Protocolo para el destete de ventilación mecánica y manejo de complicaciones en neonatos

Destete de ventilación mecánica

1. Inicio

Cuando el recién nacido está en ventilación mecánica, iniciar el destete tan pronto como mejoren los gases arteriales, el pH y el cuadro clínico.

2. Disminuir parámetros

Si están por encima de los siguientes valores:

• PIP: si es mayor de 30 cmH2O.
• PEEP: si es mayor de 4 cmH2O.
• FiO2: si es mayor de 60%.

3. Realizar cambios gradualmente

Modificar 1 o 2 parámetros por vez.

4. Parámetros mínimos

Considerar los siguientes valores:

• FiO2: menor de 35%.
• PIP: menor de 18 cmH2O.
• PEEP: menor de 3 cmH2O.
• FR (frecuencia respiratoria): menor de 10 por minuto.

5. Retiro del ventilador mecánico

Retirar del ventilador mecánico y, posteriormente, pasar a CPAP o a oxigenoterapia con máscara, cánula nasal o casco cefálico. Según el caso, realizar controles de AGA y SatO2Hb.

Preparación para la extubación

• Coordinación con enfermería: horario adecuado, personal y material disponibles.
• Resolución del proceso que motivó la ventilación mecánica.
• Estabilidad hemodinámica y metabólica.
• Nivel de conciencia y fuerza muscular adecuados.
• Ausencia de hemorragia activa o anemia.
• Ausencia de fiebre y signos de sepsis.
• Aspirar secreciones.
• Preoxigenar con oxígeno al 100%.
• Retirar el tubo endotraqueal durante la inspiración, manteniendo presión positiva con la bolsa de reanimación (previene atelectasias).
• Proporcionar suplemento de O2 con FiO2 de 5 a 10% sobre el nivel previo a la extubación.
• Considerar uso de nebulización con adrenalina, administración de dexametasona y fisioterapia posterior.
• Dejar al niño en N.P.O. por 6–8 horas por posible reintubación.
• Tener listo el equipo para reintubar con TET de menor calibre que el actual.

Complicaciones de ventilación mecánica

La mayoría se puede prevenir con observación clínica continua y ajuste adecuado de los parámetros ventilatorios.

Atrapamiento de aire

1. Enfisema pulmonar

Ocurre en casos con disminución de la elasticidad pulmonar y uso de TE muy cortos, cuando se aumenta la MAP con TE prolongado, o se usan FR altas (PEEP inadvertido).

En el pico del proceso inflamatorio y durante la recuperación hay secreciones abundantes, atrapamiento aéreo y el aire puede disecar la submucosa de los bronquiolos terminales, difundiéndose y envolviendo la vía aérea y los vasos.

Prevención: buen uso de VPP, vigilar TI, relación I:E, PIP, PEEP y flujo.

2. Neumotórax

Se presenta como deterioro brusco de la oxigenación y disminución del gasto cardíaco.

Ocurre en pacientes con compromiso parenquimal severo o en casos de SOBA - SALAM por atrapamiento tipo válvula.

Casos previsibles incluyen TET en malposición asociado a presiones excesivas.

Puede deberse a extensión del enfisema pulmonar por ruptura alveolar en la superficie pulmonar y entrada de aire en la cavidad pleural.

3. Neumomediastino

Sospecha clínica: aumento del diámetro anteroposterior y ruidos cardíacos disminuidos. Suele ser concomitante con neumotórax.

Son más frecuentes las complicaciones descritas anteriormente.

4. Neumopericardio

Manifestación más aguda y severa del SEA.

Recién nacido que desarrolla hipotensión, bradicardia, hipoxia y ruidos cardíacos distantes.

5. Neumoperitoneo

(Complicación descrita; vigilar según la presentación clínica.)

6. Fístula broncopleural

(Riesgo asociado a ciertas técnicas y daño parenquimal; evaluar y manejar según protocolo.)

Complicaciones relacionadas con el TET

• 1. Extubación accidental.
• 2. Malposición del TET.
• 3. Obstrucción del TET.
• 4. Daño de la vía aérea: estenosis subglótica, granulomas traqueales y bronquiales, traqueítis necrosante.

Prevención

• Fijar correctamente el TET en el labio superior.
• Realizar radiografía de tórax para verificar posición del TET.
• Controlar la posición del TET periódicamente.
• Succión del TET con sistema cerrado cada 3–4 horas; uso de suero fisiológico (SF) para secreciones espesas según indicación.