Prestaciones de la Seguridad Social: Asistencia Sanitaria, Incapacidad Temporal y Maternidad

Asistencia Sanitaria

Es la prestación de los servicios médicos y farmacéuticos necesarios para conservar o restablecer la salud de las personas protegidas y su aptitud para el trabajo, así como servicios de recuperación física y, en algunos casos, prótesis y aparatos ortopédicos.

Tienen derecho a las prestaciones sanitarias y farmacéuticas las siguientes personas:

• El trabajador, su cónyuge, sus hijos y sus ascendientes, siempre que convivan con el trabajador y a sus expensas, y no realicen trabajos remunerados.
• Los pensionistas.
• Los desempleados.

Prestaciones Farmacéuticas

Comprende los medicamentos y productos sanitarios y el conjunto de actuaciones encaminadas a que los pacientes los reciban de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el período de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y para la comunidad.

La aportación del beneficiario, con carácter general, de los medicamentos no excluidos es del 40% del precio de venta al público.

Hay una aportación reducida del 10% del precio de venta al público, sin que el importe total de la aportación pueda exceder de 2,64 euros, para medicamentos para el tratamiento de enfermedades crónicas o graves o medicamentos para enfermos de SIDA.

Medicamentos gratuitos:

• Pensionistas y colectivos asimilados, afectados de síndrome tóxico y personas con discapacidad.
• Tratamientos derivados de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.
• Productos cuya dispensación al usuario se realice en los centros o servicios asistenciales sanitarios.

Incapacidad Temporal

Los trabajadores están impedidos temporalmente para trabajar por enfermedad común o profesional y accidente, sea o no de trabajo, y reciben asistencia sanitaria de la Seguridad Social. También se consideran períodos de incapacidad temporal los de observación por enfermedad profesional en los que se prescriba la baja en el trabajo.

Causas

• Enfermedad común o profesional.
• Accidente, sea o no de trabajo.
• Período de observación de enfermedades profesionales, cuando sea necesaria la baja médica.

Requisitos

• Estar afiliado y en alta en la Seguridad Social o en situación asimilada al alta.
• Tener cubierto un período de cotización de:
  • Por enfermedad común: 180 días en los cinco años anteriores al hecho causante.
  • Por accidente y enfermedad profesional: no se requiere período previo de cotización.

Cuantía del subsidio

Está en función de la base reguladora y del origen de la incapacidad:

• Por enfermedad común o accidente no laboral: el 60% de la base reguladora entre el cuarto y el vigésimo día, y el 75% a partir del vigésimo primero.
• Por enfermedad profesional y accidente de trabajo: el 75% de la base reguladora desde el día siguiente al de la baja.
• Cuando el trabajador agote el período máximo de duración de la incapacidad temporal, y hasta el momento de la calificación de la incapacidad permanente, continuará percibiendo el importe de las prestaciones de incapacidad temporal.

Base reguladora

• Enfermedad común o accidente no laboral: es el cociente de dividir la base de cotización por contingencias comunes del trabajador del mes anterior a la fecha de baja, por el número de días a que corresponde dicha cotización.
• Accidente de trabajo o enfermedad profesional: es el cociente de dividir la base de cotización por contingencias profesionales del trabajador del mes anterior a la fecha de la baja, por el número de días a que corresponde dicha cotización (teniendo en cuenta que en el caso de haberse realizado horas extraordinarias se tomará el promedio de las cotizaciones efectuadas por este concepto en los doce meses precedentes).
• Trabajadores para la formación: base de cotización el 75% de la base mínima de cotización que corresponda.
• Tiempo parcial: la base reguladora diaria será dividir la suma de las bases de cotización acreditadas durante los tres meses inmediatamente anteriores a la fecha del hecho causante entre el número de días efectivamente trabajados.

Reconocimiento del derecho y abono del subsidio

El reconocimiento del derecho corresponde:

• Al Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) o a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales, según haya elegido el empresario para la cobertura de esta contingencia.
• A las empresas autorizadas a colaborar voluntariamente en la gestión del Régimen General, cuando derive de las contingencias a que afecte su colaboración.

El abono de la prestación económica la efectúa la empresa con la misma periodicidad que los salarios, bien por delegación a través de colaboración obligatoria, bien a su cargo a través de colaboración voluntaria, en virtud de la colaboración de las empresas en la gestión de la protección de la Incapacidad Temporal y de la asistencia sanitaria.

En los supuestos de enfermedad común o de accidente no laboral, el abono del subsidio se distribuye:

• Entre los días cuarto al decimoquinto de baja en el trabajo, ambos inclusive, al empresario.
• A partir del decimosexto día de baja, al Instituto Nacional de la Seguridad Social o a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, en su caso, aun cuando la materialidad del pago se continúe llevando a cabo en concepto de pago delegado por el mismo empresario.

Duración del subsidio

Enfermedad común o profesional y accidente: doce meses, prorrogables por otros seis cuando se presuma que durante ellos el trabajador pueda ser dado de alta médica por curación.

Transcurrido este tiempo, en un plazo de tres meses el INSS examinará el estado del incapacitado, para su calificación de incapacidad permanente en el grado que corresponda. Se podrá prorrogar esta calificación hasta un máximo de 24 meses, si se prevé una posible recuperación.

Maternidad

Reconoce a los trabajadores, cualquiera que fuera su sexo, que disfruten los periodos de descanso laboral legalmente establecidos en los supuestos de maternidad, adopción y acogimiento.

Cuando el periodo de descanso sea disfrutado, simultánea o sucesivamente, por la madre y el padre, ambos tendrán la condición de beneficiarios, siempre que reúnan de forma independiente los requisitos exigidos.

Requisitos

• Estar afiliado, en alta o en situación asimilada al alta.
• Cotización:
  • Si tiene menos de 21 años de edad no se exigirá período mínimo de cotización.
  • Si tiene entre 21 y 26 años de edad cumplidos, será de 90 días cotizados dentro de los 7 años inmediatamente anteriores al momento de inicio del descanso. Se considerará cumplido este requisito si, alternativamente, el trabajador acredita 180 días a lo largo de su vida laboral con anterioridad a esta última fecha.
  • Si es mayor de 26 años será de 180 días dentro de los siete años inmediatamente anteriores al momento del inicio del descanso. Se considerará acreditado este requisito si, alternativamente, el trabajador acredita 360 días cotizados a lo largo de su vida laboral con anterioridad a esta última fecha.

Cuantía de la prestación

100% de la base reguladora correspondiente.