Protocolo Clínico de Enfermedades Infecciosas: Tuberculosis, Dengue, VIH y Malaria

Tuberculosis (TB)

Epidemiología

• Perú: País con más casos en América.
• Resistencia: 93% TB-XDR en Lima. 82% TB-MDR en Lima.

Patogenia

• Agente: Mycobacterium tuberculosis.
• Transmisión: Partículas < 5 µm → vía aérea.
• No se transmite por fómites.
• Respuesta inmune: Granulomas para contener bacilos.
  • IFN-γ → activa macrófagos.
  • TNF-α → forma granulomas.

Coinfección TB-VIH

El riesgo de muerte por coinfección TB-VIH es mayor que por la infección de VIH sola.

• Disminución de IFN-gamma y CD4 = Aumento de replicación de Mycobacterium.
• TNF-alfa producido por el granuloma ayuda a la replicación del virus VIH.

La baciloscopia no ayuda mucho en pacientes VIH: PAUCIBACILAR. Esputo negativo.

Clínica

Síntomas comunes: Tos + fiebre + sudoración nocturna + pérdida de peso.

Formas Clínicas

• Pulmonar: Infiltrado, consolidación, intersticial.
• Ganglionar: Adenopatía que drena caseum.
• Meningitis TB: Rigidez de nuca + vómitos + signos meníngeos.
• Intestinal: Diarrea, úlceras, BK en heces.
• Pleural: Derrame pleural.

Coinfección TB–VIH: Subclínica, BK (–), RX normal, cultivo (+).

Nosocomial: Solo por vía aérea.

Resistencia TB

• TB rH: Resistencia a Isoniacida (H).
• TB RR: Resistencia a Rifampicina (R).
• TB Monorresistente: Resistencia a 1 solo medicamento antituberculoso.
• TB Polirresistente: Resistencia a 2 medicamentos, pero que no cumplen criterio MDR.
• TB MDR: Resistencia a Rifampicina (R) + Isoniacida (H).
• TB Pre-XDR: MDR + Quinolona.
• TB XDR: Pre-XDR + Grupo A (Bedaquilina/Linezolid).

Tratamiento (TTO): TB Sensible

(H: Isoniacida, R: Rifampicina, E: Etambutol, Z: Pirazinamida)

Pulmonar / VIH

• 1ª fase: 2 meses H + R + E + Z.
• 2ª fase: 4 meses H + R.

Miliar / SNC / Osteoarticular

• 1ª fase: 2 meses H + R + E + Z.
• 2ª fase: 10 meses H + R.

Agregar corticoide si SNC/Pericarditis/Miliar (prednisona 1–1.5 mg/kg/día, reducir 30% semanal).

Niños (no grave, 3 meses–16 años)

• 1ª fase: 2 meses H + R + E + Z.
• 2ª fase: 2 meses H + R.

Tratamiento (TTO): TB Resistente

• TB Resistente a Isoniacida (ISO): 6 meses (Lfx/R/E/Z) diario.
• TB MDR/Resistente a Rifampicina (RIFA): 6 meses BPaLM (Bdq-Pretomanid-Lzd-Mfx) diario.
• TB Pre-XDR: 6 meses BPaL (Bdq/Pretomanid/Lzd) diario.
• TB XDR: Según patrón de resistencia.

Dengue

Etiología

• Vector: Aedes aegypti y Aedes albopictus. Radio de vuelo: 100-800 m.
• Glucoproteína de envoltura y 7 proteínas no estructurales.
• Serotipos: Son 4 (DENV 1-4). Inmunidad específica para cada serotipo.
  • Cada serotipo tiene un genotipo: inmunidad específica para cada genotipo.
• Antígenos: Estructurales (P, M, E) y No Estructurales (NS1-NS5).
• Factores de riesgo: Embarazo, extremos de edad, comorbilidades (DM, HTA, asma, renal, VIH, hepatopatía, obesidad), riesgo social.

Patogenia

Período de incubación: 3-7 días.

• Amplificación Viral Dependiente de Anticuerpo (ADE): La segunda infección produce sintomatología mayor.
• Similitud 70%. El anticuerpo intenta unirse al virus = complejo virus-anticuerpo = Ingresa al linfocito = ADE.
• Fuga Capilar: NS1 actúa sobre el endotelio = salida de líquido intra a extravascular.

Clínica

• Viremia: Desde 1 día antes hasta 5 días después del inicio de la fiebre. Diagnóstico mediante cultivo, PCR, NS1.
• Fase Febril: 2-7 días. Hasta 5° día. Viremia. Deshidratación.
• Fase Crítica: 24-48 horas. Shock. Hemoconcentración.
• Fase Convalecencia: >7 días. Reabsorción de líquidos.

Si la fiebre dura más de 7 días NO ES DENGUE.

Diagnóstico (DX)

• Directo: Hasta 5° día: ELISA Ag NS1, Cultivo, PCR.
• Indirecto: Después del 5° día: ELISA IgM/IgG. Puede haber reacción cruzada (Zika, Fiebre Amarilla).

Dengue según Gravedad

Sin Signos de Alarma

• Náuseas/Vómitos.
• Exantema.
• Cefalea/Dolor retroorbitario.
• Mialgia/Artralgia.
• Petequias/Torniquete (+).
• Leucopenia.

Con Signos de Alarma

• Dolor abdominal intenso/persistente.
• Vómitos persistentes.
• Derrame.
• Sangrado de mucosas (epistaxis, gingivorragia, hematemesis, melena).
• Letargo/Irritabilidad.
• Hipotensión postural (lipotimia).
• Hepatomegalia > 2 cm.
• Aumento de HTO.

Dengue Grave

• Shock.
• Hemorragia grave.
• SDRA (Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda).
• Hígado: TGO, TGP > 1000. ALT.
• SNC.
• Pericarditis.
• Miocarditis.

Grupos de Intervención

• Grupo A: Paciente normal (Dengue sin signos de alarma).
• Grupo B1: Embarazo, ≤ 1 año, ≥ 65 años, Obesidad, HTA, Asma, Enfermedad Renal, Coagulopatía, Hepatopatía, Gastritis, VIH, Tratamiento anticoagulante.
• Grupo B2: Con signos de alarma.
• Grupo C: Dengue grave.

Tratamiento (TTO)

Dónde Tratar

• Ambulatorio: Grupo A, Dengue sin signos de alarma.
• Observación/Hospitalización: Dengue con signos de alarma, Grupo B1, B2, Intolerancia oral, Llenado capilar > 2 seg, IRA, Dificultad respiratoria, Acortamiento de presión de pulso.
• UCI: Dengue grave.

Cómo Tratar

• Sin Signos de Alarma: Paracetamol + Hidratación.
• Con Signos de Alarma:
  • Sin comorbilidad: Solución cristaloide/Hartman 10 ml/kg en 1 h.
  • Con comorbilidad/Adulto mayor: Solución cristaloide/Hartman 5 ml/kg en 1 h.
• Dengue Grave: Solución cristaloide/Hartman 20 ml/kg en 1 h.
• No dar: AINES (Ibuprofeno, Naproxeno, Diclofenaco, Meloxicam), Aspirina.

Malaria

Epidemiología

• Mundial: P. falciparum es el más frecuente.
• Perú: Loreto concentra más del 90% de los casos. 80% son asintomáticos.
• En Perú 80% son P. vivax.
• Anopheles darlingi: Principal vector en Perú.

Etiología

• Vector: Anopheles.
• Agente: Plasmodium.

Especies

• P. falciparum: Más frecuente, más letal. Terciana maligna. Ciclo de 48 horas.
• P. vivax: Terciana.
• P. malariae: Cuartana. Ciclo de 72 horas.
• P. ovale: Terciana.
• P. knowlesi.

Patogenia

• Esporozoito: Forma infectante.
• Merozoito: En sangre.
• Trofozoito: Temprano y maduro. Cuando entra al glóbulo rojo.
• Esquizonte: Contiene merozoitos.
• Hipnozoito: Durmiente (presente en P. vivax y P. ovale).
• Gametocitos: Merozoitos que se transforman.

La Cloroquina solo mata formas asexuadas (no gametocitos), por eso se usa Primaquina (mata gametocitos e hipnozoitos).

• Ciclo Asexual: Hombre (Esquizogónico).
• Ciclo Sexual: Anopheles hembra (Esporogónico).

Clínica

• Malaria No Complicada: Fiebre paroxística, escalofríos.
• Malaria Complicada: Solo por P. falciparum o P. vivax.

Grupos de Riesgo (Malaria Complicada)

• Menores de 5 años / Mayores de 60 años.
• Gestantes.
• VIH.

Criterios de Malaria Complicada

• Postración, Intolerancia oral, Trastorno de conciencia, Convulsión (>1 en 24 horas).
• SDRA, Edema agudo de pulmón.
• IRA, Hipoglicemia.
• Anemia < 7 Hb.
• Hiperparasitemia (3+ / >50,000 parásitos / >2% glóbulos rojos parasitados).
• Hemoglobinuria (orina oscura), Ictericia (>3 g/dl).
• Hipotensión, Hiperpirexia (>39°C).
• Trastorno de coagulación, Acidosis (pH <7.25).

Diagnóstico (DX)

• Frotis: Determina especie y densidad parasitaria.
• Gota gruesa: Identifica género.

Tratamiento (TTO)

(PQ: Primaquina, CQ: Cloroquina, AS: Artesunato, MQ: Mefloquina)

P. vivax

• No complicada: CQ + PQ.
• Si gestante: Solo dar CQ.
• Si complicada: PQ + AS + Clindamicina EV.
  • 2ª Opción: Quinina + Clindamicina EV.

P. falciparum

• No complicada: AS + MQ + PQ.
• Si complicada: AS + Clindamicina EV.
  • 2ª Opción: Quinina + Clindamicina EV.

P. malariae

• CQ + PQ (Solo una dosis).

Nota: Tafenoquina también se puede usar.

Advertencia: Si es gestante, NO dar Primaquina (riesgo de hemólisis/metahemoglobinemia) ni Mefloquina.

Malaria Grave (Gestantes y Niños < 6 meses/5 kg)

• Primer trimestre: Quinina + Clindamicina.
• Segundo trimestre: Artesunato + Clindamicina.

Zika

Epidemiología

Originario de Brasil.

Etiología

• Vector: Aedes aegypti.
• Microorganismo: Arbovirus, Flavivirus, ARN.
• Transmisión: Picadura, vertical (causa Microcefalia).

Patogenia

• Tropismo cutáneo y neural (Síndrome de Guillain-Barré, Mielitis).
• Proteína E. IFN-1.
• Tiempo de incubación: humanos (3-6 días), mosquito (7-14 días).

Clínica

• Fiebre.
• Mialgia.
• Erupción cutánea 1° día de infección (Exantema pruriginoso).
• Edemas en pequeñas articulaciones (manos/pies).
• Hiperemia conjuntival (Conjuntivitis).

Diagnóstico (DX)

• PCR (ARN Viral): Fase aguda.
  • En sangre: 1ª semana.
  • En orina: 2ª semana.

Tratamiento (TTO)

• Sintomático: Líquido, Acetaminofén (Paracetamol).
• No AINES (Naproxeno, Diclofenaco, Meloxicam), No Aspirina hasta descartar Dengue.

Tétanos

Etiología

• Agente: Clostridium tetani. Bacilo GRAM positivo. Formador de esporas.
• Transmisión: Heridas.
• Reservorio: Suelo, polvo, estiércol, clavos.

Patogenia

• Espora es la forma infectante.
• Tétanoespasmina: Toxina que afecta la médula espinal → Inhibición de sinaptobrevina → NO liberación de GABA, glicina.
• Tétanos generalizado: Diseminación hematolinfática. Mucha toxina.
• Tétanos local: Diseminación neural. Solo en herida. Poca toxina.

Clínica

• Espasmos musculares intermitentes > 12 en 24 horas.
• Opistótonos → Fractura de vértebra dorsal.
• Trismo.
• Risa sardónica.
• Respiración dificultosa. Hipertonía, disfagia.
• Disfunción SNV: Palidez, diaforesis, fiebre.
• Hiperactividad simpática: Aumento de FC, diaforesis, fiebre, alteración de PA.

La diferencia entre tétanos moderado y grave es el período de incubación (PI). Un PI corto significa mayor gravedad.

Tratamiento (TTO)

• IGH: Inmunoglobulina humana antitetánica (TETUMAN).
• Toxoide tetánico: Vacuna (después de 5 días).
• Metronidazol 500 mg VO c/6 horas. Tiene acción GABAérgica.

Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)

Definiciones

• PVV: Persona viviendo con VIH.
• TARGA/TAR: Terapia Antirretroviral de Gran Actividad / Terapia Antirretroviral.
• HSH: Hombre que tiene sexo con hombres. La penetración anal tiene 18 veces más alta probabilidad de infección.

Epidemiología

Relación V/M de 3/4. Mayor rango de edad 15-39 años.

Historia Natural

• Fase Aguda/Infección Primaria

  Viremia más alta (mayor carga viral) = Alta transmisión.

  • Asintomático / Síndrome Retroviral Agudo (fiebre, úlceras aftosas, ganglios inflamados).
  • Linfadenopatía Persistente Generalizada (Ganglios inflamados en 2 partes anatómicas en 3 meses).

• Fase Crónica/Latencia Clínica

  Asintomático.

• SIDA

  Enfermedades oportunistas o CD4 < 200.

Patogenia

• Célula diana: CD4. Unión gp120 con CD4.
• Transcripción inversa: Por transcriptasa inversa de ARN viral a ADN.
• Integrasa. Replicación. Ensamblaje. Maduración por Proteasa.
• Genes: Gen gag (antígeno p24), Gen pol (TR, PT, IN), Gen env (gp120 y gp41).

Clínica

Síndrome Retroviral Agudo: Fiebre, dolor de garganta, úlcera aftosa, ganglios.

Diagnóstico (DX)

Confirmación

Se confirma con:

• 2 Pruebas Rápidas de Anticuerpos de 3ª Generación.
• 1 Prueba Rápida de 3ª Gen + 1 Prueba Rápida de 4ª Gen.
• 1 Prueba Rápida (3ª/4ª Gen) + ELISA.
• 1 Prueba Rápida (3ª/4ª Gen) + Prueba Confirmatoria (carga viral/IFI/Inmuno).

Pruebas Adicionales

• HLA-B5701 (Antes de iniciar Abacavir).
• Carga Viral: Indicador de respuesta al tratamiento.
  • No detectable: <20–50.
  • Carga viral alta: >100,000.

Clasificación CDC

• Categoría B: Candidiasis oral/vaginal, leucoplasia vellosa oral y herpes zóster recurrente, Cáncer de cérvix no invasivo.
• Categoría C: Pneumocystis jirovecii, candidiasis esofágica y toxoplasmosis.

Tratamiento (TTO)

Objetivo: Reducir la morbilidad y la mortalidad y prevenir la transmisión.

• Iniciar TAR en todos, menos en Síndrome Retroviral Agudo.
• Carga Viral: Marcador de efectividad del TTO.

Fracaso Terapéutico

• Fracaso Biológico:
  • Resistencia transmitida: No hay CV < 1000, 6 meses después de iniciado TAR.
  • Resistencia adquirida: CV previo indetectable. Ahora > 1000 en 2 mediciones separadas 6-8 semanas.
• 1ª línea: Tenofovir (o Abacavir) + Lamivudina + Dolutegravir (o Efavirenz).

Vacunación

Si CD4 < 200 NO vacunar con virus atenuados. SÍ vacunar contra tétanos, VHB, Influenza, Neumococo.

Enfermedades Oportunistas (VIH)

Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune (IRIS)

• Paradójico (7-54%).
• Desenmascaramiento (1-4%).

Síndrome de Focalización

Daño encefálico. Plejía, Parestesias, Afasia.

Con Efecto Masa

Agregar corticoide para bajar inflamación.

• Toxoplasmosis: Lesión en anillo captadora de contraste. Múltiples. < 4 cm. Picos de lactato. TTO: Sulfadiacina + Pirimetamina + Leucovorina. TAR después de 2 semanas.
• Linfoma: Lesión única > 4 cm. Espectroscopia: Picos de colina. PCR (Epstein-Barr).

Sin Efecto Masa

• LEMP (Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva): Virus JC. Sustancia blanca. Asimétrico. PCR. TTO: TAR lo antes posible.
• Encefalopatía VIH: Simétrica/Bilateral.

Síndrome Meníngeo

Rigidez de nuca. Kernig/Brudzinski.

• Criptococosis: Evans >30%. Tinta china en LCR. Cultivo es GOLD. Criptolatex más rápido. TTO:
  • Fase inducción (negativiza cultivo): Anfotericina B + Flucitosina/Fluconazol.
  • Fase consolidación: Fluconazol.
  • Fase mantenimiento: Fluconazol hasta CD4 >200.
• Tuberculosis (TBC): LCR pleocitosis mononuclear. Hipoglucorraquia/Hiperproteirraquia. PCR, GENXPERT. NO AGREGAR CORTICOIDE.

Infecciones Pulmonares

• CD4 < 100: Kaposi, Aspergiloma, Pseudomona.
• CD4 < 50: CMV.
• CD4 < 200: Linfoma No Hodgkin.
• CD4 > 200: Linfoma Hodgkin.
• Pneumocystis jirovecii (CD4 < 200): Disnea. Tos seca. Patrón intersticial bilateral en vidrio deslustrado. NO derrame/nódulos. DX (Giemsa/Gomori en LBA). TTO (TMP/SMX o PQ+Clinda). Si PO2 < 70 o Gradiente A-a > 35 = Corticoide.
• TB VIH: Patrón micronodular. Miliar (Diferenciar de Histoplasmosis diseminada).
  • Si CD4 < 200: Basal y condensación. No cavernas y BK (-).
  • Si CD4 > 200: Apical. Cavernas. BK (++).

  Liporabinomanano en enfermedad Renal o CD4 < 100.

• Coccidias/Criptosporidium: Isospora (TMP/SMX). Cripto (Dar TARV).

Leptospirosis

Etiología

Agente: Leptospira interrogans. Bacteria. Espiroqueta. Zoonótica.

Transmisión

Herida. Conjuntiva. Mucosas. Roedores, alcantarillas, agua contaminada, agricultores. Inundación.

Clínica: 2 Fases

• Fase Anictérica

  • Leptospirémica (3-7 días): En sangre.
  • Leptospiúrica (0-30 días): En orina. Uveítis.
  • Síntomas: Conjuntivitis, Fotofobia, Sufusión conjuntival, DOLOR DE PANTORRILLA.

• Fase Ictérico-Hemorrágica (Enfermedad de Weil)

  • Leptospirémica (3-7 días): En sangre, LCR.
  • Leptospiúrica (0-30 días): En orina.
  • Síntomas: Ictericia, Oliguria, Coluria, Edema, Hemoptisis, Rigidez de nuca.
  • Complicaciones: Nefritis, NTA, Meningitis, Miocarditis.

Diagnóstico (DX)

• Test de aglutinación (serología).
• Cultivo Fletcher.
• MAT (Microaglutinación) Confirma.

Tratamiento (TTO)

• Leve: Doxiciclina. Niños y gestantes: Amoxicilina/Eritromicina.
• Moderado-Grave: Bencilpenicilina G EV.
• Profilaxis Pre-exposición: Doxiciclina 200 mg.
• Profilaxis Post-exposición: Penicilina/Doxiciclina 100 mg.

Fiebre Tifoidea / Fiebre Entérica

Etiología

Bacteria Salmonella Typhi. Paratyphi es fiebre paratifoidea (similar).

Transmisión

Fecal-Oral. Agua contaminada. Mariscos. Factores de Riesgo: Cálculo biliar o Enfermedad GI.

Patogenia

Invasión de células M intestinales (Placas de Peyer). Replicación en macrófagos. Hipertrofia de placas. Diseminación hematógena + linfática.

Clínica

Fiebre + Dolor abdominal. Manchas rosadas (color salmón).

Diagnóstico (DX)

• Definitivo: Cultivo (Hemo/Copro). Aspirado de Médula Ósea es GOLD standard.
• Prueba de Widal: Anticuerpos.

Complicación: Peritonitis, hemorragia, perforación.

Paciente Crónico: Excreción en heces u orina durante > 1 año después del inicio de la enfermedad aguda.

Tratamiento (TTO)

• No grave: Ciprofloxacino. Si hay resistencia, Ceftriaxona.
• Grave (fiebre, dolor abdominal, daño orgánico): Ciprofloxacino 10-14 días o Ceftriaxona.

Leishmaniasis

Etiología

Parásito transmitido por Vector: Lutzomyia. Agente: Leishmania donovani.

Patogenia: 2 Formas

• Promastigote: Forma infectante. Dentro del vector/extracelular.
• Amastigote: Produce clínica. Replicación. Dentro del huésped/intracelular/Aflagelado.

Clínica

• Cutánea

  • Local (no dolor, pápula que se cura).
  • Difusa (indolora, cara, orejas, extensores. Facies leonina).
• Cutánea Post-Kala-azar: Secuela de leishmaniasis visceral.

• Mucocutánea

  Diseminación hematógena. Destrucción nasofaringe/tráquea.

• Visceral (Kala-azar)

  Fiebre, esplenomegalia. Pancitopenia. Ascitis. Edema.

Diagnóstico (DX)

• Aspirado/biopsia.
• Tinción Giemsa: Se ven Cuerpos de Leishman-Donovan (amastigotes).
• La Prueba de Montenegro no diferencia infección pasada.

Tratamiento (TTO)

Tratamiento Sistémico si: >5 lesiones o cm, L. braziliensis, Nódulos, Inmunosuprimido.

• Local: Antimoniato de meglumina + Crioterapia + Paromicina.
• Sistémico: Azoles / Anfotericina EV / Antimoniato / Estibigluconato de sodio.

Tripanosomiasis Americana (Enfermedad de Chagas)

Etiología

Parásito. Subgénero Leishmania. Vector: Triatoma (chinches).

Patogenia: 2 Formas

• Tripomastigote: Infectante. Flagelado. Esfero (estómago), Epi (intestino), Tripo (ampolla).
• Amastigote: Replicativa. Causa síntomas. Aflagelado.

Clínica

• Infección Aguda

  Asintomática. Chagoma (Nódulo subcutáneo). Signo de Romaña (Inflamación unilateral del párpado). Alta parasitemia. Miocarditis aguda o meningoencefalitis indican gravedad.

• Infección Crónica

  Cardiomiopatía (ICC, TEP, Arritmias). Megaesófago (disfagia, regurgitación), Megacolon (Constipación).

• Congénita

  Tripomastigotes en tejidos. Hepatoesplenomegalia.

Diagnóstico (DX)

• Agudo: Frotis de sangre/Giemsa: Tripomastigote. Gota gruesa. Microhematocrito.
• Congénito: Microhematocrito.
• Crónico: ELISA IgG.

Tratamiento (TTO)

• Infección Aguda/Congénita: Benznidazol o Nifurtimox.

Enfermedad de Carrión / Bartonellosis

Etiología

Bacteria: Bartonella bacilliformis. Vector: Lutzomyia.

Epidemiología

Ancash, Huancabamba, Cutervo, Pataz. Asociada a plantaciones de café.

Patogenia

Tropismo por eritrocitos.

• Adhesina: Adherencia.
• Flagelina: Adherencia, invasión del eritrocito. No TLR5.
• GroEL: Proteína. Angiogénesis.
• IaIA, IaIB: Infección crónica.
• Hemolisina: Fragilidad eritrocitaria y hemólisis.
• Deformina: Morfología/invaginación.
• OMPs: Ligar actina.

Clínica

• Fase Aguda (Fiebre de Oroya): Anemia hemolítica + Fiebre.
• Fase Crónica (Verruga Peruana): Lesión cutánea nodular.
  • Miliar (<3 cm).
  • Mular (>5 cm).
  • Nodular.

Diagnóstico (DX)

• Aguda: Frotis de sangre con Giemsa.
• Crónica: Biopsia (Tinción de plata Warthin Starry).

Tratamiento (TTO)

• Aguda: Ciprofloxacino. Si es niño/gestante: Amoxicilina/Clavulánico.
• Aguda grave: Ciprofloxacino + Ceftriaxona. Si es gestante: Ceftriaxona + Cloranfenicol.
• Crónica: Azitromicina 1 semana. Luego Rifampicina.

Brucelosis / Fiebre de Malta

Etiología

Bacteria Brucella melitensis. Afecta a veterinarios, pastores, personal de laboratorio. Asociada a productos lácteos no pasteurizados.

Patogenia

Altamente transmisible (10 organismos). Bacteriemia. Replicación en el retículo endoplasmático.

Clínica

• Fiebre ondulante.
• Artralgia (osteoarticular).
• Afecta hígado.
• Neurobrucelosis.
• Orquiepididimitis (unilateral).
• Rash.

Diagnóstico (DX)

• Cultivo: Médula Ósea es GOLD standard.
• Serología (Rosa de Bengala).
• Aglutinación en suero. PCR.

Tratamiento (TTO)

• Adulto: Doxiciclina + Aminoglucósido/Rifampicina.
• Niños: TMP/SFX + Rifampicina.
• Gestantes: TMP/SFX. NO USAR RIFAMPICINA.
• Neurobrucelosis: Ceftriaxona + Rifampicina + Doxiciclina.
• Endocarditis: Aminoglucósido + Rifampicina y Doxiciclina.
• Profilaxis Post-exposición: Doxiciclina + Rifampicina.

Micosis Sistémicas

Paracoccidiomicosis

• Hongo. Levadura. Inhalación de conidias.
• Asociado a OH, cafeteras.
• Clínica: Tos, fiebre, mucosas (odinofagia, disfagia), Piel (pápulas, nódulos).
• DX: Histología (Timón de barco) en KOH/Metenamina de plata. Cultivo en Saboraud.
• TTO: Itraconazol (leve-mod). Anfotericina + TMP (Grave o SNC).

Histoplasmosis

• Hongo. Cueva de lechuzas. Inhalación de excremento de murciélagos.
• Clínica: Pulmonar y Diseminada (SNC, GI, Cutánea).
• DX: Crónica (cavita y calcifica).
• TTO: Itraconazol. Diseminada (Anfotericina + Itraconazol).

Aspergilosis

Hifas con ramificación a 45° grados.

• Alérgica: Asma. Eosinofilia. Tratamiento con Corticoide.
• Aspergiloma: Cicatriz pulmonar (TBC). RX Signo del Menisco. Tratamiento Quirúrgico (QX).
• Pulmonar Invasiva: Inmunosupresión. Signo del HALO. Galactomanano. Tratamiento con Voriconazol.