Protocolo de Inicio y Monitoreo de la Ventilación Mecánica en Pacientes Críticos

Determinantes de la Eliminación del CO₂

D. Protocolo para el Inicio de la Ventilación Mecánica

1. Elección del Tipo de Ventilador

Ventiladores Controlados por Presión

Son ciclados por tiempo (para iniciar y limitar el ciclo inspiratorio de la ventilación) y limitados por presión (para controlar el flujo y volumen de cada respiración).

• Frecuencia Respiratoria (FR): 20-60. Tiempo Inspiratorio (TI) entre 0,28 - 0,5 segundos, asegurando un Tiempo Espiratorio (TE) adecuado.
• Presión Inspiratoria Pico (PIP): El valor inicial depende del movimiento de la pared torácica durante la Ventilación con Presión Positiva (VPP) y de la auscultación del Murmullo Respiratorio (MR) de la Actividad Cardiopulmonar (ACP).
• Presión Positiva al Final de la Espiración (PEEP): Mejora la ventilación alveolar. Los valores más usados son 2-4 cm de H₂O.
• Presión Media de Vía Aérea (PMVA): Está determinada por PIP, PEEP, TI y FR.

Ventiladores Controlados por Volumen

El volumen corriente está establecido previamente, por lo cual se monitoriza el volumen corriente mecánico y espontáneo.

2. Elección del Modo de Ventilación

Los modos más usados son:

• Asistida Controlada (AC): El ventilador detecta los esfuerzos inspiratorios del paciente y los asiste liberando un ciclo con el volumen o la presión prefijada. También cicla automáticamente en ausencia de esfuerzos. El esfuerzo respiratorio del paciente es suprimido habitualmente mediante sedación, leve hiperventilación o relajación muscular.
• Ventilación Mandatoria Intermitente Sincrónica (SMIV): La sincronización evita la superposición de una respiración espontánea con una pautada. Cuando se debe liberar una respiración programada, el respirador se sensibiliza al esfuerzo inspiratorio del paciente y ajusta este ciclo a dicho esfuerzo, liberando el volumen pautado.

3. Configuración Inicial de Parámetros

1. Fijar el Flujo de Oxígeno en 8 – 10 L/min (si se usa ventilador ciclado por tiempo).
2. Seleccionar la Fracción Inspirada de Oxígeno (FiO₂): Iniciar con un valor mayor al estimado para el paciente.
3. Fijar la Presión Inspiratoria Pico (PIP) observando la excursión torácica.
4. Fijar la PEEP en 3 – 4 cm de H₂O; puede requerirse más en casos de edema pulmonar o atelectasias difusas.
5. Fijar el Tiempo Inspiratorio (TI): 0.5 segundos, y la Relación Inspiración:Espiración (I:E): 1:2. No se recomienda la relación inversa.
6. Seleccionar la Frecuencia Respiratoria (FR) de acuerdo con el problema pulmonar.
7. Fijar la Sensibilidad de Disparo (Trigger) en -1 o -2 cmH₂O (si se utiliza en modo SMIV o PS).
8. Fijar el Volumen Corriente: 7–10 ml/kg.

E. Monitoreo y Ajustes Posteriores

Los ajustes se realizarán de acuerdo con la evolución clínica y los controles de Gases Arteriales (AGA).

1. Obtención de Gases Arteriales (AGA)

• Obtener un AGA a los 15 o 30 minutos de iniciada la ventilación mecánica.
• Durante la fase aguda, realizar el control cada 4 horas o ante cualquier deterioro súbito del estado del paciente.
• Posteriormente, realizar el control cada 8 horas.

2. Objetivos de Gases Sanguíneos

• Mantener la PaO₂: 50 – 70 mmHg y 50 – 80 mmHg (según el contexto clínico).
• Mantener la PaCO₂: 45 – 60 mmHg.
• El pH debe mantenerse en 7.25 – 7.45.
• Nota: Es práctico recordar como límite tolerable para el recién nacido el 50 ± 5.

3. Interpretación del AGA

El Análisis de Gases Arteriales (AGA) permite buscar y diagnosticar hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria.