Protocolo de Valoración Cefalocaudal y Necesidades de Virginia Henderson

Ejemplo de Valoración Cefalocaudal en el Paciente Adulto

Estado General

Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Colabora activamente durante la valoración. Presenta postura y marcha conservadas.

Exploración por Sistemas

• Cabeza y cuero cabelludo: Cráneo normocefálico y simétrico. Cuero cabelludo íntegro, limpio, sin presencia de lesiones ni masas palpables.
• Ojos: Simétricos, con pupilas isocóricas y reactivas a la luz. Conjuntivas rosadas y escleras blancas. Sin presencia de secreciones.
• Oídos: Pabellones auriculares simétricos, sin lesiones ni secreciones. Audición conservada.
• Nariz: Fosas nasales permeables, sin secreciones ni deformidades evidentes.
• Boca y garganta: Mucosa oral rosada y húmeda. Dentición conservada. Lengua centrada. Faringe sin hiperemia.
• Cuello: Simétrico, sin rigidez ni masas palpables. Movilidad conservada. No se observa ingurgitación yugular.
• Tórax: Simétrico, con expansibilidad torácica adecuada. Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, sin ruidos agregados.
• Sistema cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos y normofonéticos. Frecuencia cardíaca dentro de los rangos normales. Ausencia de edemas.
• Abdomen: Plano, blando y depresible. Ruidos hidroaéreos presentes. No se refiere dolor a la palpación.
• Extremidades superiores: Simétricas, con movilidad y fuerza conservadas. Piel íntegra, sin edemas.

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• Extremidades inferiores: Movilidad y fuerza conservadas. Llenado capilar menor de 2 segundos. Sin presencia de edema ni lesiones.
• Piel: Íntegra, normocoloreada, con temperatura adecuada y buena turgencia.

Valoración Cefalocaudal con Lenguaje Técnico

• Estado neurológico: Paciente alerta, consciente, orientado en las tres esferas (tiempo, espacio y persona). Escala de Glasgow 15/15.
• Cabeza: Cráneo normocefálico, simétrico, sin deformidades ni lesiones. Cuero cabelludo íntegro.
• Ojos: Pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz y acomodación (PERRLA). Conjuntivas normocoloreadas, escleras anictéricas.
• Oídos: Pabellones auriculares simétricos, sin alteraciones. Conducto auditivo externo sin secreciones.
• Nariz: Fosas nasales permeables, sin obstrucción ni secreciones patológicas.
• Cavidad oral: Mucosa oral rosada y húmeda. Lengua centrada. Faringe sin signos de inflamación.
• Cuello: Simétrico, sin adenopatías palpables. Movilidad conservada. Sin rigidez de nuca.
• Sistema respiratorio: Tórax simétrico, expansibilidad adecuada. Murmullo vesicular presente bilateralmente, sin ruidos adventicios.
• Sistema cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos y normofonéticos. Frecuencia cardíaca regular. Pulsos periféricos palpables.
• Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación. Ruidos hidroaéreos presentes.
• Extremidades: Simétricas, con movilidad activa y pasiva conservada. Fuerza muscular 5/5. Sin edemas.
• Piel: Íntegra, normocoloreada, normotérmica, con buena turgencia.

Necesidades de Enfermería según Virginia Henderson

1. Respirar normalmente: Capacidad del paciente para mantener una respiración eficaz, con intercambio adecuado de oxígeno y dióxido de carbono.
2. Comer y beber adecuadamente: Ingesta suficiente de alimentos y líquidos para cubrir las necesidades nutricionales e hídricas del organismo.
3. Eliminar los desechos corporales: Funcionamiento adecuado del sistema urinario e intestinal (micción y evacuación normales).
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Capacidad para movilizarse, caminar, cambiar de posición y mantener el equilibrio.
5. Dormir y descansar: Capacidad para conciliar y mantener el sueño, logrando un descanso reparador.
6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: Habilidad para seleccionar y colocarse la ropa de forma independiente y apropiada al clima y situación.
7. Mantener la temperatura corporal: Capacidad para regular la temperatura corporal dentro de límites normales.
8. Mantener la higiene corporal e integridad de la piel: Cuidado del cuerpo, aseo personal y prevención de lesiones cutáneas.
9. Evitar peligros ambientales y prevenir lesiones: Capacidad para reconocer riesgos y protegerse de accidentes o daños.
10. Comunicarse con los demás: Habilidad para expresar emociones, necesidades y pensamientos de forma verbal o no verbal.
11. Vivir según sus valores y creencias: Respeto y práctica de creencias espirituales, culturales o religiosas del paciente.
12. Trabajar y sentirse realizado: Participación en actividades productivas que le generen satisfacción personal.
13. Participar en actividades recreativas: Realización de actividades de ocio que favorezcan el bienestar físico y emocional.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad: Capacidad para adquirir conocimientos sobre su salud y cuidados necesarios.