Protocolos Clínicos Esenciales: Manejo de Muestras, Quemaduras y Fluidoterapia Intravenosa

Criterios de Responsabilidad Médica y Eximentes

Definición de Culpa Médica

La culpa médica se clasifica en tres categorías:

• Impericia: Falta de habilidad o conocimiento técnico (no saber hacer).
• Negligencia: Omisión o descuido en la atención (no prestar atención).
• Imprudencia: Acción excesiva o deficiente (hacer de más o de menos).

Eximentes de Responsabilidad

Circunstancias que eximen de responsabilidad profesional:

• Error excusable.
• Caso fortuito.
• Conducta del enfermo (incumplimiento de indicaciones).
• Fracaso del tratamiento (tto).

Manejo y Conservación de Muestras Microbiológicas

Condiciones de Conservación

La correcta conservación es crucial para la viabilidad de los microorganismos:

Refrigeración (Heladera)

• Urocultivo.
• Esputo.
• Lavado broncoalveolar (BAL).
• Muestras para Tuberculosis (TBC).
• Puntas de catéteres.

Temperatura Ambiente (T° Ambiente)

• Muestras por punción.
• Heridas y abscesos.
• Hisopado.
• Biopsias.
• Coprocultivo.

Procesamiento Inmediato

• Hemocultivo (se incuba inmediatamente en estufa).

Muestras No Solicitadas Habitualmente

Generalmente, NO se solicita muestra para:

• Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC).
• Otitis.
• Peritonitis secundaria.

Protocolos Específicos de Recolección

Urocultivo

• Conservación: Temperatura ambiente hasta 2 horas; refrigerado (heladera) hasta 24 horas. Si es por punción, se mantiene a temperatura ambiente hasta 24 horas.
• Paciente con Sonda: Recambiar la sonda y recolectar la orina que fluye.
• Volumen: Mínimo de 5 ml. Descartar los primeros 10 ml.

Hemocultivo

• Volumen: 20-30 ml en adultos; 1-3 ml en neonatos.
• Incubación:
  • Manual: 7 días.
  • Automatizado: 5 días.
  • Prolongado: Para microorganismos específicos (HACEK, Candidiasis, Endocarditis).

Catéteres

Se deben tomar 1-2 muestras de hemocultivo periférico previo a la extracción del catéter. Enviar la punta del catéter en un frasco con una gota de solución salina fisiológica y mantener refrigerada.

Tejido

• Desde su recolección, mantener a temperatura ambiente.
• Son las muestras de elección para determinar la etiología de una infección.

Muestras No Representativas

No son representativos para el diagnóstico etiológico profundo:

• Hisopados.
• Muestras de tejido seco o superficiales.

Muestras de Lesiones Específicas

• Úlceras: Obtener la muestra mediante curetaje del fondo de la lesión.
• Osteomielitis: Se requiere una muestra quirúrgica.

Infecciones y Clasificación de Heridas Quirúrgicas

Agentes Gram Negativos

Frecuentemente asociados a:

• Infecciones de heridas quirúrgicas.
• Infecciones intrahospitalarias (IH).
• Infecciones asociadas a dispositivos (Tracto Urinario, Vías Respiratorias: catéter, intubación, sonda).

Bacteroides

Asociados comúnmente a peritonitis y abscesos.

Clasificación de Heridas Quirúrgicas (Riesgo de Infección)

Clasificación basada en el riesgo de contaminación:

• Limpia: 3% de riesgo. Ejemplos: Cirugía cardiovascular (Cv), vascular periférica (Vp) y tiroides.
• Limpia/Contaminada: 10% de riesgo. Ejemplos: Ectomías y cesárea.
• Contaminada: 20% de riesgo. Ejemplos: Apendicitis, colecistitis.
• Sucia: 40% de riesgo. Ejemplos: Úlcera gastroduodenal (UGD) perforada, peritonitis, abscesos.

Manejo de Quemaduras y Fluidoterapia

Etiología y Severidad de Quemaduras

• Térmicas: Son las más frecuentes (niños: agua caliente; adultos: fuego).
• Químicas: Las quemaduras por bases son generalmente más graves que las causadas por ácido, debido a la necrosis por licuefacción.

Regla de Wallace (Regla de los Nueves)

Estimación del porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ) en adultos:

• Cabeza y cuello: 9%.
• Tronco anterior: 18%.
• Tronco posterior: 18%.
• Miembros Superiores (MS): 18% (9% cada uno).
• Miembros Inferiores (MI): 36% (18% cada uno).
• Genitales: 1%.

Reposición de Líquidos en Quemaduras

Protocolo de reposición (Fórmula de Parkland modificada):

• Primer día: 3 ml de Ringer Lactato (RL) x superficie quemada (%) x kg de peso.
• Segundo día: La mitad del volumen de RL administrado el primer día + plasma o coloides (0,3-0,5 ml x kg) + Dextrosa al 5% (D5%).

Tratamiento Local

• Primer grado: Compresas frías (CC) + analgesia.
• Segundo y tercer grado: Desbridamiento, crema antibacteriana (sulfadiazina argéntica, SA) y tul graso.

Trastornos Hidroelectrolíticos y Soluciones Parenterales

Grados de Deshidratación

Clasificación según el porcentaje de pérdida de peso corporal (PC):

• Ligera: 2-5% PC (1-2 litros).
• Moderada: 5-8% PC (3-5 litros).
• Grave: >8% PC (5-10 litros).

Tratamiento inicial: 1000 ml de Dextrosa al 5% en solución salina.

Pérdidas Fisiológicas Diarias (Aproximadas)

• Perspiración (Piel/Pulmón): 1000 ml.
• Renal: 1500 ml (Na 220 mEq, Cl 195 mEq, K 52 mEq).
• Digestiva: 200 ml (Na 4 mEq, Cl 3 mEq, K 9 mEq).
• Total: 2700 ml.

Ingresos Fisiológicos Diarios

• Líquidos: 1500 ml.
• Sólidos: 1000 ml.

Composición de Soluciones Parenterales (Concentraciones Aproximadas)

• Solución Salina Fisiológica (0.9%): 154 mEq de Na y Cl.
• Dextrosa 5% (D5%): 5 gramos en 100 ml (aporta 20 kcal).
• Ringer Lactato: Cl 109 mEq; Na 130 mEq; K 4 mEq y Ca 3 mEq.
• Bicarbonato de Sodio Molar: 100 mEq Na y 100 mEq Bicarbonato.
• Cloruro de Potasio Molar (KCl): 100 mEq K.

  Advertencia: Debe agregarse a otras soluciones parenterales; nunca a envases con menor contenido, ya que genera alta concentración de potasio y riesgo de arritmias.

Fórmulas de Goteo y Cálculo de Infusión

Donde VL = Volumen en Litros, T = Tiempo en horas, G = Goteo (macrogotas/minuto).

• Goteo (Macrogotas/min): VL / (3 x T)
• Volumen (ml): G x 3 x T
• Tiempo (horas): VL / (G x 3)

Regla del 7 (Cálculo Rápido de Goteo)

Cantidad de sachets de 500 ml x 7 = Macrogotas por minuto.

Ejemplo: Si se deben infundir 3000 ml, se necesitan 6 sachets de 500 ml. Cálculo: 6 x 7 = 42 macrogotas/minuto.

Trastornos de la Tonicidad (Sodio)

Hipernatremia (Estado Hipertónico)

Se caracteriza por una concentración relativa de Na mayor que H₂O.

• Síntomas: Sed intensa.
• Tratamiento: Dextrosa al 5%.

Hiponatremia (Estado Hipotónico)

Se caracteriza por una concentración relativa de H₂O mayor que Na.

• Síntomas: Sed escasa y calambres.
• Clasificación por Na sérico (mEq/L):
  • Leve: >130 mEq/L (el texto original parece referirse a un déficit, no a la concentración sérica, por lo que se mantiene la clasificación original de déficit para no alterar el contenido: Leve: <400 mEq de déficit. Moderada: 400-600 mEq de déficit. Grave: >600 mEq de déficit).
• Tratamiento: Solución salina fisiológica administrada en 3 días (50% el 1° día, 25% el 2° día y 25% el 3° día).
• Cálculo del Déficit de Sodio: (Na deseado - Na actual) x Agua Corporal Total (ACT).