Procedimientos Quirúrgicos para Estrabismo: Incisiones, Suturas y Modificaciones Musculares Oculares

Procedimientos Quirúrgicos en Estrabismo: Incisiones, Suturas y Modificaciones Musculares

Tipos de Incisiones Oculares

• Incisiones Perilímbicas: Incisiones conjuntivales próximas al limbo, rodeándolo en un cuadrante cercano al músculo, con una o dos incisiones radiales (rectos).
• Incisiones de Fórnix o de Swan: Se realizan en la conjuntiva bulbar a 4 mm del limbo. Permiten el acceso a dos o más músculos. Generan menos molestias postoperatorias, pero una mayor cicatriz. Se utilizan principalmente para cirugía de músculos oblicuos.

Técnicas de Sutura en Cirugía Ocular

• Sutura de Conjuntiva: Se puede realizar con pinzas bipolares o sutura convencional. Es crucial realizar la sutura por planos y borde a borde para evitar grandes cicatrices.
• Sutura Muscular: Se utilizan agujas espatuladas para evitar perforaciones. Las perforaciones deben ser a ¼ del espesor escleral.
  • Suturas Fijas: Para asegurar que el músculo no se mueva.
  • Suturas Reforzadas: Ofrecen mayor estabilidad.
  • Suturas Ajustables: No se cierran completamente durante la cirugía. Al día siguiente, tras una evaluación (por ejemplo, un cover test), se pueden tensar los hilos para ajustar la fijación muscular.

Debilitamiento y Refuerzo Muscular en el Plano de Acción

Técnicas de Debilitamiento Muscular

• Retroinserción Muscular (Recesión): Consiste en la desinserción del músculo y su reinserción en un punto más alejado del limbo, manteniendo su línea de acción. Una recesión excesiva anula la función rotadora del músculo.
  • Máximo para Recto Medial (RM): 5,5 mm
  • Máximo para Recto Lateral (RL): 8 mm
  • Máximo para Rectos Verticales (RS/RI): 5 mm
  Si el músculo se reinserta más atrás, se le disminuye la fuerza.
• Alargamiento Muscular Controlado en Z y Miotomías Marginales: Consiste en realizar una o dos incisiones transversales en las fibras tendinosas o musculares, abarcando dos tercios del ancho del músculo o tendón. Se utiliza en reintervenciones, cuando no es posible retroinsertar más el músculo. Ofrece un resultado incierto.
• Miotomía o Tenotomía Total: Sección total a nivel del músculo (miotomía) o tendón (tenotomía). Es una técnica muy agresiva y de efecto imprevisible. Puede generar adherencias secundarias.
• Miectomía: Semejante a la miotomía, pero con una escisión o cauterización del extremo marginal. Recomendada en debilitamientos importantes del oblicuo inferior. Implica la escisión de un segmento del músculo.

Técnicas de Refuerzo Muscular

• Resección Muscular: Se extirpa una porción del músculo en la zona más cercana a su inserción, acortándolo. Luego, se reinserta en su posición original. Mejora la tensión pasiva del músculo, influyendo en su posición. Es una de las técnicas más comunes y fortalece el músculo al acortarlo.
  • Límite en las resecciones:
  • Recto Medial (RM): 8 mm
  • Recto Lateral (RL): 10 mm
  • Recto Superior (RS) y Recto Inferior (RI): 5 mm
• Plegamiento Muscular: Es una resección muscular conservadora. Es reversible y modificable antes de las 48 horas. Sus efectos son similares a los de la resección. Se pliega el músculo, manteniendo la opción de reintervenir para soltarlo o plegarlo más. Su uso es menos frecuente.
• Avanzamiento Muscular: Se avanza la inserción muscular. Se crea una adherencia en la cara escleral con la inserción original. Es equivalente a una resección muscular, pero manteniendo el arco de contacto previo a la operación. Aumenta la fuerza muscular.

Técnicas de Desplazamiento Muscular

• Desplazamiento Vertical de los Rectos Horizontales: Técnicas útiles para disminuir la diferencia angular en los síndromes en A y V, generando movimientos verticales.
• Desplazamiento Horizontal de los Rectos Verticales: Técnicas útiles para disminuir la diferencia angular de los síndromes en A y V, y en parálisis por síndromes de Duane. Si un músculo recto horizontal no funciona correctamente, los músculos verticales se desplazan hacia ese lado para asistirlo.

Cirugía sobre Fibras Musculares Específicas

• Cirugía sobre Determinadas Fibras Musculares: Implica tomar ciertas fibras musculares y reinsertarlas en el lado necesario.
• Operación de Harada-Ito: Se realiza sobre el músculo oblicuo superior.

Fadenoperación (Modificación del Ángulo de Contacto)

Consiste en la fijación del músculo a la esclera mediante suturas a determinadas distancias, siempre por detrás del ecuador. No modifica la contracción del músculo, pero frena de modo progresivo su acción en su campo de actuación. Se realizan suturas que fijan el músculo a la esclera sin alterar su inserción original.