Protocolo de Manejo del Shock Séptico

Manejo del Shock Séptico

1. Resucitación

• Ringer Lactato o Solución Fisiológica 0,9%: 30 mL/Kg en 3 horas.

2. Drogas Vasoactivas

• Noradrenalina: 0,01-1 ug/kg/min en CVC. RAM: necrosis por vasoconstricción, isquemia distal.
• Adrenalina: 0,05-2 ug/kg/min
• Vasopresina: 0,01-0,04 UI/min. RAM: isquemia coronaria, necrosis en la piel (retirar lentamente).

3. Antibióticos

Infección Urinaria

• Ceftriaxona: 1-2 g c/12h IV
• Amikacina: Carga 30 mg/kg; Mantención 15-20 mg/kg/día (monitoreo de niveles plasmáticos post dosis).

Neumonía Adquirida en la Comunidad

• Ceftriaxona: 1-2 g c/12 h IV
• Azitromicina: 500 mg cada 24 horas el 1er día, luego disminuir a 250 mg cada 24 horas por 4 días vía endovenosa/oral.

Infección Abdominal

• Ceftriaxona: 1-2 g c/12 h IV
• Metronidazol: Usual: 30 mg/kg/día cada 6 horas (dosis máxima diaria 4 gramos) EV infusión intermitente.

Infección Intrahospitalaria

• Vancomicina: Carga 30 mg/kg EV a una velocidad de infusión de 10 mg/kg/h; Mantención 15-20 mg/kg/12h EV en 1 hora (monitoreo de niveles plasmáticos antes de la tercera dosis); si hay SHR administrar en 3-4 horas.
• Imipenem: 1g c 6-8 horas EV infusión prolongada por 2 horas.

Sospecha de Bacilo Gram (-) Multirresistente

• Igual que infección intrahospitalaria, pero añadir Amikacina (dosis arriba indicadas).

4. Profilaxis Tromboembólica

• Dalteparina: 5000-7500 U subcutánea
• Enoxaparina: 40 mg subcutánea
• HNF (para falla renal): 5000 U cada 8 horas subcutánea

5. Profilaxis de Úlceras Gastroduodenales Agudas o por Estrés

• Omeprazol: 40 mg EV
• Lansoprazol: 15 mg EV
• Ranitidina: 50 mg c/8 h EV
• Famotidina: 20 mg c/12 EV
• Sucralfato

Antifúngicos

Duración de la terapia:

• 14 días luego de hemocultivo negativo.
• Desescalar luego de 5-7 días si el paciente se mantiene clínicamente estable.
• Realizar estudios de diseminación (ECG, fondo de ojo, scanner de cerebro, tórax, abdomen y pelvis).

Azoles (fungiestáticos)

• Voriconazol: 6 mg/kg/12h y luego 4 mg/kg/12h EV (aspergillus invasiva pulmonar y SNC o candidemia) (2° opción para candida no albicans mismas dosis, pero mantención 3mg/kg/12h).
• Posaconazol: 200 mg 3-4 veces al día (Mucorales).
• Isavuconazol: 100 mg VO comprimido (2° línea mucorales).
• Fluconazol: carga 12 mg/kg; mantención 6 mg/kg/día (2° alternativa candida albicans).

Anfotericinas (fungicidas)

• Anfotericina Liposomal: 3-8 mg/kg (Mucor a nivel rinosinusal, criptococo a nivel meninges) es la mejor porque son concentración dependiente y además atraviesa BHE.

Equinocandinas (fungicidas)

• 1° línea candidemia
• Anidulafungina: dosis de carga de 200 mg EV primer día, mantenimiento: 100 mg/24 h en perfusión intravenosa durante 90 minutos.
• Caspofungina: carga 70 mg EV; mantención: 50 mg/día EV.
• Micafungina: 100 mg/día EV.

FASTHUG-MAIDENS

Feeding (Alimentación)

• Si NA mayor a 0,3 + nutrición enteral → isquemia o necrosis GI. Si necesita nutrición, debe ser parenteral.
• Si residuo gástrico > 250-500 mL/24h, utilizar metoclopramida 10 mg/8h EV y eritromicina 250 mg/8h VO.
• Interacción con nutrición enteral: ciprofloxacino, levofloxacino, digoxina, fenitoína, levodopa, levotiroxina, tetraciclinas. Detener 1 hora antes y reanudar 1 hora después la nutrición para evitar riesgo de ineficacia terapéutica (pérdida de un 80-90%).

Analgesia

• Opioides: Fentanilo, ramifentanilo, metadona, morfina.
• Anestésico: Ketamina.
• Otros: AINES, paracetamol, anticonvulsivantes como pregabalina, gabapentina.
• No farmacológica: Hipnosis, masajes, música, terapia de frío, técnicas de relajación.

Sedación

• Midazolam (sedación profunda): bolo de 1 a 5 mg y luego infusión 0,02-0,2 mg/kg/h EV. RAM: delirium, agitación, hipotensión, bradicardia, depresión respiratoria.
• Propofol (sedación profunda): 0,5-4 mg/kg/h EV. RAM: síndrome de infusión de propofol, bradicardia, hipotensión, hipertrigliceridemia, pancreatitis, depresión miocárdica, infecciones, aumento de transaminasas y CK total, prolongación de intervalo QT.
• Dexmedetomidina (delirium y agitación): 0,3-1,5 ug/kg/h EV. RAM: bradicardia, hipotensión, bloqueo AV.
• Ketamina (debe asociarse con midazolam o propofol): bolo 0,5-2mg/kg y luego infusión 0,1-2 mg/kg/h EV. RAM: alucinaciones, delirium, agitación, cambio de estado de ánimo, afecta hemodinamia, GI.

Tromboprofilaxis (no administrar si hay sangrado activo, plaquetas < 50.000, INR > 1,5 o TTPK > 40 seg)

• Dalteparina: 5000-7500 U subcutánea.
• Enoxaparina: 40 mg subcutánea.
• HNF (para falla renal): 5000 U cada 8 horas subcutánea.

Hiperactive o Hipoactive Delirium (administrar juntos)

• Haloperidol (para reducir agitación): 5 mg IM.
• Dexmedetomidina: 0,3-1,5 ug/kg/h EV. RAM: bradicardia, hipotensión, bloqueo AV.
• Si es hipoactivo, solo se suspenden los medicamentos pro-delirium, se orienta al paciente y se evita luz y ruidos.

Úlceras por Estrés

• Omeprazol: 40 mg EV
• Ranitidina: 50 mg c 6-8 h EV (ambos se asocian a neumonía por ventilación mecánica al cambiar el pH GI, lo que facilita la colonización de bacterias en el tracto respiratorio).

Glucose Control (objetivo 140-180 mg/dL)

Valores mayores o menores se asocian a mortalidad.

• Insulina Cristalina Subcutánea: según esquema.
• Bomba de infusión continua de insulina cristalina: según esquema (solo si glicemia sobre 400-500, cetoacidosis o descompensación severa). Monitorizar K por hipokalemia.

Medication Reconciliation (Reconciliación de Medicamentos)

• Reincorporación de terapia crónica, reacciones adversas, pacientes epilépticos, uso de antibióticos previo, pacientes con inmunosupresores.

Antibióticos

• Agregar si es necesario.

Indicación de Medicamentos

• Si es necesario mantener el medicamento, si hay otro más efectivo, dosis correctas, duplicidad de terapia.

Drug Dosing (Ajuste de Dosis)

• Ajustar si es necesario por falla renal o clearance.

Exámenes de Laboratorio

• Interpretación y solicitar los que se requieran, por ejemplo: INR, K, hemoglobina < 7 (transfusión), función renal, función hepática, NA, gasometría.

No drugs interaction (Interacción de Fármacos)

• Revisar interacciones. Por ejemplo: revisar arritmias por drogas vasoactivas, fármacos pro-delirium, etc.

Stop Dates

• Monitorear que la terapia termine cuando debe terminar. También especificar si se debe continuar.