Principios Fundamentales de Codificación Diagnóstica: Síntomas, Combinaciones y Temporalidad

Principios Esenciales en la Codificación Clínica

Gestión de Síntomas y Signos en la Codificación

La correcta asignación de códigos para síntomas y signos depende de su relación con el proceso patológico principal:

• Síntomas y signos asociados al proceso patológico: A menos que se especifique lo contrario, los códigos asociados a estos síntomas y signos nunca deben asignarse como códigos secundarios. Si se encuentran en el cuadro clínico, no deben codificarse por separado.
• Síntomas y signos no asociados al proceso patológico: Si están presentes, deberán codificarse como diagnósticos secundarios. Es necesario codificar los signos y síntomas que no forman parte del cuadro clínico de la patología diagnosticada.
• Síntomas y signos asociados a dos o más patologías: Si al alta del paciente no se ha podido diagnosticar la patología asociada a estos síntomas y signos, el síntoma o signo deberá codificarse como diagnóstico principal y las posibles causas deberán codificarse como diagnósticos secundarios.

Códigos de Combinación

Los códigos de combinación permiten unir varios conceptos en un solo literal, como:

• Dos diagnósticos.
• Un diagnóstico y una manifestación.
• Un diagnóstico y una complicación asociada.
• Un diagnóstico con otras circunstancias.

Se identifican consultando los modificadores del IAE y leyendo las notas de inclusión y exclusión de la Lista Tabular (LT).

Son fácilmente distinguibles, ya que en la descripción del literal aparecen los términos "con" e "y", lo que indica que se está describiendo alguna combinación. Si un código de combinación no especifica todas las manifestaciones o circunstancias asociadas a una patología, incluyendo las complicaciones, se deberán utilizar códigos diagnósticos secundarios.

Codificación Múltiple

Se utiliza cuando existe la necesidad de emplear más de un código para describir una afección de manera completa. Es importante revisar todas las instrucciones que puedan aparecer al codificar el diagnóstico, tales como: "utilice código adicional", "codifique primero", "codificar además" o "enfermedades clasificadas bajo otro concepto".

Los códigos que identifican las manifestaciones de la enfermedad aparecen entre corchetes y en cursiva en el IAE, y en cursiva en la LT. Estos códigos nunca pueden usarse como diagnóstico principal.

Si existe más de una manifestación, se deberán utilizar todos los códigos necesarios para describir la totalidad de las manifestaciones.

Clasificación por Temporalidad: Agudos, Subagudos y Crónicos

Estos términos hacen referencia a la duración de la enfermedad, no a su gravedad.

Definiciones de Duración

• Agudo: Hace referencia a una enfermedad que tiene un inicio y un fin bien definidos, con una duración inferior a 3 meses (Ej. Sinusitis o torcedura de un tobillo).
• Subagudo: Hace referencia a una patología que se desarrolla de manera más lenta que una patología aguda, y su duración es inferior a la de una patología grave.
• Crónico: Hace referencia a una enfermedad cuya duración es superior a 6 meses.

Una enfermedad aguda, si no se diagnostica y/o trata correctamente, puede llegar a convertirse en crónica. Una enfermedad crónica puede tener episodios de agudización (Ej. Personas con asma pueden tener brotes agudos de asma en momentos puntuales).

Si al describir una enfermedad aparece como aguda o subaguda y crónica a la vez, se deben asignar los dos códigos según la duración: primero el de aguda o subaguda y después el de la crónica.

Los términos "descompensada", "exacerbada" o "reagudización" hacen referencia a una situación crónica reagudizada.

Codificación Utilizando Marcadores de Diagnósticos Presentes al Ingreso (POA)

Una enfermedad o afección puede estar presente en el momento de ingreso o del contacto con el centro sanitario, o desarrollarse durante el ingreso. Es importante diferenciarlas correctamente mediante el marcador POA (Presente al Ingreso).

Definición y Aplicación del POA

Presente al ingreso (POA): Se define como presente en el momento en el que se produce la orden de ingreso. Las afecciones que se desarrollan durante un contacto ambulatorio, incluyendo servicios de urgencias o cirugía ambulatoria, se consideran presentes al ingreso.

El marcador POA se puede asignar al diagnóstico principal, a los diagnósticos secundarios y a los códigos de causas externas de lesiones y envenenamientos.

Para comprobar si una enfermedad está presente o no en el momento del ingreso, puede consultarse la historia clínica y la documentación de cualquier profesional involucrado en el cuidado y tratamiento del paciente. No hay un plazo establecido para que el profesional identifique o documente una determinada afección como presente al ingreso.

Clasificación de Marcadores POA

Si - SI - Presente en el momento del ingreso

N - NO - No presente en el momento del ingreso

D - Desconocido - Documentación insuficiente para determinar si la condición está presente o no

I - Indeterminado - No puede determinarse clínicamente si la condición estaba o no presente

E - Exento - Exento de informar POA