Procedimientos Quirúrgicos en Periodoncia y Cirugía Oral: Técnicas y Conceptos Fundamentales

Tratamiento Periodontal Quirúrgico: Conceptos Básicos

La fase quirúrgica del tratamiento periodontal se debe entender como un proceso auxiliar de la terapia básica, que permite la eliminación de los depósitos de cálculo subgingivales que no se han eliminado con el RAR, y la creación de un medio que permita la eliminación de la placa por el paciente.

En la reevaluación periodontal se valorará si está indicado realizar un tratamiento quirúrgico, y el tipo de técnica que sería empleada.

Es imprescindible que el paciente tenga un control correcto de la placa. En pacientes que no tengan buena higiene oral, estaría contraindicado realizar un procedimiento quirúrgico.

Existen diferentes técnicas quirúrgicas periodontales según el diagnóstico. A grandes rasgos se pueden dividir en:

• Cirugía de reducción de bolsas periodontales.
• Cirugía regenerativa.
• Cirugía plástica periodontal.

Conceptos Básicos de Cirugía

Antes de describir las técnicas quirúrgicas, procedemos a explicar algunos conceptos básicos en cirugía oral. Toda intervención quirúrgica consta de tres tiempos operatorios básicos:

1. Diéresis o incisión de los tejidos: En la cavidad bucal la incisión o diéresis es la maniobra de abrir por medios mecánicos (bisturí, tijeras) o térmicos (electrobisturí, láser), los tejidos más superficiales para tener acceso a los planos más profundos con el fin de poder ejecutar la intervención quirúrgica indicada. Las incisiones limitan un fragmento de encía adherida, mucosa libre alveolar, fibromucosa o periostio que se denomina colgajo, el cual se separa quirúrgicamente (se despega) de los tejidos subyacentes, para permitir la visibilidad y acceso a la zona a tratar.
2. Intervención quirúrgica propiamente dicha: A lo largo de esta unidad describiremos algunas de las intervenciones quirúrgicas.
3. Síntesis, sinéresis o sutura de los tejidos: La sutura o sinéresis consiste en la reposición de los tejidos blandos que están separados debido a un traumatismo o una acción quirúrgica. Se realiza como último paso de cualquier técnica operatoria.

Cirugía de Reducción de Bolsas Periodontales

Está indicada cuando no se ha podido eliminar el cálculo o la placa subgingival con el raspado y alisado radicular (tratamiento no quirúrgico). La accesibilidad reducida y los defectos óseos pueden obstaculizar el desbridamiento. El «límite de desbridamiento» con raspado son 5 mm. Si en la reevaluación del paciente, a las 6 semanas tras realizar el raspado y alisado radicular (RAR), se detecta la existencia de bolsas ≥ 5 mm de profundidad de sondaje con signos inflamatorios (sangrado al sondaje), o se diagnostican defectos óseos, cráteres, furcaciones... estará indicado el tratamiento quirúrgico.

Objetivos de la fase quirúrgica:

• Mejor acceso, desbridamiento de las bolsas, así como la eliminación de la placa bacteriana y cálculo.
• Reducir o eliminar la bolsa periodontal.
• Corregir defectos óseos que favorecen el acúmulo de placa bacteriana, creando una arquitectura positiva que en condiciones saludables siguen el hueso alveolar y la encía.
• Facilitar una anatomía periodontal favorable para el mantenimiento del paciente.
• Eliminar cambios patológicos en bolsas periodontales, y si es posible, realizar regeneración periodontal.

Cirugías de Reducción de Bolsa y/o Remodelación Periodontal

• Gingivectomía: Es la eliminación completa de la bolsa gingival (bolsas supralveolares profundas mayores de 3 mm con pared fibrosa y firme) junto con la realización de un festoneado del tejido gingival para conseguir un surco gingival fisiológico y adecuarlo al nivel óseo, sin realizar ninguna actuación sobre éste.
• Gingivoplastia: Es el recontorneado y adelgazamiento de la encía para crear contornos más fisiológicos y armoniosos, cuando éstos se han perdido o no son simétricos, para mejorar la estética.
• Alargamiento coronario: Es un tratamiento quirúrgico que tiene como objetivo crear una corona clínica más larga. Desplaza hacia apical el margen gingival a expensas de eliminar encía y/o hueso.

Indicaciones del Alargamiento Coronario:

• Necesidades restauradoras: Restaurar caries subgingivales, conseguir mayor tejido de retención para tratamientos prostodóncicos.
• Necesidades estéticas: Aumentar tamaño de la corona clínica (pacientes con dientes cortos y exceso de tejido gingival); corregir asimetrías gingivales, corregir alteraciones por erupción pasiva alterada (EPA).

Cirugías Resectivas para la Eliminación de Bolsa

Existen diferentes tipos de cirugías de reducción de bolsas periodontales para actuar sobre el tejido blando de la bolsa, sobre el tejido óseo, o bien sobre ambos.

• Cuña distal: Creada para reducir bolsas periodontales mayores a 5 mm en dientes extremos o aislados, generalmente en distal de los últimos molares. Reducen la profundidad de la bolsa a expensas de eliminar gran espesor gingival en su base de tejido conectivo.
• Cirugía a colgajo: El principal objetivo de las técnicas de cirugía a colgajo es conseguir acceso a las lesiones y reducir las bolsas periodontales. Mediante la elevación de colgajos gingivales podemos visualizar perfectamente la porción de las raíces que han perdido su inserción y el tipo de defecto óseo, así como el cálculo residual.

a. Colgajo de Widman Modificado

• La base de esta técnica es que la eliminación del tejido inflamado y el raspado radicular son suficientes para conseguir la curación de la lesión periodontal. No existe recontorneado óseo ni desplazamiento apical del colgajo.
• Se realiza en bolsas de tamaño moderado (5 mm) y consiste en la eliminación del tejido inflamado de la bolsa mediante la eliminación de un rodete de encía. Para realizar este rodete se realiza una incisión festoneada a 0,5-1 mm del margen gingival; generando así un festón similar al que recorre la arquitectura gingival.
• Posteriormente se elimina el rodete y se levanta un pequeño colgajo que permita eliminar el tejido inflamatorio y el desbridamiento radicular. Finalmente se sutura.

b. Colgajo de Reposición Apical (CRA)

• Su objetivo es la eliminación o reducción de bolsas periodontales que no hemos podido eliminar tras el RAR (bolsas ≥ 5 mm), a expensas del remodelado óseo y el desplazamiento apical del colgajo.
• Consiste en eliminar un rodete de altura gingival variable en función de la profundidad de la bolsa y la cantidad de encía queratinizada y, posteriormente, levantar un colgajo que proporcione acceso a las lesiones periodontales, para poder eliminar el cálculo de las superficies radiculares (curetas y perioset) y realizar la cirugía ósea.
• Dicha cirugía ósea consiste en modificar la forma del margen óseo con el fin de dejar una morfología del hueso lo más fisiológica posible, y consecuentemente también de la encía suprayacente, que sea compatible con autocontrol de placa e higiene del paciente. Implica reproducir en lo posible el contorno óseo de un periodonto sano (arquitectura positiva o plana).
• Por último, se reposiciona el colgajo en una posición más apical y se sutura.

Clasificación de Miller para Recesiones Gingivales

Miller en 1985 propuso una clasificación según el pronóstico de la recesión, ya que el éxito del procedimiento basado en la cobertura radicular conseguida depende del tipo de recesión.

• Clase I: Recesión del margen gingival que no llega hasta la línea mucogingival. No hay pérdida ósea ni tejido blando. Recubrimiento total.
• Clase II: Recesión que pasa la línea mucogingival. No hay pérdida del hueso ni de tejido blando. Recubrimiento total.
• Clase III: Llega o sobrepasa la línea mucogingival. Hay malposición dentaria y/o pérdida de soporte periodontal interdental apical, pero coronal al nivel de inserción. Recubrimiento parcial.
• Clase IV: Llega o sobrepasa la línea mucogingival, malposición dentaria severa y/o pérdida interdental a nivel de la recesión. No se espera ningún recubrimiento.

Instrumental de Exodoncia

Los instrumentos específicos o propios para realizar una exodoncia son los fórceps y los botadores. Además, también es fundamental la legra (cucharillas o curetas de legrado alveolar) y debemos conocer el sindesmotomo.

• Sindesmotomos: Instrumento que libera el ligamento gingivodentario, es decir, separa la encía del diente. La parte activa es una hoja aplanada en forma de punzón.
• Botadores o elevadores: Instrumento que se utiliza para la luxación y extracción de restos radiculares, de terceros molares y otros dientes. Además, generalmente se utiliza para la luxación o desplazamiento del diente de forma previa a la extracción con fórceps.
• Fórceps: Instrumento en forma de pinza que saca al diente del alvéolo mediante movimientos que rompen el ligamento periodontal. Existen distintos tipos de fórceps para adaptarlos a la morfología de la corona y del cuello de los distintos grupos dentarios. Además, también se diferencian según sean para la arcada superior o inferior.
• Cucharilla de legrar: Instrumento recto o angulado en forma de cucharilla para legrar el alvéolo dentario y eliminar el tejido blando patológico, restos de dientes y de espículas óseas que puedan quedar en su interior después de la extracción dentaria.

Otro Instrumental Utilizado:

• Osteotrimer (una parte activa es sindesmotomo y la otra es legra).
• Periostótomo.
• Separadores.
• Curetas.
• Pinzas mosquito.
• Lima de hueso.
• Instrumental de sutura.

Separadores de Mejillas

Son instrumentos simples cuya función es mejorar la visión del campo operatorio. Existen numerosos tipos de separadores quirúrgicos con diferentes formas. Se clasifican según su forma de activación:

a. Separadores Activos o Manuales

Instrumentos que tienen que ser activados y mantenidos por un operador. La mayoría tienen un extremo curvado (o ambos) en forma de gancho que permiten la retracción de los tejidos. Destacan:

• Los separadores de comisuras (metálico o plástico).
• Los de Minnesota.
• El de Farabeuf.
• El Langenbeck para exodoncia de cordales.

b. Separadores Pasivos o Automáticos

A diferencia de los anteriores una vez fijados en una posición, son capaces de mantener la separación sin la necesidad de un operador. Destaca el abrebocas.

Periostótomos

Este instrumento simple, es uno de los llamados instrumentos despegadores, cuya función es realizar una clase de diéresis, el despegamiento, el cual consiste en separar el tejido blando que está unido de forma fisiológica. Una vez realizada la incisión con el bisturí, se utiliza el periostótomo apoyado en hueso para despegar y separar el periostio para así conseguir un colgajo. Su parte activa es alargada y plana para poder introducirla entre los diferentes tejidos y separar unos de otros.

Pinza Gubia

Instrumento de dos componentes articulados por un eje, cuya función es realizar la exéresis de tejidos óseos. Se suele utilizar para regular superficies óseas después de las extracciones. Sus partes activas son cóncavas por la parte interna y presentan unos bordes afilados que permiten cortar espículas y bordes óseos.

Técnica e Instrumentación para Terceros Molares Incluidos

Según el tipo de retención que tenga la pieza, la profundidad a la que se encuentre dentro del hueso, la forma y el número de raíces que tenga y la posición de la misma, la técnica de exodoncia del cordal retenido requiere de unas fases u otras. De forma general, se distinguen las siguientes fases:

• Anestesia (instrumental necesario: jeringa, aguja y cárpule).
• Incisión de la mucosa gingival (instrumental necesario: mango y hoja de bisturí).
• Despegamiento del colgajo mucoperióstico, para exponer el hueso o la pieza si ya ha roto su lecho óseo (instrumental necesario: periostótomo y separadores).
• Ostectomía (eliminación de hueso) para exponer el cordal retenido total o parcialmente dentro del hueso (instrumental necesario: instrumento rotatorio, fresas, escoplo y martillo).
• Odontosección (división del cordal) para extraer mejor el cordal y reducir así la cantidad de ostectomía (instrumental necesario: instrumental rotatorio y fresas).
• Extracción del cordal o de sus fragmentos (instrumental necesario: botadores y fórceps).
• Regularización ósea del alvéolo tras la exodoncia (instrumental necesario: pinza gubia, lima de hueso, instrumento rotatorio y fresas).
• Revisión y legrado del alvéolo, asegurándose de eliminar todo resto dentario, óseo y/o tejido blando patológico (instrumental necesario: pinzas mosquito y legra/cucharilla).
• Sutura del colgajo sobre el alvéolo (instrumental necesario: pinza portaagujas, tijeras y sutura).
• Explicación de las pautas postquirúrgicas.

Preparación de la Mesa Quirúrgica

• Espejo intraoral y sonda periodontal.
• Instrumental y material de anestesia (las agujas y cárpules suelen introducirse en un recipiente con clorhexidina).
• Mango de bisturí y hojas de bisturí.
• Separadores y diferentes tipos de periostótomos.
• Pinzas de disección con/sin dientes (según tipo de cirugía).
• Batea con suero (para depositar las fresas que se usan, o material óseo).
• Instrumental y material para suturar: portaagujas, tijeras y suturas.
• Caja de cirugía implantaria.
• Gasas estériles y jeringas desechables con suero.
• Contraángulo reductor (que se conectará posteriormente al micromotor).
• Blíster estéril que contiene el vial con el implante o directamente el implante. En ocasiones no se sitúa en la bandeja hasta que se acaba el fresado (para verificar las dimensiones antes de abrirlo). Al igual que con el instrumental, un auxiliar con guantes no estériles abrirá la caja del implante y dejará caer el blíster sobre la mesa quirúrgica.
• Otros (si se precisa): expansores, osteótomos, biomaterial (xenoinjerto óseo, membranas, etc.).

Preparación de la Mesa Auxiliar

• Motor de implantes con el sistema para irrigación (tubos para solución salina estéril) y botella de suero fisiológico estéril.
• Cajas con los implantes previstos.
• Si se va a realizar regeneración: cajas o botes del biomaterial, de membrana o material que se precise.
• Instrumental secundario o desechable (bata, gorro y guantes estériles, más gasas...).
• Suero fisiológico y clorhexidina (para rellenar las jeringas de la mesa quirúrgica cuando sea necesario).

Tratamiento de la Periimplantitis

El objetivo del tratamiento de la periimplantitis es evitar que la pérdida ósea siga avanzando, y en un segundo aspecto, la reintegración del hueso perdido. Se considera que existen dos fases para el tratamiento de la periimplantitis:

1. Fase 1: Tratamiento no quirúrgico (mecánico y químico).
2. Fase 2: Tratamiento quirúrgico (resectivo/implantoplastia, regenerativo...).

Tratamiento No Quirúrgico de la Periimplantitis

Generalmente, se realiza con anestesia local sin necesidad de abrir un colgajo y consiste en la eliminación de la placa bacteriana y/o cálculo, así como la desbridación del tejido de granulación que se encuentra alrededor de la bolsa periodontal que rodea el implante.

Como objetivo tiene la descontaminación del implante mediante instrumentación manual y mecánica. Por norma, se utilizan los instrumentos específicos para implantes ya mencionados (insertos especiales de ultrasonidos y curetas de teflón, titanio...), aunque existen nuevos protocolos de desinfección con utilización de curetas de acero (convencionales) tipo universales donde se descontamina el implante y, además, se curetea el epitelio de la bolsa. Tras la instrumentación, se irriga la bolsa periimplantaria con un antiséptico potente como clorhexidina al 0,2% y/o peróxido de hidrógeno para la descontaminación química de la bolsa.

En ocasiones, se recomienda realizar previo al tratamiento un cultivo para determinar el tipo de antibiótico sistémico según el patógeno causante de la periimplantitis. La opción, según estudios, más recomendada es la amoxicilina (1 gramo) combinada con metronidazol (500 miligramos), cada 8 horas, durante una semana. Hay profesionales que también realizan una descontaminación y pulido de la superficie del implante con diferentes polvos abrasivos o sustancias químicas, como la glicina o eritritol, con aeropulidores como el Airflow®.