Puerperio y Lactancia Materna

Puerperio normal

Inicio: luego del alumbramiento y hasta 6 semanas.*inmediato (24 horas),*mediato (7-10 días),*tardío (42 días)*

Todas las modificaciones anatómicas y funcionales producidas en la gestación involucionan excepto las de la gl. Mamaria.

Cambios embarazo: Nefro: Aumenta FG, . Auscultacion: Posible soplo sistólico fx, desviación eje izquierda, FC: Aumenta./ Endocrina: GH,TSH,ACTH,prolactina aumenta./Pulmonares:Ventilacion aumenta causa alcalosis respiratoria/ Hemato:Leucositosis sin Desv.Izq. *CAMBIOS*

Gasto cardiaco:

Preparto: incrementado 35-40% y GR 250 ml. Puerperio: elevado por 24-48 h(Muerte no obstétrica:Cardiopata edema)*Disminuye y alcanza VN en casi todas a los 6-8 sem./Remodelación cardíaca*Igual con RVP y la Frecuencia//Factores de coagulación: Preparto:Incremento de coagulabilidad./Puerperio elevados 1-2 sem PP. *Plaquetas*Aumenta actividad fibrinolítica OTROMarcada leucocitosis y trombocitosis 1eros días P.P./Rx leucemoides sin desviación izquierda./Hemoglobina y hematocrito 38,5 temp con 2 tomas cada 6h. )*

Cambios del tracto urinario: hiperfiltración en 1eros días del puerperio pero retorna a la normalidad en 2 sem P.P*La dilatación ureteral y pielocalicial disminuye a 2 semanas y se restituye VN 6- 8 semanas.*Ojo con ITU.*Trauma vesical: edema y hemorragia submucosa(hematuria transitoria por trauma, oxitocina hace Antidiuresis.)*Otros cambios:Pèrdida de cabello:efluvio telògeno 3m./Densidad òsea cuello femoral. Reversible. Ejercicio mejor efecto que calcio.*Depresiòn *Puerperio: UTERO Peso uterino: 1200-1500gr , 750 gr a los 7 d y intrapélvico a las 2semanas. Palpar cerca de cicatriz umbilica en postparto inmediato.*segmento uterino adelgazado se repliega (acordeón)*Disminuye edema, desaparecen los lagos sanguíneos de la irrigación placentaria y se transforman tejido hialino*Fibras musculares hipertrofiadas sufren involucion, degeneración grasa y hialina. Afecta embarazps posteriores.//-Plano de desprendimiento placentario es la parte màs superficial de la decidua esponjosa. La decidua compacta se elimina con la placenta (excepto acretismo). Escara placentaria cae 7-10d.La regeneraciòn endometrial es a expensas de fondo de las glàndulas endometriales màs profundas, ocurre 1era semana.//Loquios formados por las células endometriales lisadas, fibrina, PMN. El lecho placentario tiene contenido linfocitario y trombosis vascular.(Hemáticos*Serosos: 4d*Albos: 10-42 d*Entuertos:Al lactar duele utero x oxitocina, desaparece 3y4to día sino dar Hiosina.***PUERPERIO: Cérvix lacerado,congestivo y flácido recupera su tamaño a los 3 días.* El OCI cierra a las 2sem (evitar endometritis) el OCE lento/*La vulva edematosa recobra su aspecto 1era sem y la vagina tiene aspecto hipoestrogénico si la madre da de lactar*El suelo pélvico lentamente.(Kegel)* Pared abdominal: estrías, diastasis.*Peso: considerar feto, GC,diuresis, etc , retorno a 6m *PERFIL HORMONAL: E Y P caen brusc (libera factor inhibidor de prolactina:Dopamina) y al 10°día la P es idéntica a fase proliferativa**gonadotrofinas igeramente elevadas en la madre que da lactar.*N.Elevado de Prolactina en gestación van a disminuir aún en la que da de lactar. Aumentan con la succión.**Si no da lactar recuperar función ovárica muy rápidamente (2semanas)* Manejo del puerperio inmediato: 2h 1eras son críticas. Hemorragia maternay shock pueden complicarlo.**FC, PA , evaluación del estado general y del tono e involución uterina y el sangrado vaginal c/ 15minutos .**Puede disminuir la T°y presentar escalofrios.NORMAL ** El Hto disminuye ligeramente, hay leucocitosis,persiste el estado de hipercoagulabilidad. **/Puerperio inmediato: Alimentación balanceada*Conviene deambulación precoz, menos infecciones,constipación y/o retención urinaria.*Baño diario*Entuertos, cuidado de la episiotomía o laceraciones. *Recordar que después del uso de oxitocina puede haber antidiuresis.//*Alta hospitalaria//*Parto eutòcico:24 horas*Parto abdominal: 72horas Si no existe complicaciones.*Puerperio mediatoevaluado de manera ambulatoria. Evaluación de la involución uterina, características de los loquios, genitales externos y mamas. 10% cesarea herida se infecta**Puerperio tardío: Valorar secuelas del parto(Fistulas)*Ofrecer anticoncepción*Otros consejos de promoción de la salud//Causas Principales De Muerte Materna:hemorragias graves,infecciones,abortos no seguros, trastornos hipertensivos de la gestación (preeclampsia yeclampsia)*Una hemorragia puerperal no atendida en una mujer sana puedematarla en 2h.16%

Lactancia Materna*Mecanismo protección contra hemorragia materna por oxcitocina* Disminuye el riesgo de cáncer de mama y de ovario*OMS recomienda lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses. 2meses agregar gotitas de fierro. Luego alimentos sólidos, a modo de complemento de la lactancia materna x 2 años o más. Debe comenzar 1era hora de vida y el contacto piel a piel debe ser precoz.//Origen Mama-Ectodermo (brotes embrionarios)**A las 20sem EG se inicia el crecimiento y la divisiòn (15-20 brotes secundarios)*C/ brote se alarga y forma cordón que se cúbicas con luz central.1.- Int: epitelio secretor 2.- ext: mioepitelio eyección//* alrededor de la mama son mas o menos 20 senos galactóforos que van a confluir alrededor de la areola estos senos galactóforos están ahí//* Estrógenos. Responsables de desarrollo de los conductos mamarios y depósito de grasa.//Progesterona desarrolla los alvéolos para lactancia (10-100por conducto galactóforo y constituyen un lobulillo)*Cada lobulillo está rodeado de céls musculares que responden a la oxitocina y facilitan la eyección láctea*La galactopoyesis (Prolactina*producción) se basa en la succión y el intervalo no debe ser mayor a 3 horas, a demanda*Garvegolina cromocritina, inhibe prolactina.

>La neurohipófisis secreta oxitocina de manera pulsátil ante la succión, llanto,susto o stress//*-Lactancia :Etapas 1 Lactogénesis I: desde 20sem hasta el alumbramiento y se R con la caida de progesterona sérica.**Lactogénesis II: entre 2a 4días después parto calostro. Importante prolactina y glucocorticoides * >flujo sanguíneo en mama, glucosa y oxigeno//Lactogénesis III:o galactopoyesis *Aumenta secreción láctea madura.*Depende de la producción y transferencia adecuadas Lactogénesis IV: No transferencia entre 24 y 48 horas o Rol inmunológico de la leche materna Calostro y leche: Ig A- abs contra E.coli.//Inhibe adherencia de las bacterias a las superficies epiteliales y ón>//Interleuquina 6 aumenta elementos mononucleares de la leche materna.//Linfocitos B y T, diferentes a los de sangre ,alparecer memoria Ig materna*//Calostro 4/5dias. 600ML diarios.*Contraindicaciones *Patología materna severa,*HIV,*eclampsia, *neoplasia, *psicosis,* HTLV-1,*herpesactivo.*Sospecha de enfermedades metabólicas congénitas,* RN

Distocia de HOMBROS:Urgencia obstétrica: daño fetal /muerte  Frecuencia varia entre 0.15-1.7%// Maniobra de Mc Roberts  Maniobra de Rubin  Maniobra de Woods  Maniobra de Zavanelli

DISTOCIAS.

Labor de parto: Fisiológico. Dx es clínico: contracciones dolorosas, dilatación, borramiento y presencia tapón mucosa // Elementos que intervienen en el parto: Pasaje: canal de parto (pelvis ósea y tejidos  blandos).*Pasajero: móvil fetal (actitud y movimientos).*Poder: fuerzas de contracción (uterina y los  músculos maternos).// Definimos Parto Normal : de comienzo espontáneo, con bajo riesgo al comienzo manteniéndose hasta el alumbramiento.*nace posición cefálica entre sem 37 a 42 completas.**Después de dar a luz, tanto la madre como el niño se encuentran en buenas condiciones.*El parto y alumbramiento de muchas gestantes catalogadas como de alto riesgo tienen un curso normal.*Todas tiene alto riesgo, puede ser vaginal*/Distocia: Anomalia interfiere con avance ordenado de parto espontaneo*avance lento anormal*Trabajo disfuncional, progresión anormal. No predecible pero si detectable //Se origina de cuatro alteraciones aisladas o  combinadas.1.Las fuerzas de expulsión anormales (contracciones  uterinas y músculos voluntarios maternos).2.Anomalías fetales de la presentación, la posición o el desarrollo.3.Anomalías de la pelvis ósea materna. 4.Alteraciones de los tejidos blandos del aparato reproductor que obstaculizan el descenso fetal// DISTOCIAS DE CONTRACCIÓN(PODER): Actividad uterina adecuada:3-5 contracc espontán en 10 min// 7 en 15 min, en el manejo activ/ Medición:Ud.Montevideo (#contracciones en 10  min x amplitud en mmHg) Adecuado: 200-250 UM/ Marcapaso: Zona de donde nace la contracción :cuerno uterino//Propagación: Difunde el estímulo del marcapaso al resto del  útero e invade todo el útero en 15 segundos (v: 2cm/seg) // Coordinación: Después de que todas las zonas son alcanzadas x onda contráctil, la fase sistólica se desarrolla progresivamente tomando 30-60 seg  para llegar al máximo. Vértice d la contracción se alcanza al mismo tiempo en todo el útero. Sino sigue el orden: Distocia Contracción (Triple gradiente descendente: Propagacion,intensidad3x y duración. //*Características de la actividad uterina: 1 Dominio fúndico 2. Presión basal de 12-15 mm HG  3.Intensidad >24 mm Hg (40-60)  4.Sincronización 5.Frecuencia de las contracciones  6.Duración de las contracciones  7.Ritmo y fuerza regular. **/Tipos Distocia Según Fase Trabajo Parto.: 1.Parto prolongado: Fase latente: a. Prolongaciones: Fase latente prolongada/Fase activa: b. Retrasos o demoras- Retraso de la fase activa -Retraso del descenso y c. Detenciones: Desaceleración prolongada-Detención de la dilatación-Detención del descenso // 2. Parto precipitado: Abarca todas las fases.// Distocia De Contracción-Clasificación Caldeyro Barcia Y Poseiro: Alteración del Tono,  de la Frecuencia, de la Intensidad, de la Duración, de la Coordinación (sinergia)./*Tono uterino: Aumentado (hipertonía +12mmh) por DPP, PFA, tumores previos,distocia situacion. * Disminuido (Hipotonía – 8 mmhg) por Ruptura uterina(Signo Bandl), DFP, Sobre distención, mioma uterino, cuello rígido, embarazo sucesivo, enf crónicas, factores hormonales, cansancio //*Frecuencia: (Polisistolia +5mmhg) (Bradisistolia – 2mmhg//* Intensidad: (Hipersist +50) y Hiposistolia (-20)// Coordinacion (intensidad contastante) Incoordinacion (Una zona si otra no ).  // Contracciones anómalas: Necesita trazado cardiotocografico. F.C y contracción uterina. ///* Linea de acción y alerta: espacio de dilatación, si es brusca 2h>: F.Latente: Nulipara: Total hasta 20h, dilatacio:1,2 cm/h. Decenso: 1cm/h. F.Activa en multípara: Tota: Hasta 14h, Dilatacion 1,5/h. Descenso: 2cm/h.// 2da etapa Nuli: 90min y multi: 60min// 3era etapa: Nulo:45min, multi:30min. */*-F.Latente Prolongada:Criterio Diagnóstico: > de 20 ho en nulíparas y > del Tp.*Multíparas: falso T.P *Sedación excesiva*Anestesia conductiva dada antes del Inicio de la fase activa del T de P.*Disfunción uterina tipo hipodinamia con contracciones uterinas débiles e incoordinadas.*Causas desconocidas Pronóstico -Bueno. En la mayoría termina en parto normal.-Puede presentarse agotamiento materno y alteraciones hidroelectrolíticas por un trabajo de parto prolongado. Manejo Reposo 6-12 h con hidratación*85% inician fase activa espontáneade 14 horas en multíparas y no hay  progreso de la dilatación mayor de 3 cm. Causas:Nulíparas: cuello inmaduro al comienzo *10% falsa labor de parto**5% benefician con estimulación activa* NO mayor riesgo d trastornos subsecuentes.//**Retraso F.A : ≥ 4 cm de dilatación y esta fase dura más de 4 h. Al menos 2 tactos minimo de una hora de separacion/ Causas: Desproporción Céfalo pélvica (DCP).Problemas de deflexión. Contracciones hipotónicas. La anestesia conductiva**Tratamiento y pronóstico depende de la causa: Hidratación*-Amniotomía o amniorrexis si la dilatación del cuello lo permite.*-Acentuación con oxitocina por infusión e.v.( Meta: contracciones c/ 2-3 minutos*Duración de 60-90 segundos*Pico de presión intrauterina 50-60 mm Hg**Tono 10-15 mm Hg**Dosis: 4 mU/min, aumentar dosis c/ 15 min**Dosis máxima: 32 mU/min**Preparación: 1000cc ClNa 9%o mas 10 UI de  oxitocina (una ampolla).)*-Parto por cesárea:DPP//*     Retraso descenso: DCP*Presentacion fetal anormal, sedación excesiva, cuello rigido, tumores pélvicos, RPM facilita. polihidromnios, agotamiento físico-/*Fase Desaceleracion Prolongada: Expulsivo prolongado cuando dura más 3 horas en nulíparas y 1 hora en multíparas. Causas: Posición fetal anormal: occípito-posterior y occípito-transversa. Desproporción cefalopélvica.  Manejo: Depende de la etiología  Estimulación con oxitocina  Parto por cesárea.

Parto Pricipatado: La dilatación cervical progresa 5 ó más cm/hora en nulípara o 10 cm/ hora en multíparas.*cuando se completa la dilatación en 2 horas en la nulípara o 1h en la multípara.*El diagnóstico es retrospectivo.*Puede acompañarse de DPP como causa o  consecuencia. Se Da en 2% casos, a veces iatrogénica por tocoliticos.

DISTOCIA CANAL PARTO: Ginecoide pelvis y antropoide, buen pronostico. Androide y platipeloide distocicoides./*Dos orificios: Estrecho superior*D.AP anatómico-Conjugado verdadero: 11 cm *Diámetro AP obstétrico-Conjugado obstétrico: 10 cm (vertical)*D. AP diagonal-Conjugado diagonal: 11.5 cm *Diámetro transverso: > 12 cm  Clínicamente: CV = CD – 1.5 cm//// Plano Pelvis media; Diámetro AP (nivel de las espinas): 11.5 cm*Diámetro interespinoso es limitante: 9.5 a > 10 cm *Diámetro sagital posterior: 4.5 - 5 cm   y Estrecho inferior/*Dos paredes: La curvatura anterior: La pared anterior de la  excavación pelviana mide 4.5cm y La curvatura posterior: La pared posterior mide 10 cm,  sacro y cóccix.*//DISTOCIA CABEZA FETAL: posición occipitoposterior, posición occipitotransversa*Anormalidades de deflexión son más  comunes en pelvis no ginecoides: Presentación de cara,Presentación de frente,Presentacion de sincipucio o bregm,Asinclitismo.////Situación:  longitudinal: 99%, Y transversa 1%  /*Presentación: Cefálico o Vértice: 95% -Cara: 0.5%-Hombro: 0.5%.-Nalgas: 3% (pre-términO: 7.3% al final  de la semana 33 ). En un 1/3 de nulíparas vértice antes del parto y en las multíparas los 2/3.*Posicion: Izquierda: 2/3 de todas las presentaciones Derecha: 1/3 *Generalmente occipucio está transversalmente* Ley de Pajot, El feto sitúa el polo cefálico en el fondo uterino entre las  26-32semanas. Luego el polo pelviano supera el volumen de la cabeza  fetal y por contracciones uterinas ejecuta versión  interna espontánea de reacomodación colocando el  polo pelviano en el fondo del útero. 3% podálicos.*// Etio podálicos:Causas maternas: Multiparidad *Pelvis estrecha*Tumores uterinos y yuxtauterinos( miomas)  Asimetrías del desarrollo del útero Causas fetales:Prematuridad (mas frecuente, cuando es un parto pre-  termino es mas frecuente que salga de nalgas)*Muerte y maceración del feto*Hidrocefalia, anencefalia, tumor del cuello fetal  Gemelares 2do en podálica (35% de casos) Es también  frecuente que estén podálicos uno de ello o inclusive los  dos y también es importante saber cual de los dos fetos  se presenta primero. (Ovulares:Poli o oligoamnios,inserción baja placenta, brevedad real o accidental cordon) **INDICE ZATUCHNI,ANDROS. Da la opción de parto vagina a podálico: Paridad*edad gesta*PFE*Parto anterior pelviana*diltacacion*Alt Presentacion: 5pts vaginal. MANIOBRA DE BRACHT, Maniobra fisiológica, limitada a la expulison natural feto. Realiza cuando brazos no flexionados.*M. Pinard Mantel. Mano al canal vaginal hasta hueco popoliteo fetal, presionar pulgar y resto dedos coer pierna fetal y se extrae uno por vez.*M Mauriceau3>