Principios Esenciales de Radiología Dental y Maxilofacial

Fundamentos de Radiología

La radiación es la emisión y propagación de energía. La materia que intercepta esa radiación absorbe una parte de la energía, quedando expuesta.

Las Radiaciones Ionizantes

Una radiación ionizante es aquella capaz de arrancar un electrón de su órbita atómica, dejando al átomo ionizado (con carga positiva).

Los rayos X son radiaciones ionizantes de naturaleza electromagnética, caracterizadas por tener una baja longitud de onda y, por lo tanto, una elevada energía.

Generación de Rayos X (simplificado):

• Un electrón libre cargado de energía (acelerado a alta velocidad) se aproxima o atraviesa un átomo del material del blanco (ánodo).
• El electrón incidente puede colisionar con un electrón de las capas internas del átomo del blanco, expulsándolo y dejando al átomo ionizado.
• Debido a la fuerte atracción del núcleo atómico, el electrón incidente puede ser frenado bruscamente, perdiendo energía cinética que se emite en forma de rayos X de frenado (Bremsstrahlung).
• Para llenar el hueco dejado por el electrón expulsado, un electrón de una capa orbital superior cae a la capa inferior, liberando el exceso de energía en forma de rayos X característicos (con energías específicas del material del blanco).

La radiación electromagnética se propaga siguiendo un patrón de ondas:

• Longitud de onda: Es la distancia entre dos crestas consecutivas de la onda. A mayor longitud de onda, mayor separación entre crestas.
• Frecuencia: Es el número de ciclos de la onda que pasan por un punto en un segundo.

Relación entre longitud de onda, frecuencia y energía:

• A mayor longitud de onda, menor frecuencia.
• A menor longitud de onda, mayor frecuencia y mayor energía transportada por la radiación.

Características de los Rayos X

• Son invisibles.
• Son capaces de penetrar la materia (su grado de penetración depende de su energía y de la densidad y espesor del material). Materiales muy densos como el plomo los bloquean eficazmente.
• Impresionan placas fotográficas (o detectores digitales).
• Se atenúan (pierden intensidad) al atravesar la materia, debido a la absorción y dispersión.
• Producen efectos biológicos sobre los tejidos vivos.
• Sus efectos biológicos son acumulativos.

Obtención de la Imagen Radiográfica

Las radiografías son el registro fotográfico (o digital) visible producido por el paso de los rayos X a través de un objeto, plasmado en una película o receptor de imagen.

La imagen que vemos en una radiografía está condicionada por la atenuación diferencial de los rayos X al atravesar las distintas estructuras del objeto. Esta atenuación depende de:

• Tiempo de exposición: Duración de la emisión de rayos X. Varía según la estructura a radiografiar y el receptor de imagen.
• Distancia tubo-objeto-receptor: La intensidad de la radiación disminuye con el cuadrado de la distancia (ley de la inversa del cuadrado).
• Características del objeto: Principalmente su densidad y espesor. A mayor densidad y/o espesor, mayor atenuación (absorción) de los rayos X.
• Sensibilidad del receptor: Receptores más sensibles requieren menor cantidad de radiación.
• Energía de los Rayos X (kVp): Determina el poder de penetración.
• Cantidad de Rayos X (mA y tiempo): Determina la cantidad total de radiación producida.

Partes Radiopacas

Son aquellas áreas que aparecen blancas o claras en la radiografía. Corresponden a estructuras densas que han atenuado fuertemente los rayos X, impidiendo que lleguen al receptor. (ej., esmalte (la más radiopaca), dentina, hueso compacto, restauraciones metálicas).

Partes Radiolúcidas

Son aquellas áreas que aparecen negras u oscuras en la radiografía. Corresponden a estructuras de baja densidad que apenas atenúan los rayos X, permitiendo que una gran cantidad de radiación alcance el receptor. (ej., tejidos blandos, pulpa dental, aire, espacios medulares, caries, ciertas lesiones óseas).

El Equipo de Rayos X

Para realizar una radiografía se necesita un equipo emisor de rayos X y un receptor de imagen (película o sensor digital).

Tipos de radiografías según la colocación del receptor:

• Intraorales o intrabucales: El receptor se coloca dentro de la boca del paciente.
• Extraorales o extrabucales: El receptor se coloca fuera de la boca del paciente.

Aparatos de Rayos X Intraoral

Existen dos tipos principales según su montaje:

• Fijos: Montados en la pared o en una columna fija.
• Móviles: Equipos que pueden ser transportados entre diferentes gabinetes o ubicaciones.

Partes del Aparato de Rayos X Intraoral

1. Brazo articulado: Soporta y permite posicionar la cabeza del tubo en la ubicación deseada.
2. Cabeza del tubo: Carcasa metálica, a menudo plomada, que contiene el tubo de rayos X (un tubo de vacío donde se generan los rayos X al chocar electrones a alta velocidad contra un blanco metálico) y aceite para refrigeración y aislamiento. Los rayos X útiles salen a través de una ventana.
3. Panel de control: Contiene el interruptor de encendido/apagado, los controles para seleccionar los parámetros de exposición (kVp - kilovoltaje pico, mA - miliamperaje), el temporizador (que regula el tiempo de exposición en segundos o impulsos) y el disparador (botón que inicia la emisión de rayos X, a menudo con un cable extensible o remoto por seguridad).
4. Cono Indicador de Dirección (CID) o posicionador: Estructura cilíndrica o rectangular que se extiende desde la cabeza del tubo. Ayuda a alinear el haz de rayos X con el receptor y establece la distancia mínima foco-piel. Puede ser abierto o cerrado, y a menudo contiene el colimador y el filtro.
5. Colimador: Generalmente un diafragma de plomo situado a la salida de la ventana del tubo (dentro del CID). Restringe el tamaño y la forma del haz de rayos X al área de interés, reduciendo la dosis de radiación al paciente y mejorando la calidad de la imagen al disminuir la radiación dispersa.
6. Filtro de aluminio: Disco de aluminio colocado en la trayectoria del haz, cerca de la ventana del tubo. Absorbe los rayos X de baja energía (menos penetrantes), que no contribuyen a formar la imagen pero sí aumentan la dosis de radiación en la piel del paciente.

La Placa Radiográfica Tradicional

El paquete de película radiográfica intraoral consta de:

• Envoltura plástica exterior: Protege todo el contenido de la luz y la saliva. Tiene una cara activa (que se dirige hacia el tubo) y una cara posterior. Suele incluir una marca o punto en relieve para la orientación.
• Papel negro: Envuelve la película por ambas caras, proporcionando protección adicional contra la luz.
• Película radiográfica: Una base de plástico recubierta por una emulsión sensible a los rayos X y a la luz, donde se forma la imagen latente.
• Lámina de plomo: Fina hoja de plomo situada detrás de la película (en la cara posterior del paquete). Absorbe la radiación remanente que ha atravesado la película, evitando que ésta retroceda (radiación dispersa o backscatter) y vele la película, y reduciendo la exposición de los tejidos situados detrás.

Los Aparatos de Rayos X Extraoral

Estos equipos son más grandes y complejos que los intraorales. Generalmente se ubican en salas específicas con blindaje radiológico. Constan de:

• Tubo de Rayos X: Similar al intraoral pero a menudo con mayor capacidad.
• Receptor de imagen: Puede ser un chasis con película y pantallas intensificadoras, o un detector digital.
• Mecanismo de movimiento coordinado: En técnicas como la ortopantomografía, el tubo y el receptor se mueven sincronizadamente alrededor de la cabeza del paciente.
• Posicionador del paciente: Dispositivo para colocar y estabilizar la cabeza del paciente en la posición correcta para cada técnica (mordedor, apoyos frontales y laterales, etc.).
• Panel de control: Para seleccionar los parámetros de exposición adecuados para cada técnica extraoral.

Técnicas Radiográficas Intraorales

En estas técnicas, el receptor de imagen se coloca dentro de la boca. La correcta orientación del haz de rayos X respecto al diente y al receptor es crucial.

1. Radiografía periapical: Muestra la totalidad de uno o más dientes, incluyendo corona, raíz completa y el hueso alveolar circundante (unos 2-3 mm más allá del ápice).

   • Técnica de paralelismo: Considerada la técnica de elección por su mayor precisión geométrica. El receptor se coloca paralelo al eje longitudinal del diente, y el haz de rayos X central se dirige perpendicularmente a ambos. Requiere el uso de dispositivos posicionadores específicos.
   • Técnica de la bisectriz: El receptor se coloca lo más cerca posible del diente, formando un ángulo con su eje longitudinal. El haz de rayos X central se dirige perpendicularmente a la bisectriz imaginaria de dicho ángulo. Puede realizarse sujetando el paciente la película con el dedo, aunque se recomienda usar posicionadores también.

   Usos principales: Diagnóstico de patología periapical (quistes, granulomas), enfermedad periodontal (evaluación del nivel óseo), evaluación de tratamientos de endodoncia, traumatismos dentoalveolares, evaluación de implantes.

2. Radiografía de aleta de mordida (o interproximal): Muestra las coronas de los dientes posteriores (premolares y molares), tanto superiores como inferiores, en una sola imagen. El paciente muerde una pequeña aleta o lengüeta adosada al receptor para mantenerlo en posición.

   Usos principales: Detección precoz de caries interproximales (entre los dientes), evaluación de caries oclusales incipientes, valoración del ajuste de restauraciones interproximales, evaluación de la altura de las crestas alveolares.

3. Radiografía oclusal: Utiliza un receptor más grande que se coloca en el plano oclusal, como si el paciente lo mordiera suavemente. Proporciona una visión amplia de una arcada dental completa, el paladar o el suelo de la boca.

   Usos principales: Localización de dientes incluidos, supernumerarios o cuerpos extraños, evaluación de la extensión de lesiones (quistes, tumores) en el plano vestíbulo-lingual/palatino, estudio de fracturas maxilares o mandibulares, evaluación de cálculos en los conductos salivales (sialolitos).

Protocolo de Actuación (Intraoral)

1. Puesta en marcha del equipo y selección de los parámetros de exposición adecuados (kVp, mA, tiempo) según la técnica, la zona y el paciente.
2. Preparación del receptor de imagen (película o sensor) y del posicionador si se utiliza.
3. Preparación del paciente: Explicar el procedimiento, retirar gafas y prótesis removibles u objetos metálicos de la zona, colocar el delantal plomado con collarín tiroideo, posicionar correctamente la cabeza del paciente.
4. Colocación del receptor en la boca del paciente, asegurando la posición correcta y la comodidad posible. La cara activa (blanca en películas) debe mirar hacia los dientes y el tubo.
5. Colocación del cono (CID): Alinear el cono según la técnica empleada (angulaciones vertical y horizontal correctas) apuntando al centro del receptor.
6. Realización del disparo: El operador se sitúa a una distancia mínima de 2 metros o detrás de una barrera protectora y activa el disparador, asegurándose de que el paciente permanece inmóvil.
7. Retirar cuidadosamente el receptor de la boca del paciente.
8. Procesar la imagen (revelado químico o lectura digital).
9. Apagar el equipo si no se van a realizar más exposiciones. Desinfectar las superficies contaminadas.

Técnicas Radiográficas Extraorales

Proporcionan una visión más amplia de los maxilares, el cráneo y las estructuras faciales. Se realizan en salas acondicionadas con blindaje.

1. Ortopantomografía (OPG) o Radiografía Panorámica: Ofrece una imagen panorámica única de ambos maxilares, la mandíbula completa, las articulaciones temporomandibulares (ATM) y todos los dientes presentes.

   Usos principales: Evaluación general inicial de la dentición y los maxilares, detección de dientes incluidos, supernumerarios o ausentes, valoración de patologías extensas (quistes, tumores), planificación de tratamientos de ortodoncia, cirugía o implantes, evaluación de fracturas mandibulares, seguimiento de la erupción dental.

2. Telerradiografía Lateral de Cráneo: Proporciona una imagen del perfil lateral del cráneo y las estructuras faciales, tomada a una distancia estandarizada para minimizar la distorsión.

   Usos principales: Es fundamental en ortodoncia para realizar análisis cefalométricos (mediciones de ángulos y distancias entre puntos anatómicos clave). Permite estudiar el crecimiento craneofacial, diagnosticar maloclusiones esqueléticas, planificar tratamientos de ortodoncia y cirugía ortognática, y evaluar los resultados.

3. Tomografía Computarizada (TC) y, más comúnmente en odontología, Tomografía Computarizada de Haz Cónico (CBCT): Técnicas avanzadas que proporcionan imágenes tridimensionales (3D) de alta resolución de las estructuras óseas maxilofaciales.

   Usos principales: Planificación precisa de implantes dentales (evaluación de altura y anchura ósea, localización del nervio dentario inferior, seno maxilar), diagnóstico de patologías complejas (quistes, tumores, infecciones), evaluación detallada de fracturas faciales, estudio de la ATM, planificación de cirugía ortognática, localización de dientes incluidos y evaluación de la vía aérea.

Protocolo de Realización (Extraoral)

1. Puesta en marcha del equipo y selección de los parámetros adecuados para la técnica específica.
2. Preparación del receptor de imagen (chasis o detector digital).
3. Preparación del paciente: Explicar el procedimiento, retirar objetos metálicos (pendientes, collares, piercings, gafas, prótesis), colocar delantal plomado (si aplica, según la técnica y normativa).
4. Posicionamiento preciso del paciente en el equipo utilizando los dispositivos específicos (mordedor, apoyos, guías luminosas). La inmovilidad es crucial.
5. Realización de la exposición (el equipo puede moverse alrededor del paciente, como en la OPG). El operador controla la exposición desde una zona protegida.
6. Comprobación inicial de la calidad de la imagen (si es digital).
7. Retirada cuidadosa del paciente del equipo.
8. Apagado y desinfección de las partes del equipo en contacto con el paciente.

Radiografía Digital

La radiografía digital ha reemplazado en gran medida a la película tradicional en muchas consultas dentales. Existen dos sistemas principales:

• Radiografía Digital Directa (RDD): Utiliza un sensor electrónico (basado en tecnología CCD o CMOS) que se coloca en la boca del paciente de forma similar a una película. El sensor está conectado (por cable o de forma inalámbrica) a un ordenador, y la imagen radiográfica aparece en la pantalla casi instantáneamente tras la exposición. A menudo se denomina radiovisiografía.
• Radiografía Digital Indirecta (RDI): Utiliza placas de fósforo fotoestimulable (PSP). Estas placas son finas y flexibles, parecidas a las películas convencionales, y se colocan en la boca del mismo modo. Tras la exposición a los rayos X, la placa PSP almacena la energía de la radiación como una imagen latente. Luego, la placa se introduce en un escáner láser específico que lee la información almacenada y la convierte en una imagen digital visible en el ordenador. Las placas PSP son reutilizables tras ser borradas por exposición a luz intensa.

Ventajas de la radiografía digital:

• Reducción significativa de la dosis de radiación necesaria para obtener la imagen (hasta un 80-90% menos que con película tradicional en algunos casos).
• Obtención rápida de la imagen (especialmente con RDD).
• Eliminación del procesado químico (revelado, fijado, lavado), lo que ahorra tiempo, elimina el manejo de productos químicos y reduce el impacto ambiental.
• Facilidad de almacenamiento, archivo y recuperación de las imágenes en formato digital.
• Posibilidad de procesamiento y mejora de la imagen digital (ajuste de brillo/contraste, aplicación de filtros, zoom, realización de mediciones precisas).
• Facilidad para compartir imágenes con otros profesionales o enviar a compañías de seguros electrónicamente.