Protocolos de Insulinoterapia y Farmacología de Agentes Antidiabéticos Orales en DM2

Tipos de Insulinoterapia

Tratamiento Insulínico Convencional

Consiste en la administración de una o dos inyecciones al día de insulina (generalmente NPH, con o sin adición de pequeñas cantidades de insulina regular en forma de mezclas fijas de insulina).

• La administración de una sola inyección de insulina puede ser suficiente en la Diabetes Tipo 2 (DM2).
• Si se administran dos dosis, se repartirá 2/3 de la insulina total antes del desayuno y 1/3 antes de la cena.

Insulina Basal (Normalmente con Metformina ± Otro Agente Oral)

Pautas de dosificación inicial y ajuste:

• Dosis inicial: 10 U/día o 0,1-0,2 U/kg/día.
• Ajuste: Aumentar la dosis en 10-15% o 0,2-0,4 U una o dos veces por semana hasta alcanzar la glucosa en ayuno objetivo.
• Disminución: Disminuir la dosis en 4 U o 10-20% en caso de hipoglucemia.

Estrategias de Intensificación del Tratamiento

Si no se logra el control después de alcanzar la glucosa en ayuno objetivo o si la dosis basal es >0,5 U/kg/día, se debe considerar la intensificación.

Opción 1: Añadir 1 Inyección Rápida (Antes de la Comida Principal)

• Dosis inicial: 4 U, 0,1 U/kg, o 10% de la dosis basal. (Considerar si HbA1c > 8%).
• Ajuste: Aumentar la dosis en 1-2 U o 10-15% una o dos veces por semana hasta que se alcance el objetivo de la Auto-Monitorización de Glucemia (AMG) posprandial.
• Disminución: Disminuir la dosis correspondiente en 2-4 U o 10-20% por hipoglucemia.

Opción 2: Cambiar a Insulina Premezclada Dos Veces al Día

• División de la dosis: Dividir la dosis basal actual en 2/3 por la mañana (AM) y 1/3 por la noche (PM), o bien, 1/2 AM y 1/2 PM.
• Ajuste: Aumentar la dosis en 1-2 U o 10-15% una o dos veces por semana para alcanzar el objetivo de la AMG.
• Disminución: Disminuir la dosis correspondiente en 2-4 U o 10-20% por hipoglucemia.

Opción 3: Considerar Bolo Basal

Si el control sigue siendo insuficiente, se debe añadir ≥2 inyecciones de insulina rápida antes de las comidas (esquema bolo basal).

• Dosis inicial: 4 U, 0,1 U/kg, o 10% de la dosis basal por comida. (Considerar si HbA1c > 8%).
• Ajuste: Aumentar la dosis en 1-2 U o 10-15% una o dos veces por semana hasta que se alcance el objetivo de la AMG.
• Disminución: Disminuir la dosis correspondiente en 2-4 U o 10-20% por hipoglucemia.

Tipos de Insulinas

Antidiabéticos Orales (AOD)

Los AOD están indicados en la Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2) cuando persisten glucemias basales >100 mg/dL o una HbA1c >6,5% tras 3 meses de tratamiento intensivo con dieta y ejercicio. Es importante notar que, con el tiempo, estos agentes pueden fracasar en el control glucémico, lo que lleva a un elevado porcentaje de pacientes con DM2 a requerir insulinoterapia.

Sulfonilureas

Mecanismo de Acción

Estimulan la liberación de insulina de las células β pancreáticas (son secretagogos).

Tipos y Farmacocinética

Los tipos incluyen: glibenclamida, glipizida, gliclazida, glimepirida y gliquidona. Todos ellos presentan metabolismo mixto (renal y hepático), con excepciones clave:

• Gliquidona: Se inactiva en el hígado y puede utilizarse en insuficiencia renal leve.
• Glipizida: Se inactiva en el riñón y se puede utilizar en insuficiencia hepática leve-moderada.

Indicaciones

En DM Tipo 2 en pacientes con normopeso o discreto sobrepeso.

Efectos Secundarios

• Hipoglucemias: Son más severas y duraderas que las producidas por la insulina, especialmente si la vida media es prolongada (ej. glibenclamida).
• Aumento de peso.

Contraindicaciones

• Embarazo.
• Niños.
• Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1).
• Insuficiencia renal o hepática.
• Estrés intercurrente (enfermedad aguda grave).

Nuevos Secretagogos de Acción Rápida (Repaglinida, Nateglinida)

Mecanismo de Acción

Estimulan la liberación de insulina, con un perfil de acción más rápido y breve que las sulfonilureas (pico más precoz y menor vida media). La eliminación es principalmente biliar, por lo que se pueden utilizar en insuficiencia renal leve o moderada, principalmente la repaglinida. La nateglinida tiene un pico de secreción aún más precoz. En algunos países, pueden asociarse a metformina.

Indicaciones

Mismas indicaciones que las sulfonilureas, pero ofrecen un mejor control de las glucemias posprandiales.