Protocolo de Manejo Farmacológico del Dolor: Estrategias Terapéuticas y Dosificación

Manejo Farmacológico del Dolor: La Escalera Analgésica

Este protocolo describe el tratamiento escalonado del dolor, combinando analgésicos y coadyuvantes según la intensidad del cuadro clínico.

Esquema de Tres Escalones

• PRIMER ESCALÓN: AINE + Paracetamol + Coadyuvante
• SEGUNDO ESCALÓN: AINE + Opioide débil + Coadyuvante
• TERCER ESCALÓN: AINE + Opioide fuerte + Coadyuvante

Fármacos del Primer Escalón (No Opioides y AINEs)

1. Paracetamol

Dosis: 500 - 1000 mg / 6 horas (VO).
RAM (Reacciones Adversas a Medicamentos): Desorientación, mareos.

2. Metronidazol (Uso específico)

Dosis: 300 - 600 mg / 6 horas (VO).
RAM: Toxicidad renal y agresividad de la mucosa gástrica.

3. Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs)

• IBUPROFENO: 400 - 1200 mg / 6-8 horas.
• KETOPROFENO: 50 mg / 6 horas.
• KETOROLACO: 10 mg / 8 horas.
• NAPROXENO: 250 mg - 500 mg / 8 horas.
• DICLOFENACO SÓDICO: 100 mg (dosis inicial) y mantención 50 mg / 8 horas.

4. Protectores Gástricos

• OMEPRAZOL: 20 mg / día.
• RANITIDINA: 300 mg / día.

Fármacos del Segundo Escalón (Opioides Débiles)

5. Opioides Débiles

• CODEÍNA: 30 mg / 4-6 horas.
  RAM: Estreñimiento y somnolencia. (Manejo: líquidos, alimentos ricos en fibra, laxantes y metoclopramida).
• TRAMADOL: 50-100 mg / 6-8 horas (VO, EV).
  Nota: En insuficiencia hepática o renal, dosificar cada 12 horas. En pacientes mayores de 75 años, no exceder 300 mg/día.
• Combinación: TRAMADOL (37,5 mg) + PARACETAMOL (375 mg) / 12 horas. (Requiere laxante y metoclopramida).

Fármacos del Tercer Escalón (Opioides Fuertes)

6. Opioides Fuertes

• OXICODONA: 10, 20, 40 mg / 12 horas (VO).
  RAM: Somnolencia y estreñimiento.
• MORFINA:
  • Liberación inmediata: 10-20 mg (VO o EV) / 8 horas.
  • Liberación prolongada: 10-30 mg / 4-6 horas (VO) o 5-10 mg / 4-6 horas (EV).
  • Liberación sostenida: 30-60 mg / 8-12 horas.
  RAM: Depresión respiratoria, sedación, vértigo, retención urinaria.
• METADONA: 5-10 mg / 8-12 horas (VO o EV).
  RAM: Constipación, sudoración, toxicidad retardada.

Situaciones Especiales y Antagonistas

a. Fentanilo (Parche Transdérmico)

Dosis: 25-50 mcg / 72 horas. Ajustar dosis en insuficiencia hepática e insuficiencia renal.
RAM: Eritema y prurito.

b. Buprenorfina (Parche Transdérmico)

Dosis: 1 parche / 72 horas.
RAM: Náuseas, vómitos y somnolencia.

**NALOXONA (Antagonista Opioide)

Protocolo de Administración: Diluir 1 ampolla de naloxona de 0,4 mg en 10 cc de Suero Fisiológico (SF). Administrar 0,04 mg o 1 cc de solución cada 2 minutos. El efecto es rápido, con una duración aproximada de 45 minutos.

Coadyuvantes en el Manejo del Dolor

1. Corticoides

• PREDNISONA: 40-60 mg/m²/día / 8 horas (VO).
• DEXAMETASONA: 0,1 - 0,25 mg/kg/dosis / 6-8 horas (VO o EV).

2. Manejo del Estreñimiento

(Debe manejarse desde el primer día con alimentación rica en fibra, abundante líquido y actividad física).

• LACTULOSA: 15-30 ml.
• PICOSULFATO DE SODIO: 10-20 gotas.

3. Manejo de la Constipación Severa

• LACTULOSA: 0,5 ml/kg/dosis / 8-12 horas.
• POLIETILENGLICOL: 5-10 ml/kg/día (VO).
• ENEMAS (Fleet Enema): 2-3 veces.

4. Náuseas y Vómitos

• METOCLOPRAMIDA: 10 mg (comprimido o gotas), 30 minutos antes de las comidas.
• HALOPERIDOL: 1-5 mg (VO, comprimido) / 12 horas (Actúa a nivel del SNC).
• ONDANSETRÓN: 4-8 mg / 12-24 horas.

5. Ansiolíticos

• LORAZEPAM: 1-2 mg / 8-12 horas (Administrar en la noche antes de dormir y una hora previa a procedimientos que generen ansiedad).
• DIAZEPAM: 5-10 mg / 8-12 horas.
  RAM: Incontinencia o retención urinaria.

6. Anticonvulsivantes (Dolor Neuropático)

Alivian el hormigueo y el ardor característicos del dolor neuropático.

• PREGABALINA: 75-600 mg/día (dividido en 2 dosis).
  RAM: Somnolencia y cansancio.

7. Antidepresivos (Dolor Neuropático y Espasmo Vesical)

• AMITRIPTILINA: (Contraindicada en el adulto mayor debido al riesgo de caídas, desorientación y estreñimiento. En estos casos, se prefiere PREGABALINA).
• VENLAFAXINA.

8. Tratamiento del Dolor Óseo

El manejo del dolor óseo se realiza mediante la combinación de:

• AINEs o CORTICOIDES.
• BIFOSFONATOS:
  • PAMIDRONATO: 90 mg / 4 semanas (IV).
  • ÁCIDO ZOLENDRÓNICO: 4 mg / 4 semanas (IV).