Protocolo de Historia Clínica Pediátrica y Diagnóstico de Rinofaringitis

Historia Clínica Pediátrica

Ficha de Identificación

Datos generales: Nombre, edad, folio, afiliación, escolaridad, sexo, dirección, religión, procedencia, tipo de sangre, peso/talla, informante, parentesco y alergias.

Antecedentes Heredofamiliares

Información sobre la madre, el padre (edad, ocupación), hermanos (edades), entidad federativa y enfermedades relevantes en el núcleo familiar.

Antecedentes Personales No Patológicos

Condiciones de vivienda, higiene, alimentación (detallando lactancia, ablactación e introducción a la dieta familiar), esquema de inmunizaciones, alergias y hitos del desarrollo psicomotriz.

Antecedentes Personales Patológicos

Historial de cirugías, traumatismos, fracturas e internamientos previos.

Antecedentes Perinatales

Prenatales

Número de gestas, edad materna, enfermedades durante el embarazo (las toxicomanías se registran en este apartado), número de consultas prenatales (5 o más se considera un control adecuado), trimestre de inicio del control prenatal, y consumo de ácido fólico y hierro.

Natales

Puntuación de APGAR, tipo de resolución (parto o cesárea), presencia de salida de líquido amniótico, uso de fórceps o presencia de distocias, peso, talla, perímetro cefálico (somatometría), detección de anomalías congénitas, semanas de gestación, escala de Silverman-Anderson y requerimiento de maniobras de reanimación avanzada.

Postnatales

Hospitalizaciones posteriores, requerimiento de oxígeno (O₂), presencia de ictericia, necesidad de intubación, uso de incubadora y egreso por alta conjunta.

Cierre de Fontanelas

La fontanela anterior cierra aproximadamente a los 18 meses; la posterior suele estar cerrada al nacer o cierra durante los primeros dos meses de vida.

Antecedentes Ginecoobstétricos

Se registran únicamente si la paciente es mayor de 10 años o el paciente varón es mayor de 12 años.

• En niñas: Menarca (ritmo), pubarca y telarca. Si existe vida sexual activa, el enfoque clínico cambia; en mujeres, se debe realizar el Papanicolaou dos años después del inicio de la vida sexual.

Padecimiento Actual

Semiología completa y cronología detallada de la aparición de los síntomas.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Se difiere según el caso clínico.

Exploración Física

• Somatometría: Peso, talla, perímetro cefálico (evaluado en percentiles).
• Signos vitales: Acorde a la edad del paciente.
• Hábito externo: Evaluación de piel, tegumentos y estado de alerta.
• Cabeza y cuello.
• Tórax: Inspección, palpación, auscultación, ruidos cardiacos y ritmo.
• Abdomen: Inspección, auscultación, percusión y palpación.
• Genitales: Evaluación mediante la escala de Tanner.
• Extremidades: Pulsos, coloración y tiempo de llenado capilar.

Estudios y Diagnóstico

• Estudios: Paraclínicos (laboratorio) y estudios de imagen.
• Impresión diagnóstica.
• Diagnóstico nutricional.

Rinofaringitis

Cuadro Clínico y Síntomas Cardinales

• Fiebre de bajo grado: 38-39 °C.
• Rinorrea hialina.
• Tos seca: Presente habitualmente al inicio del cuadro.

Agentes Causales

Los principales patógenos virales incluyen: Rinovirus, Coronavirus, Adenovirus, Influenza y Coxsackie.

Consideración Farmacológica Importante

NO SE DEBE ADMINISTRAR ÁCIDO ACETILSALICÍLICO COMO ANALGÉSICO EN ESTOS CUADROS.