Protocolo de Exploración y Pruebas de Laboratorio en Trastornos de la Hemostasia

Exploración Clínica de los Trastornos Hemorrágicos

Los trastornos de la hemostasia primaria (vasos y plaquetas) se manifiestan con clínica hemorrágica diferente a la de las coagulopatías por defectos de proteínas plasmáticas (hemostasia secundaria).

Manifestaciones de la Hemostasia Primaria (Trastornos Plaquetarios)

En los trastornos plaquetarios, la hemorragia suele ser inmediata (en los primeros minutos) y su localización más frecuente es en piel y mucosas:

• Púrpuras
• Equimosis
• Epistaxis
• Gingivorragias (tras extracciones dentarias)
• Hematuria

Manifestaciones de la Hemostasia Secundaria (Coagulopatías)

Cuando se trata de coagulopatías por déficit de factores de la coagulación, la hemorragia puede tardar horas o incluso días en aparecer. La hemorragia suele afectar a articulaciones, músculos y órganos internos, siendo generalmente de mayor cuantía.

Exploración Física Detallada

La exploración física detallada es crucial. Dependiendo del lugar y la forma de sangrado, podemos encontrar:

• Púrpura: Hemorragia cutánea. Se denomina petequia si es puntiforme y de pocos milímetros de diámetro, y equimosis si es de mayor tamaño (cardenales). Los hematomas son colecciones cutáneas palpables que afectan al tejido celular subcutáneo. Estas lesiones **no desaparecen con la vitropresión**.
• Telangiectasias: Dilataciones vasculares cutáneas en forma de pequeñas arañas, con vitropresión positiva.
• Hemartrosis: Hemorragia articular. Siempre tiene carácter patológico e indica gravedad.
• Hemorragias en Mucosas: Gingivorragias (encías), epistaxis (nariz), menorragia (uterina), hematuria (orina), rectorragias (sangre roja en las heces), hematemesis (vómito de sangre), hemoptisis (esputo con sangre).

Es fundamental recordar que estas hemorragias pueden obedecer a **trastornos locales** (cálculos, infecciones, úlceras pépticas, tumores), por lo que siempre hay que descartar estos diagnósticos en primer lugar.

Exploraciones Complementarias en Hemostasia

Pruebas de Laboratorio Específicas

1. Hemograma y Recuento Plaquetario: El hemograma y el recuento plaquetario son fundamentales. Las alteraciones en el número de plaquetas suelen plantear problemas hemorrágicos.
2. Morfología de Plaquetas: Se solicita un frotis de sangre periférica. Sirve para descartar microagregados en las pseudotrombopenias, volumen aumentado en el síndrome de Bernard-Soulier, o síndromes mielodisplásicos.
3. TTPA (Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada o de Cefalina): Normal entre 25-35 segundos. Evalúa la integridad de la vía intrínseca y la vía común (Factores XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I). Se altera por la acción de la heparina.
4. TP (Tiempo de Protrombina) o Índice de Quick: Normal entre 10-15 segundos. Valora la integridad de la vía extrínseca y común (Factores VII, X, V, II, I). Aumenta por la acción de los anticoagulantes orales. Se ha establecido un parámetro normalizado para el control del tratamiento anticoagulante con dicumarínicos: el INR (International Normalized Ratio), que permite comparar resultados de diferentes laboratorios con reactivos distintos.
5. TT (Tiempo de Trombina): Oscila entre 20-30 segundos. Permite explorar la cantidad y calidad de la fibrina y el fibrinógeno.
6. Determinación del Fibrinógeno (Método de Clauss): Valora el fibrinógeno funcional. Valores normales entre 2-4 g/L.
7. Determinación del Dímero-D: Son productos de degradación del fibrinógeno. Aumentan en estados de hiperactivación de la coagulación como la Coagulación Intravascular Diseminada (CID), tromboembolismos e hiperfibrinolisis.