Prótesis fija e implantosoportada: tipos, confección y protocolos en laboratorio

Prótesis fija implantosoportada

Prótesis fija implantosoportada. Consta de una estructura protética anclada mediante cemento o tornillos en los implantes que se han colocado en los maxilares, con el objeto de recuperar al máximo la función y la estética dental.

Clasificación

A) Según el número de piezas que se sustituyen

• Unitaria: sustituye una sola pieza mediante corona cementada o atornillada.
• Parcial: sustituye más de una pieza. El paciente tiene dientes remanentes que contactarán proximalmente con la prótesis (puede ser mediante puentes o híbrida).
• Completa: toda la arcada (con puentes o con híbridas, en una pieza o en varios tramos).

B) Según la posición en la arcada

• Anteriores: en la zona de canino a canino.
• Posteriores: zona de premolares y molares.
• Anteroposteriores: zona anterior y posterior.

C) Según el tipo de unión a la estructura de los pilares

• Cementada: va fijada a los pilares mediante cemento.
• Atornillada: va atornillada sobre los implantes.
• Mixta o cementoatornillada: va cementada en una parte de la estructura y atornillada en el resto.

D) Encía artificial (según la necesidad o no de colocar encía artificial)

• Sin encía: tejidos blandos en buenas condiciones, sólo necesitan rehabilitación de piezas perdidas.
• Con encía: se rehabilitan piezas dentarias y tejido mucoso retraído; se necesita aporte de encía artificial.

E) Según material de revestimiento

• Cerámica y composite: para revestir puentes metálicos o de circonio.
• Resina: para terminación de híbridas con dientes acrílicos o de composite.

F) Según la fabricación de la estructura metálica

• Colada: las estructuras metálicas se fabrican con el sistema de cera perdida, moldeándolas en cera o materiales calcinables, revistiéndolas y colándolas con el metal seleccionado.
• Fresada: sistema CAD-CAM: se escanea el modelo y la posición de los análogos; la estructura se modela con el software de diseño o se fresa en el laboratorio con tecnología CAM.
• Sinterizada: sistema CAD: la estructura se realiza con una tecnología que aglutina polvo de cromo-cobalto por capas, uniendo cada partícula por tecnología láser.

Prótesis fija atornillada sobre implantes

Se realizan en los siguientes casos:

• Por prescripción facultativa.
• Cuando los tornillos salen por la cara oclusal en los dientes posteriores o por la cara palatina de los anteriores.
• Cuando los tornillos no salen por la cara oclusal de los dientes posteriores pero se ha logrado modificar su dirección con pilares angulados o calcinables especiales.
• Cuando son híbridas de acrílico, ya que el acrílico retiene más placa que la cerámica y hay que levantarlas para realizar una limpieza exhaustiva.

Ventajas

• Desmontable: puede desmontarse fácilmente para su limpieza y para controlar la adaptación de los tejidos blandos y la salud periimplantaria.
• Reparabilidad: puede desmontarse para elaborar otra nueva por pérdida de dientes remanentes o incluso de algún implante.

Inconvenientes

• Estética: visibilidad de los tornillos; será necesario taparlos con composite o acrílico.
• Ajuste pasivo: mayor dificultad para la consecución de un correcto ajuste pasivo que en las prótesis cementadas.
• Complicaciones: mayor número de complicaciones al presentar un tornillo más en su estructura (aflojamiento, fractura, etc.).

Particularidades biomecánicas

A) Posiciones clave de los implantes

Se ha de tener en cuenta:

1. Que exista al menos un implante por segmento.
2. Colocar implantes en caninos y primer molar (soportan carga oclusal superior al resto).
3. Colocarlos de manera que no haya voladizos.
4. No situar más de dos pónticos seguidos, sobre todo en regiones posteriores de la arcada.

B) División de la arcada por segmentos

Segmento anterior: incisivos centrales y laterales.

Segmentos independientes: canino derecho y canino izquierdo.

Segmentos posteriores: premolares y molares del lado derecho y premolares y molares del lado izquierdo.

Confección

Para confeccionar una prótesis fija atornillada sobre implantes, el técnico protésico debe comprobar:

• Si la mordida es correcta y ambas arcadas ocluyen adecuadamente.
• En desdentados, marcar línea media en modelos y verificar que coincide con la marca en clínica de las planchas de articulación.
• Que los tornillos no salgan por vestibular.
• Que los aditamentos para la rehabilitación sean los adecuados.

A) Caso 1: Elaboración de una corona atornillada sobre implantes

Empleo de un calcinable antirrotatorio que encaja en una única posición sobre el implante e impide el movimiento.

B) Caso 2: Elaboración de un puente atornillado sobre implantes

Empleo de calcinables rotatorios, ya que la estructura elaborada será la que impida el movimiento. Se debe trabajar con un modelo de trabajo de tejidos blandos para que la encía quede perfectamente ajustada.

C) Caso 3: Elaboración de una híbrida

Híbrida: prótesis fija con terminación en acrílico en la que todos los implantes van unidos por una única estructura metálica.

Características:

• Prótesis fija para el paciente y removible para el clínico; cómoda para el paciente.
• Estética (5 o 6 implantes en la arcada superior y 4 en la inferior).
• Se emplean calcinables rotatorios que deberán estar unidos por una estructura estable que no dificulte la colocación de los dientes.

Protocolo de elaboración de una corona atornillada sobre implantes

1. Al laboratorio llega la impresión con el transfer.
2. Se coloca el análogo, se añade encía desmontable y se vacía en yeso tipo IV.
3. Obtenido el modelo, se atornilla el calcinable al análogo y se corta a la altura deseada para modelar la estructura metálica.
4. Se moldea la pieza.
5. Se coloca un jito (canal de colado) y se termina de sellar bien el modelado con el calcinable.
6. Se procede a realizar el colado: se pesa la pieza elaborada y el calcinable, se une el jito a la base del cilindro como en una prótesis fija convencional y se reviste extremando el cuidado para que no queden burbujas en la chimenea del calcinable. Cuando haya fraguado el revestimiento, se retira el cilindro y se introduce en el horno precalentado con el programa adecuado; se cuela con la aleación deseada.
7. Se espera hasta que enfríe, se chorrea, se cortan los jitos y se repasa el metal.
8. Se comprueba el buen ajuste de la corona al análogo, la correcta entrada del tornillo por la chimenea y que la estructura atornillada no rote.
9. Para finalizar, se termina la corona de forma convencional, recubriendo la estructura metálica con composite o cerámica.

Prótesis fijas cementadas sobre implantes

Prótesis fija cementada sobre implantes: prótesis fija cuya estructura va fijada a los pilares con cemento.

Empleo en:

• Por estética.
• Implantes colocados inclinados hacia vestibular y no se puede contar con un pilar suficientemente angulado para hacerlo atornillado.
• Implantes muy divergentes entre sí.
• En casos donde el implante está colocado con la conexión por encima o a ras de la encía.
• Por prescripción facultativa.

Ventajas

• Buen resultado estético.
• Mejor asentamiento de las estructuras y mejor distribución axial.
• Fabricación más fácil y económica.
• Menos complicaciones que las atornilladas.

Inconvenientes

• Difícil de levantar (remover si es necesario).
• Riesgo de inflamación de las mucosas alrededor de la corona cementada.
• Exceso de cemento que puede quedar, sobre todo en la región subgingival.

Biomecánica de la supraestructura protésica

Lo más importante es la adecuada preparación de los pilares, fresándolos para que sean paralelos entre sí. Cuando hay suficientes implantes y bien posicionados, no es necesario modelar una infraestructura que los refuerce. Si son pocos pilares y divergentes es necesaria una infraestructura y, posteriormente, una supraestructura.

Prótesis fija cementoatornillada

Presentan una parte atornillada y otra cementada unidas por un interlock o por el material estético.

Fabricación

• De una sola pieza: un puente, con la parte anterior sobre pilares cementada y la parte posterior atornillada. Unidas a través de un interlock o rompefuerzas.
• Tramos independientes: sin que compartan nada más que el punto de contacto del material estético.

Interlock

Elemento que une una parte con la otra y ayuda a sujetar la parte cementada con la atornillada.

Acondicionamiento del producto

Pasos para el acondicionamiento:

1. Desinfección.
2. Envasado.
3. Etiquetado.
4. Documentación.
5. Registro.

En la caja, en una zona visible, irá el nombre del paciente o el código identificativo. Se acompañará de la documentación para el usuario, que se compone de:

• Declaración de conformidad.
• Tarjeta identificativa del paciente.
• Copia de la factura.

Toda la información de los materiales y aditamentos utilizados quedará registrada en el laboratorio bajo el número de declaración de conformidad durante 15 años.

Legislación sobre residuos y protección ambiental

Cada laboratorio dispondrá de una política de gestión de residuos acorde a la normativa vigente. En general, deberá:

• Identificar el tipo de residuo que genera.
• Determinar el tiempo de almacenamiento temporal de dichos residuos y la eliminación de cada tipo.
• Asignar responsabilidades de todos los procesos relacionados con la gestión de residuos.
• Disponer de espacios suficientes y bien habilitados para almacenar temporalmente los residuos.

Sobredentaduras sobre implantes

Sobredentadura sobre implantes. Es una prótesis completa removible mucosoportada y anclada sobre implantes (de 2 a 4) con el fin de mejorar el apoyo, la retención y la estabilidad. Los implantes dentales se colocan en la región anterior de la boca porque allí hay más hueso, incluso si los dientes se han perdido hace tiempo.

Clasificación según la vía de soporte

A) Sobredentaduras implantomucosoportadas

Presentan un soporte sobre implantes en la zona anterior y un soporte sobre tejido blando en la zona posterior. Pueden permitir movimientos de bisagra (también movimiento apical o en todas las direcciones).

Número de implantes:

• En la mandíbula se pueden colocar 2 o 4 implantes en la región anterior; deben ir colocados entre los caninos para que la prótesis no bascule hacia la zona anterior.
• Dos implantes independientes: paralelos entre sí, perpendiculares al plano oclusal, a la misma altura horizontal y a la misma distancia de la línea media.
• Dos implantes anteriores unidos con barra: a la altura de caninos o laterales. Soportan menos fuerza que los independientes. La barra debe diseñarse para que los dos ataches estén colocados a la misma distancia de la línea media, paralelos entre sí, a la misma altura oclusal y en una angulación similar.
• Tres implantes anteriores unidos mediante un sistema de barra sin voladizo: uno en la zona de la línea media y dos en la zona del canino o premolar.
• Cuatro implantes: permite un voladizo (cantilever) razonable; habitualmente se considera como referencia dimensiones en mm según el caso clínico.
• En el maxilar superior se pueden colocar 4 o 6 implantes: ejemplo de posiciones: 13, 15 y 23, 25 para 4 implantes; 6 implantes ferulizados con dos barras unidos 3 a 3.

B) Sobredentaduras implantosoportadas

Se necesitan 5 o 6 implantes en mandíbula y 6 u 8 en maxilar. Existe una infraestructura (barra) que feruliza los implantes y encaja en una supraestructura (prótesis).

Tipos de sistemas retentivos

A) Pilares de bola

Pilar que va roscado directamente sobre el implante. Económico, sólo se necesitan 2 implantes. Existen distintas alturas gingivales (se escogen en función de la cantidad de mucosa). Sistema macho-hembra. Se incluyen aquí los pilares o-ring: el macho es una bola y la hembra es un anillo colocado en la prótesis. También existen sistemas locator o de bola plana en su superficie oclusal.

B) Pilar con anclaje

Presenta anclajes del tipo llave-cerradura que evitan los movimientos de desinserción. A veces se emplean en los extremos de las barras.

C) Pilar con imanes

Formados por dos partes: una roscada al implante y otra incluida en la prótesis. Un imán se coloca en la prótesis y otro en el implante.

Indicaciones:

• Espacios edéntulos muy amplios que no pueden ser restaurados con barras.
• Espacios muy reducidos (arcos maxilares muy agudos).
• Para preservar el periodonto y facilitar la higiene.

Inconvenientes:

• La prótesis debe retirarse si el paciente se somete a estudios o tratamientos con campos magnéticos (RM).
• Posible liberación de productos corrosivos si no se emplean materiales adecuados.

D) Barras

Sistema para la ferulización de implantes y sujeción de sobredentaduras mediante distintos sistemas de retención (caballitos, clips…). Pueden ser comercializadas o fabricadas por el protésico.

Barras prefabricadas:

• Barra Ackermann: redonda (1,8 mm de diámetro), colable y con caballitos cortos y simples, lo que permite adaptarla al contorno de la cresta tanto en sentido vestibulolingual como oclusogingival.
• Barra de Dolder: ovoide o en forma de U; se presenta en dos alturas distintas (3,5 y 3 mm), dos longitudes distintas (3 y 5 cm) y es mecanizada. La hembra es un único y largo caballito, por lo que sólo se utilizará cuando la barra vaya a ser totalmente recta y quede situada sobre la cresta.

Factores que condicionan la elección de un sistema

a) Mandíbula o maxilar superior

En mandíbula se suelen utilizar anclajes axiales, ya que la colocación de anclajes paralelos es más factible. En maxilar superior hay que tener en cuenta que los implantes son más divergentes, el hueso suele ser de peor calidad y menor cantidad, y los implantes suelen ser más cortos; todo ello determina el tipo de barra a emplear.

Indicaciones de los anclajes axiales

• Poco espacio protésico.
• Crestas poco reabsorbidas.
• Cuando el antagonista no sea una arcada dentada.
• Recursos económicos limitados.

Indicaciones de barras

Se emplean cuando:

• Debemos montar fuera de la cresta.
• En sobredentaduras maxilares.
• Cuando los implantes sean claramente divergentes.
• Cuando los implantes sean cortos.
• En crestas muy reabsorbidas.
• Cuando el antagonista sea dentición natural.
• En el síndrome combinado de Kelly (ver más abajo).

Síndrome combinado de Kelly

Paciente con maxilar totalmente desdentado y mandíbula parcialmente desdentada con dientes anteriores remanentes.

b) Forma de la arcada

La barra hay que colocarla sobre la cresta y paralela al eje de rotación mandibular. Esto es posible en arcadas cuadradas; en arcadas estrechas hay que colocarla por fuera de la cresta, por ello se utilizarán anclajes axiales o se puede crear un voladizo (no aconsejable).

c) Espacio interarcada

Los anclajes axiales son más bajos y no requieren tanto espacio como las barras. Las barras necesitan como mínimo 6 mm. Al calcular el espacio disponible se debe considerar:

• 1 mm entre la barra y la encía.
• 2 a 3,5 mm de la propia barra (según sea Ackermann o Dolder).
• 0,5–1 mm del espaciador (si es implantomucosoportada).
• 1–1,5 mm de la hembra y la resina que la fija.
• 1 mm o más si queda solo la estructura metálica o se colocan además dientes artificiales.

Para determinar este espacio disponible hay que realizar montaje en dientes de cera en el articulador.

d) Longitud de los implantes

Si los implantes, especialmente en maxilar, son menores de 10 mm, es preferible ferulizarlos y repartir cargas para evitar fracasos. Si son mayores de 10 mm se pueden trabajar independientemente.

e) Grado de reabsorción ósea

Cuando la reabsorción ósea es significativa era preferible usar barras; en la actualidad, si los implantes son mayores de 10 mm, es posible conseguir buena estabilidad con anclajes axiales.

f) Localización de los implantes

No es conveniente usar tramos de barra muy largos, ya que aumentan las tensiones transmitidas al hueso. La posición de los caninos es la referencia de máxima separación (22 o 23 mm como referencia de separación intercanina).

g) Situación

• Colocar la barra sobre la cresta, evitando invadir el espacio de la lengua.
• No engrosar en exceso la prótesis superior (por fonética).
• Eliminar voladizos de la barra para no sobrecargar los implantes.
• Dejar la barra con 1 ó 2 mm de espacio por debajo para facilitar la higiene.

h) Tramos a extensión distal (cantilevers)

No deberían sobrepasar los 7 mm de longitud. Su presencia se asocia a mayor sobrecarga del implante más distal. Es preferible no colocar caballitos sobre ellos porque se producen fracturas de la barra a nivel de estos tramos; irán inclinados hacia gingival para evitar que, con la progresiva reabsorción de la cresta, la prótesis acabe apoyando en ellos y provoque aflojamiento de tornillos o fractura del cantilever.

Desde el punto de vista biomecánico, en una prótesis implantomucosoportada no se utilizarán cantilevers siempre que tengamos espacio entre los implantes para colocar los caballitos; en cambio, en una prótesis implantosoportada podrán utilizarse con garantías.

Tipos de refuerzos en sobredentaduras

Las sobredentaduras deben presentar algún tipo de refuerzo metálico para evitar roturas:

1. Refuerzo externo: da estabilidad; sube por lingual o palatino hasta el cuello del diente y refuerza cada diente colocando retenciones individuales metálicas para cada pieza.
2. Refuerzo interno: colocado sobre la barra, sujetando las hembras de los elementos retentivos. Da estabilidad pero no refuerza individualmente los dientes. Por la zona palatina puede quedar oculto y más grueso.

Ajuste pasivo

En todas las estructuras atornilladas que unen dos o más implantes, barras o estructuras primarias es necesario conseguir un buen ajuste pasivo. Esto implica que la estructura asiente sobre los análogos y, más tarde, sobre los implantes o pilares, sin forzarla con los tornillos ni generar tensiones; y que, cuando se atornille la estructura sobre cada uno de los análogos, el resto de la estructura asiente perfectamente sobre el resto de los análogos sin tensión alguna.

Para comprobar el correcto ajuste pasivo de una estructura, se va atornillando la estructura solo con un tornillo por análogo y se comprueba el ajuste.

Sobredentadura implantosoportada

Sobredentadura implantosoportada. Es una prótesis que actúa como una restauración fija, por lo que debe estar soportada por implantes en número, posición y diseño similares a los de restauraciones fijas. Está formada por:

• Estructura primaria o infraestructura: barra microfresada que feruliza implantes y une todos los implantes a una estructura rígida.
• Estructura secundaria: se retiene sobre la primaria; sobre ella van colocados los dientes que forman la sobredentadura.

Ambas estructuras encajan mediante diferentes sistemas de retención como fricción, anclaje o ambos.

Acondicionamiento del producto (sobredentadura)

Una vez que el producto está acabado, se manda a la clínica para someterlo al proceso de acondicionamiento. Los pasos de este proceso son:

1. Desinfección: la prótesis debe estar bien limpia para enviarla a la clínica.
2. Envasado: se envía el modelo maestro con el antagonista; en el modelo irán la barra roscada y la prótesis (embalada en papel burbuja para evitar daños).
3. Etiquetado: en la caja, en una zona visible, irá el nombre del paciente o el código identificativo.
4. Documentación para el usuario: se hará llegar al paciente la declaración de conformidad, su tarjeta identificativa y la copia de la factura.
5. Registro: toda la información de los materiales y aditamentos utilizados, con sus números de lote, quedará registrada en el laboratorio bajo el número de declaración de conformidad durante cinco años, o al menos quince años en el caso de productos implantables.

Es importante que desde la clínica se indiquen al paciente los cuidados higiénicos de la prótesis elaborada y de los implantes.