Protocolo Detallado para el Destete Ventilatorio y Extubación Segura en Pacientes Críticos

Protocolo Integral para el Destete Ventilatorio y Extubación

Principios Fundamentales

El proceso de retirada de la ventilación mecánica requiere una aproximación metódica y centrada en el paciente. Se deben abordar todos los factores que puedan comprometer la respiración.

1. Identificación y Tratamiento de Causas No Respiratorias que Dificultan el Destete

Es crucial corregir cualquier factor sistémico antes de iniciar el proceso de desconexión:

• Factores neurológicos.
• Factores hemodinámicos.
• Factores nutricionales y metabólicos.
• Función renal.
• Otros factores: Trastornos hidroelectrolíticos (K, Ca, Mg).

2. Planificación del Destete

El plan debe ser estructurado y consensuado:

• Discutido y escrito formalmente.
• Abordaje en equipo, idealmente multidisciplinar.
• Cuidados generales: Información al paciente; Apoyo psicológico; Adecuación ambiental y máximo confort.
• Cuidados respiratorios específicos.

Manejo de Secreciones

Asegurar una vía aérea despejada es prioritario:

• Aspiraciones traqueales programadas.
• Apoyo farmacológico (mucolíticos y broncodilatadores).
• Cambios posturales frecuentes.

Prueba de Tolerancia a la Ventilación Espontánea (PTVE)

Esta fase evalúa la capacidad del paciente para mantener una ventilación adecuada sin soporte:

• Prueba de respiración espontánea con un máximo de 2 horas.
• Uso de pieza en T o ventilación con soporte mínimo.
• Suplemento de O2 (manteniendo la FiO2 previa a la PTVE).
• Humidificación y calentamiento de gases.
• Aspiración de secreciones antes de iniciar.
• Posición semisentada (cómoda).
• Explicación del proceso y solicitud de colaboración (frecuencia respiratoria lenta, volumen tidal alto).

Criterios de Fracaso de la Prueba

Se considera fracaso si se presenta alguno de los siguientes signos durante la PTVE:

• Frecuencia respiratoria superior a 35 rpm.
• Caída de PaO2 > 5% respecto a la basal durante más de 10 minutos.
• SpO2 < 85% durante más de tres minutos.
• Tensión Arterial Sistólica (TAS) < 80 mmHg o > 190 mmHg durante más de 10 minutos o variaciones significativas.
• Frecuencia Cardíaca (FC) > 140 rpm.
• Aparición de alteraciones significativas del ritmo cardíaco.
• Diaforesis, agitación, pánico o disminución marcada de la conciencia.

Criterios de Éxito de la Prueba

Se considera éxito si se cumplen las siguientes condiciones durante 120 minutos:

• Ausencia de signos de mala tolerancia en 120 minutos.
• Tolerancia clínica: conciencia y confort adecuados.
• Tolerancia cardiovascular: FC, ritmo y TA estables.
• FR < 35 rpm (o un aumento inferior al 50% respecto a la basal).

Evaluación de Gases Arteriales Post-PTVE

Se deben cumplir los siguientes parámetros:

• PaO2 > 60 mmHg.
• pH > 7,30 o una reducción menor a 0,1 respecto al valor basal.
• PaCO2 < 50 mmHg o un aumento menor de 10 mmHg respecto al valor basal (si el valor basal era > 50 mmHg).

Puntos Clave a Recordar Durante el Proceso de Extubación

La preparación y el momento oportuno son esenciales para el éxito:

• Determinar el momento adecuado para iniciar el destete.
• Desarrollar un plan de destete individualizado y en equipo.
• Preparar psicológicamente al paciente y explicar el procedimiento detalladamente.
• El destete debe iniciarse siempre durante el día.
• Para iniciar, el paciente debe encontrarse en posición semisentada y confortable.
• Realizar la evaluación basal inmediatamente después de iniciado el destete.
• La evaluación del paciente durante el destete debe ser estricta; el personal debe permanecer junto al paciente.
• Permitir periodos adecuados de reposo; no forzar el proceso.
• Brindar apoyo psicológico constante.
• Asegurarse de que el paciente haya tenido un sueño adecuado la noche anterior.
• Verificar que la vía aérea esté permeable y adecuada.

Procedimiento de Extubación

Una vez superada la PTVE, se procede a la retirada del tubo endotraqueal:

1. Explicar el procedimiento al paciente.
2. Elevar la cabeza y el tronco a 40° – 90°.
3. Preparar el equipo para una posible reintubación de emergencia.
4. Disponer de una fuente de O2 con humidificador.
5. Aspirar el tubo endotraqueal y la orofaringe para evitar la aspiración de secreciones al desinflar el balón.
6. Instruir al paciente que respire profundamente y tosa cuando se le indique.
7. Hacer que el paciente tome una respiración profunda, desinflar el balón y retirar el tubo cuando el paciente tosa.
8. Administrar nebulización post-extubación.
9. Comprobar signos vitales y gases sanguíneos; vigilar la aparición de edema laríngeo.
10. Reintubar en caso de hipoxemia progresiva, hipercapnia, acidosis o laringoespasmo que no responda al tratamiento médico.

Monitoreo Durante y Después de la Extubación

Monitoreo Obligado Inmediato

• Nivel de conciencia.
• Frecuencia Cardíaca (FC).
• Patrón ventilatorio.
• Presión arterial.
• Saturación de Oxígeno (SO2).
• Gases arteriales (si es necesario).

Monitoreo Adicional

• Temperatura corporal.
• Capnografía.
• Curvas de flujo volumen y presión de vías aéreas.

Criterios de Falla de la Respiración Espontánea (Post-Extubación)

Se considera fracaso si estos criterios persisten o aparecen dentro de las primeras 48 HORAS:

Criterios Clínicos

• Agitación y ansiedad significativas.
• Depresión del estado mental.
• Diaforesis marcada.
• Cianosis.
• Evidencia de incremento en el esfuerzo respiratorio (uso de músculos accesorios).
• Signos faciales de estrés.
• Disnea persistente.