Protocolo de Actuación en Trauma Grave: Evaluación, Soporte Vital y Triaje

Atención al Trauma Grave

Evaluación Primaria y Soporte Vital

A) Vía Aérea (VA) y Control de la Columna Cervical

• Causas de obstrucción: Inconsciencia, cuerpo extraño, trauma maxilofacial severo, trauma laringotraqueal, quemaduras.
• Manejo de la VA: Apertura, desobstrucción, mantenimiento de la permeabilidad, aislamiento.
• VA definitiva: Apnea, imposibilidad de mantener la VA permeable, proteger la VA de broncoaspiración, compromiso potencial de la VA, TCE que requiere hiperventilación, incapacidad para mantener una adecuada oxigenación con mascarilla facial.

B) Respiración

• Lesiones con riesgo vital inmediato: Neumotórax a tensión, volet costal, neumotórax abierto, hemotórax masivo.
• Manejo: Oxigenación suplementaria siempre, ventilación adecuada (balón-válvula-mascarilla, mecánica, drenaje torácico).

C) Control de Hemorragias y Soporte Circulatorio

• Manejo: Control de la hemorragia, acceso venoso periférico (VP) y aporte de volumen (2 VP, y 2000 ml de solución fisiológica a chorro), detectar y tratar taponamiento cardíaco, monitorización electrocardiográfica (EKG).

D) Déficit Neurológico

• Nivel de conciencia: Escala de Coma de Glasgow (GLASGOW)
  • Apertura ocular: 4 Espontáneamente, a la voz, al dolor, ausente.
  • Respuesta verbal: 5 Orientada, confusa, palabras inapropiadas, sonido incomprensible, ausente.
  • Respuesta motora: 6 Obedece órdenes, localiza dolor, retira al dolor, flexión anómala, extensión, ausente.
  • Puntuación: Máxima 15, Mínima 3. Leve 14-15, moderado 9-13, Grave 3-8 (intubar).
• Pupilas
  • Simetría: Midriasis (dilatadas), miosis (contraídas).
  • Tamaño: Anisocóricas (distinto tamaño), isocóricas (igual tamaño).
  • Reactividad: Normorreactivas, no reactivas a la luz.

E) Exposición del Paciente y Prevención de la Hipotermia

Completar la evaluación primaria, iniciar el soporte vital, reevaluar ABC.

Evaluación Secundaria

Historia clínica, examen físico de cabeza a pies, procedimientos complementarios, tratamiento analgésico.

Evaluación primaria + soporte vital, evaluación secundaria, reevaluación continua, tratamiento definitivo.

Signos de Inestabilidad Respiratoria

Frecuencia respiratoria (FR) > 35 o < 10, mayor trabajo respiratorio, desincronización toracoabdominal, heridas penetrantes en tórax, ausencia de ruidos respiratorios, saturación de oxígeno (Sat O2) < 90%, cianosis.

Aspiración de Secreciones

Procedimiento lo más estéril posible, no más de 10-15 segundos, presión del aire < 300 mmHg o 100 mmHg en niños, flujo máximo 30 L/min, aspirar al retirar.

Las 4H y 4T

4H: Hipoxia, hipo/hipertermia, hipo/hiperpotasemia, hipovolemia.

4T: Neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco, tóxicos/fármacos, trombosis.

Oxígeno

Mascarilla a 15 L/min y tarda 15 min. Cálculo de la duración del oxígeno en una bombona:

Ejemplo: Si se gastan 225 L en 15 minutos a 15 L/min, y la bombona llena contiene 1000 L (200 atm x 5 L de capacidad), quedan 775 L. Entonces, 775 L durarán 51,6 minutos (775 L / 15 L/min).

Triaje

• Tarjeta Roja: Urgencias absolutas, gravedad extrema. Precisan tratamiento inmediato para evitar la muerte. Pacientes con problemas de permeabilidad de la vía aérea, ventilatorios e hipovolemia.
• Tarjeta Amarilla: Urgencias relativas. Pacientes graves, pero cuya asistencia se puede demorar. Heridos con fracturas sin problemas hemodinámicos.
• Tarjeta Verde: Urgencias relativas, pacientes leves. Su asistencia se puede demorar horas y realizarse en algún centro asistencial. Patología traumática menor, quemaduras leves, problemas emocionales. También se incluyen los ilesos.
• Tarjeta Negra: Fallecidos.
• Tarjeta Azul: Heridos sobrepasados, aún conservan algún signo vital, pero presentan lesiones de tal gravedad que hacen imposible su supervivencia. Heridos no reanimables.

Método START

1. ¿Anda?

• Sí: Verde
• No: Siguiente paso

¿Respira?

• No: Abrir la vía aérea
  • No respira: Negro
  • Sí respira: Rojo
• Sí: Frecuencia respiratoria
  • < 10 o > 30 resp/min: Rojo
  • Entre 10 y 30 resp/min: Siguiente paso

¿Pulso periférico?

• No: Rojo
• Sí: Siguiente paso

¿Obedece órdenes sencillas?

• No: Rojo
• Sí: Amarillo

Cálculos de Dosis en Perfusión

Problema 1

Datos:

• Solución fisiológica (SF): 100 ml
• Soluto: 10 mg
• Paciente: 100 kg
• Dosis: 0,4 µg/kg/min

Cálculo:

1. 100 ml = 10 mg → 1 ml = 0,1 mg → 0,1 mg = 100 µg → 1 ml = 100 µg
2. 0,4 µg/kg/min x 100 kg = 40 µg/min
3. 40 µg/min / 100 µg/ml = 0,4 ml/min
4. 0,4 ml/min x 60 min/h = 24 ml/h

Problema 2

Datos:

• SF: 100 ml
• Soluto: 200 mg
• Paciente: 100 kg
• Perfusión: 30 ml/h

Cálculo:

1. 100 ml = 200 mg → 1 ml = 2 mg → 2 mg = 2000 µg → 1 ml = 2000 µg
2. 2000 µg/ml x 30 ml/h = 60000 µg/h
3. 60000 µg/h / 60 min/h = 1000 µg/min
4. 1000 µg/min / 100 kg = 10 µg/kg/min

Otros Conceptos

Reposición de Volumen con Ringer Lactato (RL):

• Inicial: 500 cc en 30 min.
• Posterior: Reposición según fórmula de Parkland: 4 cc de RL x % de quemadura x kg de peso.
• Distribución: 50% en las primeras 8 horas, 25% en las siguientes 8 horas, 25% en las últimas 8 horas.
• Objetivo: Diuresis de 50 ml/h.

Tríada de Beck: Clínica de taponamiento cardíaco: aumento de la presión venosa, disminución de la presión arterial, tonos cardíacos apagados o ausentes. Mejorar con pericardiocentesis.

Maniobra de Sellick: Al intubar a un paciente, presionar sobre el cartílago cricoides para facilitar la visión de la glotis y disminuir el riesgo de broncoaspiración.

Soporte Vital Avanzado (SVA)

1. 1ª descarga (360 J o 200 J), RCP 2 minutos, valorar ritmo.
2. 2ª descarga (360 J o 300 J), RCP 2 minutos, valorar ritmo, intubación, vía venosa.
3. 3ª descarga (360 J), RCP 2 minutos, 1 mg de adrenalina, 300 mg de amiodarona (directo).
4. 4ª descarga (360 J), RCP 2 minutos, 150 mg de amiodarona o lidocaína, adrenalina cada 3-5 minutos.
5. Si el paciente sale: Perfusión de 900 mg de amiodarona cada 24 h, mórfico.