sin necrosis.

Biopulpectomía Total:

Se extirpa la totalidad de la pulpa (cameral y radicular) hasta la constricción apical, previa anestesia, completando la preparación biomecánica una alta desinfección y obturando en forma tridimensional, compacta y homogénea.

Indicaciones:

Enfermedades pulpares irreversibles y terapéuticas preventivas fracasadas.

Terapia en Dientes con Pulpa Necrótica:

Se realiza en dientes con pulpa sin vitalidad y consiste en descombro del o de los conductos, realizar una desinfección con sustancias irrigadoras, preparar biomecánicamente ese conducto y posteriormente realizar la obturación.

Indicaciones:

Necrosis p, enfermedades periapicales origcomo complicación.

Cirugía Endodóntica:

Se realiza depende de lo que se necesita resolver a nivel apical. Si hay una imagen muy grande, si se fracturo un instrumento en esa zona, si hay material que produce alguna sintomatología, si hay una lesión que no cesa con tratamiento vía conducto. Se abre una ventana ósea u osteotomía, se levanta un colgajo, se accesa a la parte apical del diente, se extrae la lesión, se corta el ápice, se desobtura 3mm, se obtura con MTA y se reposicionan todos los tejidos.

Indicaciones

Traumatología de las más diversas. Lesiones periapicales que no responden a la Conductoterapia. Lesiones endo-periodontales. Procesos quísticos y tumorales.

Preoperatorio:

Son todos aquellos procedimientos médicos-odontológicos que se realizan en el paciente antes de realizar cualquier tratamiento.

Preoperatorio de urgencia:

Es el destinado a resolver, con extrema rapidez algunas situaciones como cuadros dolorosos, que no ceden a una medicación analgésica.

Tratamiento:

Anestesia local. Aislamiento absoluto. Desinfección del campo (NaOCl). Apertura, localización de conductos. Extirpación pulpar (Control de hemorragia). Irrigación con NaOCl, clorexidina. Se coloca una medicación y se sella el conducto.

Preoperatorio general:

Saber el tipo de terapia que se necesita: Terapia anti infecciosa o Terapia analgésica.

Preoperatorio local:

Son todos los procedimientos odontológicos que se realizan para dejar preparado el diente para su intervención endodóntica. 

DOLOR

Experiencia sensorial y emocional desagradable con daño real o potencial de los tejidos. Es un síntoma cardinal de la inflamación y es valorable en el diagnóstico en gran número de trastornos y procesos. Puede ser leve o grave, crónico o agudo, punzante, sordo o vivo, localizado o referido.

División Anatómica y Funcional del Sistema Nervioso Central

Fibra nerviosa

Reciben el estímulo.

Medula espinal

Lo transmiten.

Encéfalo

Interpretación de la información.

Elementos Importantes para la Transmisión del Dolor

Neuronas

Generan, conducen y transmiten impulsos.

Corteza Cerebral

Capacidad de razón y proceso de pensamiento. Es donde se siente el dolor, como resultado de un impulso acumulado.

Componente Medular

Dentro de la columna.

Diferentes Tipos de Dolor

Odontogénicos

Pulpar y periodontal.

Vascular

Hemicraneal, neuralgia facial atípica y arteritis craneana.

Músculo esquelético

Miogénico, ATM, óseo y del tejido conectivo.

Visceral

Sinusal, glándulas salivales, enfermedades sistémicas y distrofias simpáticas.

Dolor Pulpar

El sistema nervioso de la pulpa tiene un sistema específico pequeño, pero bien fino a la hora de traducir algún tipo de molestia y hay fibras A delta, B mielínicas y las C amielínicas y cada una de ellas va a referir algún tipo de molestia y el plexo de Raschkow que son todas esas ramificaciones de esas fibras nerviosas que van desde el cuerpo de la pulpa hasta la periferia.