Prestaciones de la Seguridad Social: Cobertura Sanitaria e Incapacidad Temporal

Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social: Beneficiarios y Coberturas Esenciales

La asistencia sanitaria pública en España, gestionada a través del sistema de la Seguridad Social, garantiza el acceso a servicios de salud para una amplia gama de ciudadanos y residentes. A continuación, se detallan los principales beneficiarios y las coberturas que ofrece.

Beneficiarios de la Asistencia Sanitaria

• Trabajadores: Afiliados y en alta en el Régimen General de la Seguridad Social, o en situación asimilada al alta.
• Pensionistas: Y perceptores de prestaciones periódicas del sistema de la Seguridad Social.
• Familiares a cargo: Cónyuge, descendientes, ascendientes, etc., siempre que convivan con el titular, estén a su cargo y no realicen trabajo remunerado que supere el doble del Indicador Público de Renta de Efectos Múltiples (IPREM).
• Ciudadanos de la Unión Europea: Nacionales de los estados miembros de la Unión Europea y aquellos a los que sea de aplicación el régimen comunitario, bajo las normativas correspondientes.
• Extranjeros residentes: Personas extranjeras que residan legalmente en España y dispongan de tarjeta o permiso de residencia.

Coberturas de la Asistencia Sanitaria

El sistema de asistencia sanitaria cubre una amplia variedad de situaciones y servicios, incluyendo:

• Enfermedad común o enfermedad profesional.
• Accidente laboral o no laboral.
• Maternidad.
• Riesgo durante el embarazo.
• Riesgo durante la lactancia natural.
• Atención primaria.
• Atención especializada.
• Atención de urgencias.
• Prestaciones farmacéuticas (con copago según normativa).
• Cobertura específica para accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.

Protección por Incapacidad Temporal y Permanente: Derechos y Gestión

La Seguridad Social ofrece protección económica en situaciones de incapacidad, ya sea temporal (baja médica) o permanente. Este apartado detalla los requisitos, el cálculo de prestaciones y los procedimientos asociados.

Incapacidad Temporal (IT)

La Incapacidad Temporal es la situación en la que un trabajador no puede realizar su actividad laboral debido a una enfermedad o accidente.

Requisitos de Cotización para la Incapacidad Temporal

• Enfermedad Común: Se exige un periodo mínimo de cotización de 180 días dentro de los 5 años inmediatamente anteriores al hecho causante.
• Enfermedad Profesional: No se exige periodo de carencia (cotización previa).
• Accidente Laboral o No Laboral: No se exige periodo de carencia.

Beneficiarios de la Incapacidad Temporal

• Trabajadores afiliados y en alta en la Seguridad Social.
• Trabajadores en situación asimilada al alta, como por ejemplo:
  • Quienes perciben la prestación por desempleo de nivel contributivo.
  • Trabajadores afectados por un supuesto de traslado de la empresa fuera del territorio nacional.

Cálculo de la Base Reguladora para la Incapacidad Temporal

La base reguladora es el importe sobre el cual se calcula la cuantía de la prestación diaria.

• Enfermedad Común o Accidente No Laboral:

  La Base Reguladora se calcula dividiendo la base de cotización por contingencias comunes del mes anterior a la baja entre el número de días cotizados en ese mes (30 si la retribución es mensual, o los días naturales del mes si es diaria).

  Fórmula simplificada: Base de Cotización por Contingencias Comunes del mes anterior / Días cotizados en el mes

• Enfermedad Profesional o Accidente de Trabajo:

  La Base Reguladora se obtiene sumando la base de cotización por contingencias profesionales del mes anterior (dividida por los días naturales del mes) y el promedio diario de las horas extraordinarias realizadas en los 12 meses anteriores.

  Fórmula simplificada: (Base de Cotización por Contingencias Profesionales del mes anterior + Importe de las horas extraordinarias de los 12 meses anteriores) / 365

Cuantía de la Prestación por Incapacidad Temporal

• Enfermedad Común o Accidente No Laboral:
  • Días 1 al 3: No se percibe prestación.
  • Días 4 al 15: 60% de la base reguladora, a cargo de la empresa.
  • Días 16 al 20: 60% de la base reguladora, a cargo de la Seguridad Social (o mutua).
  • A partir del día 21: 75% de la base reguladora, a cargo de la Seguridad Social (o mutua).
• Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional:
  • Desde el día siguiente al de la baja: 75% de la base reguladora.
  • El pago inicial lo realiza la empresa, que posteriormente es compensada por la Seguridad Social o la mutua colaboradora.

Gestión y Procedimiento de la Baja Médica

• El médico de cabecera es el profesional competente para emitir la baja por enfermedad común.
• El primer parte de confirmación de la baja se emite al cuarto día de la misma. A partir de ese momento, los sucesivos partes de confirmación se emiten semanalmente hasta la fecha del alta.
• Si la cobertura de la Incapacidad Temporal (IT) está gestionada por una mutua colaboradora con la Seguridad Social, el trabajador debe acudir a los reconocimientos médicos que esta le solicite. La incomparecencia injustificada puede conllevar la suspensión de la prestación.
• Tanto el alta como la baja médica son concedidas por el médico de cabecera.
• Accidente in itinere: Se considera accidente de trabajo el que ocurre durante el desplazamiento del trabajador desde su domicilio al lugar de trabajo, o viceversa.

Duración de la Incapacidad Temporal

• La duración inicial máxima de la Incapacidad Temporal es de 365 días.
• Al cumplir los 365 días, el caso es revisado por el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), que posee la competencia exclusiva para evaluar, calificar y revisar la capacidad laboral del trabajador.
• Si el INSS prevé una posible recuperación del trabajador, podrá conceder una prórroga de la IT por un máximo de 180 días adicionales, sumando un total de 545 días.
• Durante los primeros 365 días, la empresa abona la prestación (salvo los primeros 15 días en enfermedad común) y cotiza por el trabajador.
• Durante la prórroga (días 366 a 545), la prestación es abonada directamente por la Seguridad Social (o mutua), y la empresa sigue cotizando.
• Una vez agotada la prórroga, se inicia el expediente para la valoración de una posible incapacidad permanente, cuya competencia recae en el INSS.
• Excepcionalmente, el plazo máximo de la IT puede extenderse hasta 730 días (24 meses) si se prevé una recuperación. Durante este periodo adicional (más allá de los 545 días), la empresa no tiene obligación de cotizar por el trabajador.

Alta Médica de Oficio y Procedimiento de Disconformidad

En caso de que el INSS emita un alta médica de oficio y el trabajador no esté conforme, puede seguir el siguiente procedimiento:

1. El trabajador puede manifestar su disconformidad ante la Inspección Médica del Servicio Público de Salud en un plazo de 4 días naturales desde la fecha del alta oficial.
2. Si la Inspección Médica discrepa de la resolución del INSS, propondrá la reconsideración de la decisión a la entidad gestora en un plazo de 7 días naturales.
3. Si la Inspección Médica se pronuncia confirmando la decisión del alta, esta adquiere plenos efectos.

Reconocimiento de Recaída

Para que se reconozca una nueva prestación por Incapacidad Temporal tras una recaída por la misma o similar patología, debe haber transcurrido un periodo de actividad laboral de al menos 180 días desde la fecha del alta de la IT anterior.