Procedimientos y Materiales en Odontología: Diagnóstico, Tratamiento y Restauración Dental

Diagnóstico y Tratamiento de Afecciones Dentales

Métodos de Detección de Caries

Método visual-táctil: Se realiza mediante el uso de un espejo intraoral, sonda de exploración y la ayuda de la jeringa de triple función. Para facilitar la inspección, es conveniente tener una buena iluminación, aspirar la saliva y secar las superficies dentales. Generalmente, se detectan caries de fosas y fisuras, caries en superficies libres y caries radiculares (estas últimas, en dientes con recesiones). Al pasar la sonda por la superficie dental, esta se quedará enganchada en algunas lesiones de caries (aquellas que estén cavitadas).

Método radiográfico: Es especialmente útil en la detección de caries interproximales, puesto que algunas no son visibles clínicamente; y de caries secundarias (lesión en los márgenes de una obturación ya existente). Se observan como imágenes radiolúcidas. Las radiografías más empleadas son las radiografías intraorales de aleta de mordida (son las de elección); aunque también se utilizan las periapicales.

Otros Métodos Complementarios

Uso de hilo dental: El hilo dental puede ayudar a detectar caries en las superficies interproximales. Al pasar hilo en la zona interdental, puede deshilacharse o romperse si hay lesión de caries rugosa o cavitada.

Transiluminación: Al incidir un haz de luz de fibra óptica sobre el diente, se puede observar si hay un cambio de opacidad o de color en la superficie dental que indique que existe una caries en ese punto. Las lesiones cariosas se observan más oscuras y opacas que el tejido sano. Es el método que detecta caries en estadio más precoz. El tratamiento de una caries dependerá de la extensión y/o localización de la misma. Para las lesiones incipientes de esmalte, pueden aplicarse tratamientos preventivos con flúor. Sin embargo, las caries cavitadas necesitarán de tratamientos restauradores, en los que se elimine el tejido cariado y se restituya el tejido perdido.

Existen diversos tratamientos encaminados a la restitución de los tejidos duros: obturaciones, incrustaciones, carillas, coronas. La elección del método restaurador dependerá nuevamente de la lesión de caries (localización, grado de destrucción coronaria) y el estado del diente; aunque cabe mencionar que las obturaciones son el tratamiento más habitual.

Clasificación de Black de las Cavidades Dentales

La clasificación de Black es una de las más utilizadas. Se basa en la extensión y localización de la cavidad patológica o terapéutica. La clasificación original incluye cinco tipos:

• Clase I: Existen tres tipos según la localización:
  • Cavidad localizada en las caras oclusales de molares y premolares, generalmente en fosas y fisuras.
  • Cavidad en el hoyo vestibular de molares.
  • Cavidad en el surco u hoyo palatino de los incisivos o caninos superiores.
• Clase II: Cavidad localizada en las caras proximales de dientes posteriores (molares o premolares).
• Clase III: Cavidad localizada en las caras proximales de dientes anteriores (incisivos o caninos), sin comprometer el borde ni el ángulo incisal.
• Clase IV: Cavidad localizada en las caras proximales de dientes anteriores (incisivos o caninos), incluyendo el ángulo incisal. Puede ser de etiología traumática o patológica.
• Clase V: Cavidad localizada en el tercio cervical de cualquier diente (anterior o posterior). También se consideran en este grupo aquellas que se han formado en el tercio cervical por erosión, abrasión o abfracción.

Algunos clínicos también utilizan el término de ‘cavidad de clase VI’ para las cavidades formadas en cúspides dentales que se desgastan y llegan a invertirse (creándose hoyuelos). Esto puede darse en pacientes con atrición dentaria. La clase VI no pertenece a la clasificación de Black.

Materiales de Obturación Definitiva

Los materiales de obturación más empleados en la actualidad son las resinas compuestas, también conocidas como ‘composites’. No obstante, también existen otros materiales como el cemento ionómero de vidrio (CIV) y los compómeros, indicados en determinadas situaciones clínicas.

• Cementos de ionómero de vidrio (CIV): Se pueden utilizar como material de obturación definitiva a nivel radicular, puesto que presentan mejor adhesión al cemento radicular que los composites; y en dientes temporales (ej., Equia®, Vitremer® o Riva Light Cure®). También se usan como material de obturación provisional y, sobre todo, como material protector del complejo dentino-pulpar (base cavitaria), por su propiedad de liberar flúor. Algunos necesitan ser fotoactivados.
• Compómeros (resinas compuestas reforzadas con ionómero de vidrio): Son composites que, una vez polimerizados y en contacto con la humedad, presentan características de los ionómeros de vidrio (entre ellas, la liberación de flúor). Se presentan en jeringas dispensadoras con protección contra la humedad.

La amalgama de plata (aleación metálica que contiene plata, estaño, cobre y mercurio, entre otros) ha sido ampliamente utilizada como material de obturación, pero actualmente está en desuso, debido al contenido de mercurio y sus efectos sobre la salud. No obstante, sigue siendo habitual encontrar este tipo de restauraciones en muchos pacientes. Si esas obturaciones están en buen estado, pueden mantenerse en boca. En los casos en que estén mal adaptadas o facturadas y esté indicada su retirada, serán sustituidas por otro material como el composite. En este contexto, es importante saber que, si se retira una amalgama de plata (AP), es necesario realizar aislamiento absoluto con dique de goma y utilizar protección ocular con gafas o pantalla (odontólogo, higienista y paciente).

Resinas Compuestas: Características y Uso

Las resinas compuestas son los materiales de obturación definitiva más empleados en la actualidad. Son materiales sintéticos constituidos por:

• Una parte orgánica denominada ‘matriz’, que es una resina plástica formada por polímeros (generalmente Bis-GMA: bisfenol-glicidil-metacrilato).
• Una parte inorgánica denominada ‘relleno’, de carácter cerámico (partículas microscópicas de vidrio, cuarzo o sílice), que proporciona consistencia y mayor resistencia a la abrasión.

Los dos componentes unidos, gracias a un agente de unión llamado silano, se presentan como una pasta plástica única. La mayoría de las resinas contienen activadores que, al recibir la luz de una cierta longitud de onda (franja azul), activan la reacción de fraguado o polimerización y el material endurece (fotopolimerización). Los composites ofrecen grandes posibilidades estéticas, y técnicas de obturación más conservadoras. Esto último se debe a que su retención en la cavidad depende de una adhesión química, por lo que no se necesita sacrificar tejido con el objeto de crear una cavidad específica para su retención. La principal desventaja que presentan los composites es que pueden contraer cuando se polimerizan, por lo que se recomienda no polimerizar capas mayores de 2 mm de espesor. Existe una amplia gama de colores, con diferentes matices, que permite adaptarse a las características del diente a restaurar. Los colores suelen identificarse mediante una codificación alfanumérica, aunque existen otras formas. Para elegir el color del composite más adecuado, es necesario medir previamente el color del diente. Para ello, se pueden utilizar unas escalas con testigos de colores, que representan diferentes tonos e intensidades, conocidas como ‘guías de color’. Una de las más utilizadas es la guía Vita Classical®, que utiliza una codificación alfanumérica en función del tono y la saturación. Hay cuatro tonos representados por letras (A: amarillo-anaranjado; B: amarillo; C: amarillo-grisáceo; D: rojo-grisáceo), y cada tono presenta una graduación de intensidades (saturación), codificadas por un número, de más débil a más intenso en orden creciente. De esta manera, todas las tonalidades tienen cuatro intensidades (1, 2, 3 y 4), salvo la tonalidad A, que tiene 5 (A1, A2, A3, A3.5 y A4).

Diagnóstico de las Lesiones Pulpares y Periapicales

El esmalte y la dentina sanos protegen a la pulpa, pero cuando estos tejidos pierden su integridad, ya sea por la lesión de caries, una fractura u otras causas, el tejido pulpar puede verse afectado. La lesión pulpar puede derivar en una lesión periapical, si las bacterias, sus toxinas o productos de desecho de la pulpa necrótica alcanzan el periápice a través del foramen apical. Como es habitual, para realizar un correcto diagnóstico, se comienza realizando la anamnesis, seguida de una exploración clínica exhaustiva. Durante la anamnesis, si el paciente refiere dolor, se intenta recabar la mayor información posible sobre este: localización, intensidad, duración, frecuencia, momentos de aparición, sucesos que lo causan, aminoran o amplifican (dulce, ácido, frío, calor), cese o no con medicación, etc. Durante la exploración intraoral, ante la sospecha de afectación pulpar, se realizan pruebas diagnósticas complementarias, además de hacer una inspección visual y táctil con el espejo intraoral y la sonda de exploración. Algunas son:

• Radiografía periapical: Es la radiografía de elección, ya que permite visualizar el diente en su totalidad, incluido el periápice. En algunos casos se observará una lesión de caries que ha alcanzado la pulpa. Asimismo, se puede ver un área radiolúcida a nivel periapical, cuando la lesión ha progresado hasta ese nivel.
• Pruebas de vitalidad pulpar térmicas: Consiste en aplicar frío o calor sobre el diente sospechoso para comprobar su respuesta. También se hace en dientes adyacentes y se comparan las reacciones. Para realizar la prueba de frío (es la más frecuente), se aísla con rollos de algodón, se secan los dientes y se toca la superficie dental con una bolita de algodón empapada de spray refrigerador (gas de cloruro de etilo) y sujeta por pinzas. El paciente puede notar sensibilidad, hipersensibilidad, dolor que cesa rápido, dolor que persiste, o ausencia de respuesta (no siente nada). Según haya sido la respuesta, sugiere si la pulpa está afectada y el grado de afectación.
• Pruebas de percusión: Con el mango del espejo se dan pequeños golpecitos verticales y horizontales sobre la corona del diente. En dientes lesionados puede causar dolor o aumento de la sensibilidad.

Patologías Pulpares y Periapicales

Pulpitis reversible: La pulpa está inflamada, pero con posibilidad reparativa. La inflamación es una respuesta defensiva a factores externos, como caries dentinaria, restauraciones defectuosas o fractura dental con exposición dentinaria. Es decir, en este caso, la pulpa no está afectada directamente por las bacterias, o porque se haya quedado expuesta ante una fractura, sino que se trata de una respuesta defensiva que puede revertir. Se manifiesta con la aparición de dolor ante ciertos estímulos, como el frío o la masticación, que desaparece al cesar el estímulo. La prueba de vitalidad al frío es positiva, pero la molestia finaliza al retirar el estímulo. Si se trata el agente causal, la inflamación de la pulpa puede revertir, sin ser necesario realizar terapia endodóntica. Por ejemplo, si la causa es una caries, el tratamiento consistirá en la eliminación de la caries y la posterior obturación.

• Pulpitis irreversible: La pulpa está inflamada sin posibilidad reparativa, y puede evolucionar a necrosis. Ocurre cuando las bacterias alcanzan la pulpa o hay una fractura a este nivel. La inflamación es más intensa, lo que se traduce en un dolor más intenso (mayor presión intrapulpar que comprime las fibras nerviosas). El dolor puede ser espontáneo, o aparecer o aumentar ante estímulos, pero a diferencia de la pulpitis reversible, tras cesar el estímulo, el dolor persiste. Además, el dolor puede aumentar cuando el paciente está tumbado, porque aumenta la presión intrapulpar. La prueba de vitalidad al frío es positiva y persiste tras realizar el test. Requiere tratamiento endodóntico (eliminación de la totalidad del tejido pulpar y posterior obturación).
• Necrosis pulpar: La pulpa ha perdido la vitalidad, se degenera el tejido. Suele derivar de una pulpitis irreversible no tratada, o de un traumatismo. Suele cursar sin dolor (asintomática), y en ocasiones, la corona adquiere un color más oscuro. Requiere tratamiento endodóntico. La prueba de vitalidad es negativa. Si no se trata, puede extenderse por el foramen apical al periápice y provocar periodontitis apical.
• Periodontitis periapical: El tejido periodontal a nivel periapical se ve afectado a causa de la patología pulpar (generalmente necrosis pulpar). Radiográficamente, se puede observar ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal a ese nivel. También puede observarse un área radiolúcida alrededor del ápice, si la lesión cursa con reabsorción ósea. Existen lesiones crónicas (asintomáticas) y agudas (sintomáticas). En algunas lesiones agudas se produce una colección purulenta en el periápice, que provoca la ‘sensación de diente extruido’ y dolor a la masticación y a la percusión.

Tratamientos de Afecciones Pulpares

Tratamientos en dientes temporales:

• Pulpotomía: Se elimina la pulpa de la cámara pulpar, pero se conserva la pulpa de los conductos radiculares. Tras eliminar la pulpa de la cámara, se desinfecta y se coloca un material que ayude a preservar la pulpa de los conductos, por ejemplo, MTA o Biodentine® (materiales bioactivos), y encima se obtura con composite o ionómero de vidrio, o se coloca una corona preformada de acero inoxidable.
• Pulpectomía: Se elimina toda la pulpa del diente (pulpa de la cámara y de los conductos radiculares). Tras eliminar la pulpa, se limpia, desinfecta y se preparan los conductos para ser obturados. La obturación de los conductos debe realizarse con un material que permita su reabsorción, puesto que las raíces se irán reabsorbiendo para el recambio dental. Se utilizan materiales como el hidróxido de calcio o una pasta iodofórmica (ej. Vitapex®). Posteriormente, se restaura la corona dental con composite o ionómero de vidrio o se coloca una corona preformada de acero inoxidable.

Tratamiento en dientes permanentes: Endodoncia (también conocida como ‘tratamiento de conductos’). Al igual que en la pulpectomía, se elimina toda la pulpa del diente, pero con un material que no se reabsorbe. El material utilizado para la obturación radicular es la gutapercha, acompañada de cemento sellador. Posteriormente, la corona se obtura con composite, o se restaura con incrustaciones o coronas.

La endodoncia es un proceso minucioso en el que se emplea gran variedad de instrumentos y materiales. A grandes rasgos, podemos distinguir tres fases:

1. Apertura cameral y localización de los conductos radiculares.
2. Instrumentación de los conductos radiculares, que consiste en eliminar el tejido radicular, desinfectar y conformar los conductos para favorecer su posterior obturación.
3. Obturación de los conductos radiculares, mediante gutapercha y cemento.

Instrumental para Endodoncia

Los primeros instrumentos que formarán parte de una mesa de trabajo para el tratamiento de endodoncia son:

• Kit de exploración.
• Instrumental y material de anestesia.
• Instrumental y material para aislamiento absoluto.
• Receptor radiográfico y posicionador de radiografía, puesto que se realizarán diversas radiografías a lo largo del procedimiento.
• Instrumental para acceder a la cámara pulpar, remover el tejido pulpar cameral y localizar los conductos radiculares:
  • Instrumental rotatorio: Turbina y contraángulo.
  • Fresas de diamante de turbina: Fresa de bola de tallo largo o troncocónica con punta activa para perforar esmalte y dentina.
  • Fresas de carburo de tungsteno de contraángulo: Fresas redondas o troncocónicas para perforar dentina y acceder a la cámara pulpar.
  • Fresa con punta inactiva de turbina (Fresa EndoZ): Se utilizan para eliminar el tejido pulpar y parte del tejido dentinario de las paredes de la cámara, para favorecer la posterior entrada de instrumentos a los conductos radiculares. Al tener la punta inactiva, se disminuye el riesgo de perforar el suelo de la cámara pulpar. La cucharilla de Black también se puede utilizar para eliminar los restos de tejido pulpar.
  • Jeringa con hipoclorito de sodio para irrigar y aspirar. (Se explican los beneficios de la irrigación en el apartado posterior).
  • Sonda de endodoncia DG16: También conocido como excavador endodóntico, es un instrumento manual de doble parte activa: un extremo recto, fino y angulado, y otro extremo angulado terminado en punta fina. Ayuda a localizar la entrada de los conductos radiculares.
  • Fresas trépanos de Gate-Glidden para contraángulo: Se utilizan en ocasiones para ensanchar un poco los conductos a nivel del tercio más coronal, para insinuarse y abrir un poco en el tercio más coronal de los conductos.

Protocolo de Blanqueamiento Dental en Clínica

El blanqueamiento en clínica consiste en la aplicación de agentes blanqueadores de alta concentración, típicamente peróxido de hidrógeno, bajo supervisión profesional.

Pasos:

1. Toma de color y fotografía: Lo primero que tenemos que realizar es la toma de color, que se basa en observar el color de los dientes del paciente y tomar una fotografía para comparar la evolución.
2. Colocación de gafas de protección: Se colocan para evitar daños en caso de salpicadura del producto. También se recomiendan gafas con filtro naranja si se utiliza una lámpara.
3. Aislamiento de los tejidos blandos: Se realiza para evitar que los agentes blanqueadores lesionen las encías.
   • Se utiliza un retractor labial junto con torundas de algodón.
   • Se coloca una barrera gingival en gel sobre la encía y se fotopolimeriza.
4. Colocación del agente blanqueador: Se aplica en la superficie vestibular de los dientes (de premolar a premolar) con una capa uniforme, evitando desbordes.
5. Aplicación de fuente de luz: Durante el tiempo indicado por el fabricante.
6. Retirada del producto blanqueante: Se elimina mediante aspiración y se retiran residuos con una gasa húmeda. Luego, se realiza una irrigación profusa.
7. Retirada de la barrera gingival, los algodones y el retractor.
8. Nueva toma de color y registro fotográfico.

Protocolo de Blanqueamiento Dental Ambulatorio

Tratamiento guiado por el odontólogo, pero aplicado en casa, con agentes de baja concentración.

Pasos:

1. Higiene previa: Cepillar los dientes antes de aplicar la férula para mejorar la efectividad.
2. Aplicación del agente blanqueador: Se coloca una pequeña cantidad en cada diente, evitando el exceso.
3. Colocación de la férula: Ajustarla cuidadosamente. Si hay extravasación de gel, se elimina para evitar irritación.
4. Tiempo de aplicación: Mantener la férula según las instrucciones del fabricante (de 30 minutos a 4 horas).
5. Enjuague y cuidados posteriores: Enjuagar la boca y la férula con abundante agua. Se recomienda usar pasta desensibilizante.
6. Conservación del gel: Almacenar el gel en un lugar fresco, siguiendo las recomendaciones del fabricante.

Protocolo de Blanqueamiento Dental Interno

Se utiliza en dientes no vitales, generalmente después de una endodoncia.

Pasos:

1. Aislamiento del diente: Se realiza con un dique de goma.
2. Acceso a la cámara pulpar y limpieza: Se accede con instrumental rotatorio y fresas, limpiando la cámara pulpar.
3. Retiro de gutapercha en los conductos: Se retiran 2-3 mm de gutapercha para crear espacio para el sellado.
4. Sellado de los conductos radiculares: Se sella con ionómero de vidrio para evitar la difusión del agente blanqueador.
5. Preparación y colocación del agente blanqueador: Se introduce en la cámara pulpar de manera uniforme.
6. Obturación provisional: Se coloca un material provisional (como IRM) para evitar filtraciones.
7. Obturación definitiva y revisiones: Se realiza una obturación definitiva una vez logrado el blanqueamiento, programando revisiones para monitorear la estabilidad del color.

Paso a Paso de una Endodoncia

1. Radiografía inicial: Antes de comenzar el tratamiento de endodoncia es necesario disponer de una radiografía periapical preoperatoria. Esta sirve para conocer el número y la forma de las raíces, la anatomía de los conductos radiculares y la extensión de la caries, en el caso de que haya.
2. Diagnóstico y planificación.
3. Anestesia local: Se administra anestesia local en la región periapical del diente afectado para inducir analgesia y asegurar la pérdida de sensibilidad en el diente y los tejidos adyacentes.
4. Aislamiento absoluto: Se coloca un dique de goma alrededor de la pieza dental para asegurar la exclusión de saliva y mantener el campo operatorio aséptico.
5. Anestesia local y aislamiento.
6. Acceso a la pulpa: La apertura consiste en perforar el esmalte y la dentina para acceder a la cámara pulpar mediante el uso de fresas e instrumental rotatorio.
7. Limpieza y extracción de la pulpa: Una vez en la cámara, se eliminan los restos de tejido pulpar cameral mediante fresas de punta inactiva, como la EndoZ, y la cucharilla de Black. Se irriga con hipoclorito de sodio y se localiza la entrada a los conductos radiculares.
8. Apertura del diente.
9. Limpieza: Una vez localizados los conductos, se procede a realizar la preparación biomecánica, que consiste en una instrumentación mecánica mediante el uso de limas, e irrigar de forma reiterada y copiosa con hipoclorito de sodio. Las limas se diferencian en colores (blanco, amarillo, rojo, azul, verde y negro).
10. Desinfección: Se realiza la irrigación del conducto radicular con soluciones antimicrobianas para facilitar la eliminación de microorganismos y detritos orgánicos. Después, se limpia y seca con puntas de papel.
11. Desinfección y limpieza de los conductos.
12. Relleno del conducto: Se introduce un cono maestro con cemento sellador (AH Plus). Mediante el uso de un espaciador, se compacta contra la pared del conducto. Se introducen conos de menor calibre sucesivamente hasta completar el conducto. Luego, se realiza una radiografía periapical para comprobar el sellado. Se corta el penacho de gutapercha que sobresale del conducto con un instrumento caliente.
13. Relleno de los conductos.
14. Sellado provisional: Después del relleno de los conductos, se realiza un sellado provisional con IRM (cemento provisional) hasta la siguiente sesión.
15. Sellado definitivo: En la siguiente sesión, se retira el cemento provisional y se realiza el sellado definitivo.
16. Sellado de los conductos.
17. Restauración del diente:
    1. Aplicar ácido octofosfórico al 90% en las paredes del diente (15 segundos).
    2. Irrigar con agua y aire.
    3. Aplicar adhesivo y fotopolimerizar.
    4. Colocar composite fluido en el suelo de la cavidad y fotopolimerizar.
    5. Rellenar con composite pesado y dar forma.
    6. Limar con la fresa de Arkansas, pulir con pasta de profilaxis y limpiar con jeringa de triple acción.