Protocolos de Acogida y Gestión Documental en Atención Sanitaria

Aplicación de Protocolos de Acogida al Paciente y Gestión Documental

Citación del Paciente

Para atender todas las peticiones de atención asistencial, se dispone de agendas específicas para cada tipo de exploración y tratamiento. Al paciente se le entrega una hoja de citación.

Junto a la identificación del paciente, la citación comprenderá datos administrativos y clínicos:

• Datos administrativos: Nombre de la prueba, especialidad, ubicación en el centro, profesionales responsables, fecha, hora y minuto de atención. Toda citación debe incluir el nombre del centro, el teléfono y la dirección.
• Datos clínicos: El diagnóstico por el que se ha atendido al paciente y la prioridad de atención (urgente, ordinario o prioritario).

Registro e Identificación del Paciente

El registro del paciente incluye:

• Datos referentes al paciente: Nombre y apellidos, edad, sexo, o número de historia clínica.
• Datos de contacto: Dirección completa, teléfono y correo electrónico.
• Datos económicos: Referentes al método de pago.

Documentos Clínicos

Los documentos clínicos deben seguir una estructura determinada según el estilo de cada centro. Son aquellos que recogen la información asistencial generada en los procesos de atención de los problemas de salud de los pacientes.

La historia clínica recopila los datos, valoraciones, aportaciones del paciente y las propuestas de tratamiento realizadas, siendo imprescindible mantenerla organizada.

En los documentos clínicos debe haber:

• Identificación del paciente
• Fecha de realización
• Lugar
• Profesionales responsables de los procedimientos
• Detalle de la atención asistencial
• Información específica del procedimiento

Documentos Clínicos Específicos en Diagnóstico y Medicina Nuclear

Incluyen el documento primario de la exploración, el consentimiento informado y el informe de la exploración.

Documento Primario de la Exploración

Puede ser tanto la placa radiográfica como la imagen digital generada durante la exploración.

Todo documento primario debe incluir la identificación del paciente, la fecha de realización y el tipo de proyección.

El Informe de la Exploración

Es un documento donde el médico responsable detalla los resultados de la exploración.

Este informe debe contener:

• Identificación completa del paciente
• Identificación de la prueba
• Profesional responsable de la prueba
• Resultados de la exploración
• Datos del profesional al que se dirige el informe

Consentimiento Informado

Es un documento clínico cuya finalidad es informar al paciente sobre el procedimiento que se le va a realizar y obtener su autorización.

Este documento debe incluir:

• El diagnóstico del paciente
• Las alternativas terapéuticas, si las hubiera
• Las complicaciones habituales del procedimiento

Documentos Clínicos Específicos en Oncología Radioterápica

Documento de Simulación

Contiene información sobre la región anatómica donde se realizará el tratamiento.

Debe incluir:

• Identificación completa del paciente
• Posición que adoptará el paciente durante la prueba
• Sistemas de inmovilización utilizados
• Identificación del técnico y médico responsable

Dosimetría

Es un documento que resume la configuración de los haces de radioterapia o la posición de las fuentes.

Debe incluir la identificación del paciente y de los responsables, tanto médicos como físicos.

Hoja de Tratamiento

Es un registro donde consta el tipo de tratamiento y la dosis que debe administrarse.

Debe incluir:

• Fecha
• Dosis administrada diariamente y la dosis acumulada
• Identificación completa del paciente

Documentos No Clínicos

Hoja de Citación

Tiene como finalidad informar al paciente sobre cuándo y dónde se le realizará la exploración o tratamiento.

Encuesta de Satisfacción del Paciente

Sirve para evaluar la percepción del paciente sobre la atención recibida.

Sus resultados deben ser hechos públicos.

Documentación Informativa sobre Exploraciones y Tratamientos

Para realizar determinadas pruebas, es necesario indicar cómo debe prepararse el paciente o si existe alguna contraindicación.

Esta información no va dirigida exclusivamente a un paciente, sino que es de carácter general e informativa para cada prueba.

Además, debe contener un número de teléfono para consultas o en caso de complicaciones.

Ley de Protección de Datos

Derecho fundamental recogido en la Constitución.